Этапы изготовления несъемных конструкций с опорой на имплантаты

На сегодняшний день протезирование ортопедическими конструкциями с опорой на имплантаты предполагает создание цельнолитых несъемных протезов, которые впоследствии облицовывают композитами, пластмассой либо фарфоровыми стоматологическими массами.

Подробнее о принципах окклюзии на имплантах можно узнать на вебинаре Биомеханические аспекты протезирования на имплантах.

Клинико-лабораторная последовательность этапов преимущественно схожа с изготовлением подобных конструкций на собственные зубы пациента. Но возможность разделить внутрикостный элемент имплантата от абатмента обеспечивает более надежный вариант припасовки каркаса к опорной части, что увеличивает качество будущего протеза. 

Простейшие конструкции имплантатов, устанавливаемые одноэтапно, главным образом неразборные, при их использовании, если возникает необходимость, головки имплантатов могут быть отпрепарированы непосредственно в полости рта, подобно естественным зубам человека, а последующие этапы протезирования (получение двуслойных оттисков и другие) схожи с клинико-лабораторными этапами создания обычных металлокерамических или цельнолитых конструкций. 

Рисунок 1. Несъемный протез на имплантатах.

Что касается эндостальных дентальных имплантатов, их установка требует проведения двухэтапной техники, они отличаются более сложной конструкцией, их состав представлен несколькими частями, которые между собой соединены резьбой. Подобная конструкция открывает больше возможностей перед врачом, позволяя сочетать внутрикостные элементы имплантатов необходимого диаметра и длины с разными культевыми частями (головками) имплантата различной длины, конусности и диаметра. У отдельных имплантатов можно выбирать подходящий материал головки, размер шейки имплантата, соответствующий толщине слизистой пациента. 

Выбор компонентов производится на этапе составления плана имплантации и последующего протезирования. Создание разборной модели дает возможность зубному технику выбрать и отфрезеровать головку имплантата (абатмент) в соответствии со всеми требованиями и клинической картиной, обеспечить оптимальные условия для последующего моделирования и примерки покрывающей конструкции. Такой подход позволит в итоге гарантировать максимально плотное краевое прилегание искусственной коронки, оно будет более корректным по сравнению с таковым при опоре на естественные зубы.

Получение готового несъемного протеза представляет собой последовательность клинических и лабораторных этапов, которые чередуются между собой.

Рисунок 2. Протез с опорой на имплантаты.

Первым клиническим этапом является получение предварительного анатомического оттиска, данная процедура выполняется врачом, осуществляется с помощью альгинатного материала. В условиях лаборатории техник приступает к отливке гипсовой модели по оттиску, на модели наносятся границы будущей индивидуальной ложки, которая изготавливается из пластмассы. Зубной техник, в зависимости от разновидности используемого далее оттискного трансфера, предусматривает адекватный зазор в области имплантата. Если запланировано изготовление нескольких имплантатов, ложку можно выполнить в виде назубной каппы.

Ортопед-стоматолог во время приема по поводу снятия рабочего оттиска удаляет формирователи десневой манжетки, на их место в имплантатах помещаются оттискные аналоги. Если оттиск выполняется по способу «закрытой ложки», в этом случае оттискной аналог напоминает абатмент средней высоты, его фиксируют винтом в имплантате и на него плотно защелкивают оттискной колпачок из пластика. Далее ортопед получает оттиск однофазной оттискной массой.

Полиэфирные материалы – это оптимальные материалы, которые наиболее пригодны для получения функционального оттиска в дентальной имплантации, пример – Impregum от производителя ESPE.Однако могут использоваться также силиконовые материалы: Monopren Transfer от Kettenbach, Honigum Mono от DMG. 

Рисунок 3. Индивидуальная ложка.

Если консистенция материала подходящая, оттиск по методике «закрытой ложки» может быть получен и с помощью стандартной ложки (исключая этап создания индивидуальной), таким образом можно немного ускорить лечение, пропустив один лабораторный этап, но использование индивидуальной ложки обеспечивает получение высокого качества оттиска и позволяет сэкономить оттискной материал. 

Готовый оттиск отправляется в зуботехническую лабораторию, там осуществляется фиксация зубным техником к трансферам лабораторных аналогов имплантатов, отливается рабочая модель. Современные рекомендации включают необходимость воссоздания на модели «искусственной десны» при ортопедическом лечении несъемными протезами с опорой на имплантаты.

Описанный метод «закрытой ложки» хорошо зарекомендовал себя при замещении дефектов зубной дуги малой протяженности одиночными имплантатами. Если предполагается протезирование мостовидными протезами достаточно большой протяженности, чтобы улучшить качество оттиска, не допустить сдвига оттискных аналогов, лучше воспользоваться методом «открытой ложки».

Для этого метода применяются оттискные аналоги, которые возвышаются над соседними зубами, они крепятся к имплантатам посредством длинных винтов. Ложку в проекции аналогов перфорируют, чтобы они проходили в отверстие. Врач для повышения точности перед выполнением оттиска при помощи самотвердеющей пластмассовой массы шинирует оттискные аналоги. Далее ложка заполняется монофазным материалом. Когда материал застыл, необходимо выкрутить винты, которые фиксировали оттискные аналоги, только после этого оттиск можно извлечь.

Рисунок 4. Оттиск из силиконового материала.

Зубной техник в условиях лаборатории фиксирует к оттискным лабораторные аналоги имплантатов, затем отливается модель, где уже будет искусственная десна. 

Вспомогательный оттиск зубов-антагонистов врач получает в то же посещение, с его помощью определяется центральное соотношение посредством воскового базиса с окклюзионными валиками или силиконовых фиксажей. 

Отлитые модели гипсуются в артикулятор, подбираются подходящие абатменты, которые при необходимости можно фрезеровать, потом их фиксируют к гипсовой модели, приступают к моделированию каркаса протеза, осуществляют его отливку. Техник отлитый металлический каркас припасовывает на гипсовой модели, отдает в клинику на примерку.

Здесь важно оценить соответствие каркаса со всеми головками имплантатов, проверить корректность окклюзионных взаимоотношений, врач повторно самостоятельно определяет центральное соотношение (с каркасами, установленными на имплантатах), подбирает оттенок облицовочного материала, будущую анатомическую форму восстанавливаемых зубов, далее модель с каркасом возвращается в лабораторию в сопровождении рабочих записей.

Техник заканчивает отделку каркаса, начинается моделирование облицовочного покрытия, учитывая выбранный облицовочный материал, рекомендации врача и соотношение зубных дуг. 

На следующем приеме в полости рта припасовывается готовый протез, тщательно оценивается точность его расположения в области головок имплантатов, контролируются окклюзионные взаимоотношения в различных фазах артикуляции. Если по мнению врача протез удовлетворяет всем требованиям, возможна его цементировка. 

Большинство специалистов рекомендуют применить для фиксации протезов с опорой на имплантаты для начала временную фиксацию, чтобы окончательно убедиться в качестве готового изделия, а при установлении каких-либо недостатков протез легко снимается для починки либо устранения любого дефекта.

Рисунок 5. Готовый протез.

Существует еще один способ создания несъемного протеза, он используется, если планируется протезирование металлопластмассовыми протезами. Техник на комбинированной разборной модели (с установленными аналогами имплантатов) осуществляет моделирование каркаса будущего протеза, который имеет вид балки, оснащенной ретенционными приспособлениями, при этом сохраняется межокклюзионное пространство между телом протеза и зубами-антагонистами.

После примерки во рту у пациента, получив от врача сведения о размере, анатомической форме и оттенке облицовочного материала, техник выставляет на балку пластмассовые зубы из стандартного набора, учитывая окклюзионные соотношения, создает модель из воска базиса протеза. Моделирование придесневой зоны осуществляется в виде искусственной десны.

Готовая конструкция отправляется в клинику, здесь врач оценивает точность окклюзионных контактов, согласовывает с пациентом нюансы восстановления эстетики. После замены воска пластмассой протез считается законченным, его припасовывают во рту пациента и далее выполняется его фиксация.

Подробнее изучить данную тему можно на вебинаре Конометрическая концепция протезирования на имплантах.