Хронічний остеомієліт. Діагностика та лікування

Остеомієліт щелепи — це інфекційний гнійно-некротичний процес, що розвивається в кістці та кістковому мозку щелепи, а також в оточуючих їх м'яких тканинах на фоні попередньої сенсибілізації організму. У даній статті розглянемо хронічний остеомієліт щелепи, особливості діагностики та лікування.

Докладніше про цю тему на вебінарі Одонтогенний остеомієліт щелеп.

Хронічний остеомієліт щелепи

Хронічний остеомієліт щелепи розвивається з невилікуваної гострої форми захворювання. Такий остеомієліт називається вторинно-хронічним. Якщо ж запальний процес спочатку протікав мляво і не був так сильно виражений клінічно, як гострий, — то це первинно-хронічний остеомієліт.

Хронічний остеомієліт, як і гострий, може бути інфекційного та неінфекційного походження. Перший, у свою чергу, ділиться на одонтогенний та неодонтогенний.

Відповідно до переважання процесів побудови або загибелі кісткової речовини виділяють 3 клініко-рентгенологічні форми хронічного одонтогенного остеомієліту щелеп: продуктивну (без утворення секвестрів), деструктивну (з утворенням секвестрів) та деструктивно-продуктивну. Продуктивна форма зустрічається рідше інших, в основному в молодому віці.

Хронічний одонтогенний остеомієліт щелепи

Хронічний одонтогенний остеомієліт щелепи частіше є вторинно-хронічним, розглядається як ускладнення гострого одонтогенного остеомієліту. Перехід гострої стадії захворювання в хронічну в середньому припадає на 4-5 тиждень захворювання. До цього часу прояви гострого запалення проходять: спадає набряк навколишніх щелепу м'яких тканин, кількість виділюваного гною з рани зменшується, сам гній стає більш густим, в рані утворюється грануляційна тканина.

Загальний стан пацієнта також нормалізується: температура тіла приходить в норму, пацієнт не скаржиться на біль в області ураження, відновлюється сон і апетит, аналізи крові наближаються до нормальних показників.

Малюнок 1. Формування свищевого ходу.

Першим клінічним ознакою того, що гостра стадія не була вилікувана, є поява свищів з гноєм в області рани. Іноді свищі можуть відкриватися на шкірі щелепно-лицевої області.

Далі спостерігається утворення секвестрів, які в залежності від розмірів або самі виходять через свищеві ходи (маленькі), або підлягають видаленню щелепно-лицевим хірургом (великі).

Малюнок 2. Утворення та відторгнення секвестра.

При порушенні відтоку гною та видалення малих секвестрів через свищеві ходи хронічний процес загострюється, клінічна картина стає такою ж, як і при гострому остеомієліті.

Описана вище картина характерна для деструктивної або деструктивно-продуктивної форм остеомієліту. Для продуктивної форми характерно відсутність секвестрів та збільшення кісткової тканини в зоні запалення, зустрічається тільки при остеомієліті нижньої щелепи.

Діагностика хронічного одонтогенного остеомієліту

Діагностика хронічного одонтогенного остеомієліту полягає у зборі анамнезу захворювання, огляді пацієнта та проведенні рентгенографії.

З анамнезу ми дізнаємося, що пацієнт або хворів на гострий остеомієліт і не звертався за допомогою, або допомога йому була надана, але гостра форма процесу перейшла в хронічну. В обох випадках проводиться подальше обстеження пацієнта.

Клінічна картина дуже різноманітна, тому точно охарактеризувати всі ознаки захворювання важко.

Зовні обличчя може бути асиметричним через набряк м'яких тканин або деформацію кісткової тканини. При продуктивній формі асиметрія може бути викликана збільшенням об'єму кісткової тканини.

Відкривання рота або в нормі, або виконується не в повному обсязі, що викликане запальною контрактурою жувальних м'язів.

Лімфатичні вузли в нормі або можуть бути трохи збільшені і болісні при пальпації.

При огляді порожнини рота визначається запальний інфільтрат, гіперемована слизова, причинний зуб або лунка видаленого зуба. На слизовій оболонці порожнини рота або на шкірі виявляються свищі, через які зондуються сформовані секвестри. Рухливі при гострому остеомієліті зуби менш рухливі в хронічній формі захворювання.

Далі проводиться рентгенодіагностика, переважно ортопантомографія або рентгенографія в двох проекціях (прямій та боковій). При гострій формі одонтогенного остеомієліту спостерігається тільки вогнище інфекції – розрідження кісткової тканини в області верхівки кореня причинного зуба. Якщо захворювання перейшло в хронічну форму, на знімку видно секвестри. Але перші прояви захворювання на знімку з'являються тільки наприкінці 2, а іноді і 3 тижня. Вище описана ситуація при деструктивній формі остеомієліту.

Якщо говорити про продуктивну форму, то секвестрація кістки не відзначається. Зате збільшується кількість мінералізованої тканини через реакцію надкостниці. Обличчя пацієнта стає асиметричним, кістка в об'ємі збільшується.

Хронічний одонтогенний остеомієліт нижньої щелепи

Хронічний одонтогенний остеомієліт нижньої щелепи частіше торкається тільки альвеолярної частини кістки, рідше – тіла або гілки щелепи. Через особливості будови, захворювання протікає важко з утворенням малих і великих секвестрів. Нерідко деструкція кісткової тканини призводить до патологічного перелому (кістка ламається при слабкому «ударі» по щелепі).

Хронічний одонтогенний остеомієліт верхньої щелепи

Хронічний одонтогенний остеомієліт верхньої щелепи розвивається швидше і протікає легше, ніж на нижній щелепі. Секвестри утворюються за 3-4 тижні, тоді як на нижній щелепі – за 6-8 тижнів. При розлитому характері захворювання можлива деструкція передньої стінки гайморової пазухи або навіть нижнього краю очниці.

Лікування хронічного одонтогенного остеомієліту щелепи

Лікування хронічного одонтогенного остеомієліту щелепи комплексне, включає в себе хірургічне втручання та медикаментозне лікування.

I. При загостренні хронічного остеомієліту спочатку знімаються симптоми гострого запалення. Якщо причинний зуб раніше не був видалений, то він підлягає видаленню цього разу. Поряд стоячі рухомі зуби трепануються і шинируються, якщо не видаляються за показаннями (після оцінки їх життєздатності та рентгенівського дослідження). Обов'язково проводиться санація порожнини рота, видаляються всі хронічні джерела інфекції для запобігання ускладнень під час наступних заходів.

Для полегшення відтоку гною розширюються свищі або рани, проводиться первинна хірургічна обробка гнійних вогнищ.

Важлива частина хірургічного етапу лікування – секвестректомія. Після оцінки рентгенограми проводять видалення сформованих секвестрів. Видалення проводиться через внутрішній або зовнішній розріз. Великі секвестри в області тіла і гілки нижньої щелепи, а також в області підочних країв і виличної кістки видаляються зовнішнім способом. Іноді великі некротизовані ділянки кістки розламують на кілька частин для зручності їх видалення. Розрізи проводяться по природних складках обличчя для кращої естетики.

Після видалення секвестрів приділяють увагу грануляціям і секвестральній капсулі. Кюретажною ложкою або навіть фрезою видаляються патологічні тканини до ознак здорової кістки: лункове кровотеча, білий колір кістки, тверда кісткова тканина.

Вільний простір заповнюється біосинтетичним остеотропним препаратом: колапол, колапан та ін. Рану наглухо зашивають, залишають дренаж. Шви знімають через 7-10 днів.

II. Далі перейдемо до медикаментозного лікування. Як і при інших гнійних захворюваннях, проводиться етіотропне, патогенетичне та симптоматичне лікування.

Для усунення причини захворювання хірург видаляє причинні зуби. Але інфекція залишається в крові, тому пацієнту виписують антибактеріальні препарати: макроліди, цефалоспорини. Також варто призначити пацієнту протигрибкові засоби.

Оскільки імунітет пацієнта знижений, рекомендовано призначення імунних препаратів, таких як тималін, Т-активін, левомізол, стафілококовий анатоксин.

При обширних пошкодженнях кісткової тканини пацієнту рекомендована щадна дієта для запобігання патологічному перелому щелепи.

Для зниження симптомів запалення проводиться дезінтоксикаційна, протизапальна терапія. Пацієнту індивідуально підбираються вправи ЛФК та фізіотерапія для відновлення функцій.

Хронічний остеомієліт щелепи. Виходи та ускладнення

Виходи:

1. Сприятливий — при своєчасному зверненні пацієнта до щелепно-лицевого хірурга та адекватному лікуванні можливе повне одужання пацієнта.
2. Несприятливий – при недостатньому лікуванні та пізньому зверненні пацієнта до лікаря може статися.

При несприятливому результаті можливе:

• загострення захворювання,
• деформація щелепи,
• перелом щелепи — відбувається при незначному фізичному впливі, від якого здорова щелепа не постраждала б.

Ускладнення остеомієліту:

• абсцеси та флегмони м'яких тканин обличчя,
• тромбоз лицьових судин та кавернозного синуса,
• медіастиніт,
• летальний результат.

Профілактика остеомієліту щелепи

Профілактика остеомієліту щелепи полягає в лікуванні карієсу та його ускладнень як джерел інфекції, своєчасному зверненні до лікаря-стоматолога, періодичних відвідинах стоматолога з метою профогляду, зміцненні загального здоров'я пацієнта.

Більше актуальної інформації шукайте в розділі нашого сайту Навчання з ЧЛХ.