Osteomielite crônica: diagnóstico e tratamento

Osteomielite da mandíbula é um processo infeccioso purulento-necrótico que se desenvolve no osso e na medula óssea da mandíbula, bem como nos tecidos moles circundantes, em um contexto de sensibilização prévia do organismo. Neste artigo, vamos discutir a osteomielite crônica da mandíbula, suas características de diagnóstico e tratamento.

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Osteomielite crônica da mandíbula

A osteomielite crônica da mandíbula se desenvolve a partir de uma forma aguda não tratada da doença. Essa osteomielite é chamada de secundária-crônica. Se o processo inflamatório inicialmente ocorreu de forma branda e não foi tão expressivo clinicamente quanto o agudo, então é osteomielite primária-crônica.

A osteomielite crônica, assim como a aguda, pode ser de origem infecciosa e não infecciosa. A primeira, por sua vez, é dividida em odontogênica e não odontogênica.

De acordo com a predominância dos processos de formação ou destruição do tecido ósseo, destacam-se 3 formas clínico-radiológicas de osteomielite odontogênica crônica das mandíbulas: produtiva (sem formação de sequestra), destrutiva (com formação de sequestra) e destrutiva-produtiva. A forma produtiva é menos comum que as outras, principalmente em idade jovem.

Osteomielite odontogênica crônica da mandíbula

A osteomielite odontogênica crônica da mandíbula é frequentemente secundária e crônica, sendo considerada uma complicação da osteomielite odontogênica aguda. A transição da fase aguda da doença para a crônica ocorre, em média, na 4ª a 5ª semana da doença. Nesse momento, as manifestações da inflamação aguda diminuem: o inchaço dos tecidos moles ao redor da mandíbula diminui, a quantidade de pus liberada da ferida diminui, o pus se torna mais espesso e tecido de granulação se forma na ferida.

O estado geral do paciente também se normaliza: a temperatura corporal volta ao normal, o paciente não se queixa de dor na área afetada, o sono e o apetite se recuperam, e os exames de sangue se aproximam dos valores normais.

Figura 1. Formação do trajeto fistuloso.

O primeiro sinal clínico de que a fase aguda não foi tratada é o aparecimento de fístulas com pus na área da ferida. Às vezes, as fístulas podem se abrir na pele da região maxilo-facial.

Em seguida, observa-se a formação de sequestra, que, dependendo do tamanho, ou saem por conta própria através dos trajetos fistulosos (pequenos), ou precisam ser removidos pelo cirurgião maxilo-facial (grandes).

Figura 2. Formação e rejeição do sequestra.

Com a obstrução do dreno de pus e a remoção de pequenos sequestra através dos trajetos fistulosos, o processo crônico se agrava, e a imagem clínica torna-se a mesma que a do osteomielite aguda.

A imagem descrita acima é característica das formas destrutivas ou destrutivo-produtivas de osteomielite. A forma produtiva é caracterizada pela ausência de sequestra e pelo aumento do tecido ósseo na zona de inflamação, ocorrendo apenas na osteomielite da mandíbula.

Diagnóstico de osteomielite odontogênica crônica

O diagnóstico de osteomielite odontogênica crônica consiste na coleta de histórico da doença, exame do paciente e realização de radiografias.

Do histórico, sabemos que o paciente ou teve osteomielite aguda e não procurou ajuda, ou recebeu ajuda, mas a forma aguda do processo se tornou crônica. Em ambos os casos, um exame adicional do paciente é realizado.

A imagem clínica é muito variada, tornando difícil caracterizar com precisão todos os sinais da doença.

Externamente, o rosto pode estar assimétrico devido ao inchaço dos tecidos moles ou deformação do tecido ósseo. Na forma produtiva, a assimetria pode ser causada pelo aumento do volume do tecido ósseo.

A abertura da boca pode estar normal ou ser limitada, o que é causado pela contratura inflamatória dos músculos mastigatórios.

Os linfonodos estão normais ou podem estar ligeiramente aumentados e dolorosos à palpação.

No exame da cavidade bucal, determina-se um infiltrado inflamatório, mucosa hiperemiada, dente causador ou alvéolo de dente extraído. Na mucosa da cavidade bucal ou na pele, são encontrados fístulas, através das quais são sondados os sequestrados formados. Os dentes móveis em osteomielite aguda são menos móveis na forma crônica da doença.

Em seguida, realiza-se a radiodiagnóstico, preferencialmente ortopantomografia ou radiografia em duas projeções (frontal e lateral). Na forma aguda de osteomielite odontogênica, observa-se apenas o foco de infecção – rarefação do tecido ósseo na região do ápice da raiz do dente causador. Se a doença passou para a forma crônica, na imagem são visíveis os sequestrados. Mas as primeiras manifestações da doença na imagem aparecem apenas no final da 2ª, e às vezes na 3ª semana. A situação descrita acima refere-se à forma destrutiva da osteomielite.

Se falarmos sobre a forma produtiva, a sequestração do osso não é observada. Em vez disso, aumenta a quantidade de tecido mineralizado devido à reação do periósteo. O rosto do paciente torna-se assimétrico, o osso aumenta de volume.

Osteomielite odontogênica crônica da mandíbula

A osteomielite odontogênica crônica da mandíbula afeta mais frequentemente apenas a parte alveolar do osso, raramente o corpo ou o ramo da mandíbula. Devido às características da estrutura, a doença se desenvolve de forma grave, com a formação de pequenos e grandes sequestradores. Não raramente, a destruição do tecido ósseo leva a uma fratura patológica (o osso se quebra com um leve "impacto" na mandíbula).

Osteomielite odontogênica crônica da maxila

A osteomielite odontogênica crônica da maxila se desenvolve mais rapidamente e é mais leve do que na mandíbula. Os sequestradores se formam em 3-4 semanas, enquanto na mandíbula - em 6-8 semanas. Com a natureza difusa da doença, pode ocorrer destruição da parede anterior do seio maxilar ou até mesmo da borda inferior da órbita.

Tratamento da osteomielite odontogênica crônica da mandíbula

O tratamento da osteomielite odontogênica crônica da mandíbula é complexo, incluindo intervenção cirúrgica e tratamento medicamentoso.

I. Durante a exacerbação da osteomielite crônica, primeiro são eliminados os sintomas da inflamação aguda. Se o dente causador não foi removido anteriormente, ele deve ser extraído desta vez. Os dentes adjacentes móveis são trepanados e estabilizados, se não forem removidos por indicação (após avaliação de sua viabilidade e exame radiográfico). A desinfecção da cavidade bucal é obrigatória, removendo todas as fontes crônicas de infecção para prevenir complicações durante os procedimentos subsequentes.

Para facilitar a drenagem do pus, os fístulas ou feridas são ampliadas, e é realizada a limpeza cirúrgica primária dos focos purulentos.

Uma parte importante da etapa cirúrgica do tratamento é a sequestrectomia. Após a avaliação da radiografia, procede-se à remoção dos sequestrados formados. A remoção é realizada através de uma incisão intra- ou extraoral. Grandes sequestrados na região do corpo e ramo da mandíbula, bem como na área da borda infraorbital e do osso zigomático, são removidos de forma extraoral. Às vezes, grandes áreas necróticas do osso são quebradas em várias partes para facilitar sua remoção. As incisões são feitas ao longo das dobras naturais do rosto para melhor estética.

Após a remoção dos sequestrados, atenção é dada às granulizações e à cápsula sequestral. Tecidos patológicos são removidos com curetas ou até mesmo com fresas até sinais de osso saudável: sangramento de alvéolos, cor branca do osso, tecido ósseo duro.

O espaço livre é preenchido com um preparado osteotrópico biossintético: colapol, colapan, etc. A ferida é fechada hermeticamente, deixando um dreno. Os pontos são removidos após 7-10 dias.

II. Em seguida, vamos passar para o tratamento medicamentoso. Assim como em outras doenças purulentas, realiza-se tratamento etiológico, patogenético e sintomático.

Para eliminar a causa da doença, o cirurgião remove os dentes causadores. Mas a infecção permanece no sangue, por isso o paciente recebe antibióticos: macrolídeos, cefalosporinas. Também é recomendável prescrever medicamentos antifúngicos ao paciente.

Como o sistema imunológico do paciente está comprometido, é recomendado o uso de medicamentos imunológicos, como timalina, T-ativina, levamisol, anatoxina estafilocócica.

Em casos de danos extensos ao tecido ósseo, é recomendada uma dieta suave para prevenir fraturas patológicas da mandíbula.

Para reduzir os sintomas de inflamação, realiza-se terapia desintoxicante e anti-inflamatória. Exercícios de fisioterapia e reabilitação são individualmente selecionados para o paciente para restaurar as funções.

Osteomielite crônica da mandíbula. Resultados e complicações

Resultados:

1. Favorável — com a consulta oportuna ao cirurgião bucomaxilofacial e tratamento adequado, é possível a recuperação completa do paciente.
2. Desfavorável – com tratamento inadequado e consulta tardia ao médico, pode ocorrer.

Em caso de desfecho desfavorável, é possível:

• agravamento da doença,
• deformação da mandíbula,
• fratura da mandíbula — ocorre com um impacto físico insignificante, do qual uma mandíbula saudável não teria sofrido.

Complicações da osteomielite:

• abscessos e flegmonas dos tecidos moles da face,
• trombose dos vasos faciais e do seio cavernoso,
• mediastinite,
• óbito.

Prevenção da osteomielite da mandíbula

A prevenção da osteomielite da mandíbula consiste no tratamento da cárie e suas complicações como fontes de infecção, na consulta oportuna ao dentista, na visita periódica ao dentista para exames preventivos e no fortalecimento da saúde geral do paciente.

Mais informações relevantes podem ser encontradas na seção do nosso site Treinamento em Cirurgia Oral e Maxilofacial.