Ошибки во время лечения кариеса зубов

На любом этапе терапевтического лечения кариозного процесса, начиная от препарирования полости, заканчивая пломбированием ее, возможны различные ошибки или осложнения. Знание их причин и способов устранения позволят повысить качество лечения.  

Стратегии удаления кариозных тканей представлены на вебинаре Кариесология: препарирование, лечение кариеса дентина.

Недостаточный объем препарирования полости

В процессе препарирования важно тщательно очистить все стенки от некротизированных масс, патологически модифицированных тканей. Сохранение фрагментов размягченного дентина станет причиной последующего инфицирования подлежащих тканей, спровоцирует формирование вторичного кариеса, либо его осложнения – пульпита. Если не рассматривать тяжелые осложнения, существует еще одно неприятное последствие сохранения участков рыхлого дентина – он сорбирует пигменты, изменяет свой цвет, что вызывает потемнение самого зуба.

Рисунок 1. Препарирование зуба.

Образование вторичного кариеса приводит к разрушению тканей зуба, которые окружают реставрацию, что является причиной ее выпадения. Несоблюдение рекомендаций по формированию полости провоцирует перелом или сколы пломбировочного материала, а также краев эмали на стенках полости. Сохранение нависающих краев эмали вызывает частые их обламывания, что является причиной формирования вторичного кариеса.

Перфорация дна при препарировании полости

Данное осложнение – следствие неосторожного, грубого препарирования при помощи экскаватора или бора. Врач при лечении глубокого кариеса часто не принимает во внимание, что расстояние между пульпарной камерой и отпрепарированной полостью слишком маленькое.

Особая осторожность необходима в процессе препарирования турбинным наконечником, который с легкостью иссекает большие объемы твердых тканей. Важно учитывать топографию камеры пульпы и ее рогов, их можно перфорировать при осуществлении формирования или расширения кариозной полости. Нельзя препарировать дно полости борами маленьких размеров, не используются для этих целей обратноконусные или фиссурные инструменты. Предпосылка перфорации – недостаточное раскрытие полости, сохранение нависающих краев, затрудняющих визуальный осмотр, препятствующих контролю положения бора.

Признаки перфорации полости зуба и методы устранения

Перфорация полости зуба сопровождается резкой болью в результате травмирования тканей пульпы (если препарирование проводилось под местным обезболиванием, этот симптом не выражен). В области перфорации определяется капля крови. Следствием перфорации полости зуба является развитие острого травматического воспаления пульпы (ранение, случайное вскрытие пульпы).

Рисунок 2. При перфорации в некоторых случаях показано эндодонтическое лечение зуба.

Повреждение пульпы возможно в случае значительной травмы экскаватором или бором коронковой пульпы. Последующее лечение данного осложнения осуществляется согласно протоколу терапии травматического пульпита:

• промывание раствором антисептика кариозной полости;
• наложение паст на основе кальция гидроксида, ферментов, антибиотиков.

Тактика лечения определяется глубиной повреждения тканей пульпы: если произошло случайное незначительное обнажение, эффективным будет консервативное лечение (биологический метод), если произошло случайное ранение пульпы, необходимо прибегать к ампутации или экстирпации, что также зависит от степени травматизации, групповой принадлежности зуба, топографии кариозной полости, возраста пациента и иных факторов. 

На сегодняшний день описаны случаи успешного лечения случайного вскрытия пульпы с использованием светоотверждаемых паст, содержащих кальция гидроксид, с последующим применением адгезивной системы в области перфорации и ее закрытие компомером.

Прямое покрытие пульпы при перфорации

1. Гемостаз посредством орошения полости физиологическим раствором, 3 % перекисью водорода. Можно использовать любые кровоостанавливающие препарарты. Высушивание полости после промывания стерильным шариком.
2. На обнаженную пульпу наносится гидроксид кальция.
3. Обнаженный участок закрывают искусственным дентином. После отверждения дентина оставшийся объем полости заполняется стеклоиономерным цементом.
4. Спустя несколько недель при условии отсутствия жалоб частично удаляют стеклоиономерный цемент, полость восстанавливается композитом. Обязателен динамический контроль состояния зуба.
5. Существует альтернатива данному методу: после остановки кровотечения выполняется прямое протравливание обнаженного участка пульпы, нанесение адгезивной системы, фотополимеризация. Далее полость заполняется стеклоиономерным цементом.

Перфорация стенки полости

Это осложнение – результат травматического препарирования, поспешность действий, некорректная оценка соотношения полости и продольной оси зуба. Преимущественно перфорация стенки происходит в области шейки зуба на проксимальной поверхности. Часто при этом травмируется слизистая десны, что сопровождается болевыми ощущениями и незначительным кровотечением.

Рисунок 3. Препарирование твердых тканей при кариесе.

При появлении крови необходимо обследовать область перфорации, чтобы исключить перфорацию пульпы.

Кровотечение в случае перфорации стенки достигается применением кровоостанавливающего средства, которым пропитывают ватный шарик. Перфоративное отверстие аккуратно сглаживают бором и заполняют реставрационным материалом. Рекомендовано использование при перфорациях стенки компомеров, а также стеклоиономерных цементов.

Обламывание истонченной стенки полости

Происходит вследствие применения рычагообразных грубых движений вращающимся инструментом или экскаватором, оказания чрезмерного давления на истонченную стенку. Максимальная осторожность необходима при обработке стенок в области нависающих краев, их крайне легко сломать даже при слабом давлении. Учитывая скорость вращения турбинного наконечника, незначительное превышение силы давления способно вызвать существенную нагрузку на стенку полости. 

Рисунок 4. Кариес на контактной поверхности.

Некрэктомию размягченных тканей рекомендуется выполнять аккуратно, используя малые обороты бора. Для ликвидации дефекта полости, образованного в результате обламывания стенки, в полости формируют дополнительную площадку или уступ, приступают к пломбированию. Более обширные дефекты требуют ортопедического лечения.

Повреждение соседних зубов при препарировании

Происходит при формировании полости, локализованной на проксимальной поверхности, при пренебрежении рекомендациями, требующими выведения такой полости на окклюзионную (нёбную) поверхность. Глубина разрушения тканей соседнего зуба бывает различной – от малого дефекта поверхности эмали до полного иссечения эмали. Незначительные дефекты подвергают реминерализирующей терапии. При повреждении эмалево-дентинной границы требуется его восстановление пломбировочными материалами.

Повреждение десны

Возникает в процессе препарирования полости на проксимальной поверхности вблизи пришеечной зоны. Пациент жалуется на резкую боль, развивается кровотечение из десны. Остановки кровотечения добиваются любым кровоостанавливающим препаратом. Далее обработанную полость промывают антисептиком, высушивают и пломбируют. 

Для профилактики данного осложнения врастающий десневой сосочек предварительно необходимо вытеснить из кариозной полости либо иссечь его хирургически с помощью диатермокоагуляции или криодеструкции. При расположении полости под десной в процессе препарирования используют ретракционную нить, для ее фиксации можно воспользоваться кламмером для коффердама. 

Завышение прикуса на реставрации

Вызывает болевое ощущение при жевании, ограничивает движения челюсти. Хроническая перегрузка восстановленного зуба является причиной хронической травмы тканей периодонта, развиваются симптомы острого или хронического воспаления периодонта. Такие пломбы под действием жевательной нагрузки часто ломаются, при этом могут обламываться стенки полости, в более тяжелых ситуациях – коронки зуба раскалываются пополам (характерно для премоляров).

Рисунок 5. Артикуляционная бумага для профилактики завышения пломбы.

Профилактика – тщательная подгонка пломбы, выявление преждевременных контактов.

Ошибки при восстановлении контактного пункта

Если плотный контакт между зубами не восстановлен, это ведет к постоянному скоплению пищи между зубами, травмированию десневого сосочка, что является причинным фактором развития вторичного кариеса, заболевания пародонта. Не создавать контактный пункт можно только в единственном случае – при наличии у пациента естественных промежутков между всеми зубами.

Идеальное препарирование кариозной полости с учетом биомеханики зуба представлено на вебинаре Препарирование кариозной полости. Протоколы реставрации жевательных зубов.