Синдром Костена

Захворювання скронево-нижньощелепного суглоба – це сукупність патологічних процесів, які вражають усі структурні компоненти самого суглоба, а також жувальну мускулатуру, що супроводжується порушенням нормального функціонування нижньої щелепи та появою в щелепно-лицевій області больового синдрому.

Докладніше про цю тему на онлайн-курсі Дисфункція СНЩС: сучасний погляд на проблему.

Захворювання скронево-нижньощелепного суглоба часто стають причиною пригнічення найважливіших функцій організму: дихання, мови, харчування, а також психоемоційних порушень, які з прогресуванням призводять до непрацездатності пацієнта, погіршують його соціальний статус.

Принципи діагностики

В основі діагностики хвороб скронево-нижньощелепного суглоба лежить ретельний збір і аналіз клінічних даних, проведення функціональних і рентгенівських досліджень.

Малюнок 1. Локалізація болю при синдромі Костена.

Серед фізикальних методик дослідження ключове значення належить збору скарг пацієнта та анамнезу захворювання. Обов'язкові клінічні процедури при цьому варто виділити наступні:

• візуальний огляд зубощелепної системи;
• зовнішня оцінка скронево-нижньощелепного суглоба;
• аускультація та пальпація суглоба;
• оцінка рухливості суглоба;
• пальпація жувальної мускулатури, а також м'язів шиї, пояса верхніх кінцівок.

У різноманітті рентгенологічних методів дослідження при патології скронево-нижньощелепного суглоба найбільшу цінність набули наступні:

• томографія,
• панорамна зонографія,
• ортопантомографія,
• комп'ютерна томографія,
• магнітно-резонансна томографія,
• об'ємна дентальна томографія.

Магнітно-резонансна томографія є золотим стандартом діагностики у випадку пошкодження м'якотканинних структур скронево-нижньощелепного суглоба. Це обумовлено тим, що на відміну від інших методів променевих досліджень при МРТ візуалізується суглобовий диск і навколишній зв'язковий апарат, капсула суглоба в умовах натуральної контрастності.

Серед функціональних діагностичних процедур важливе практичне значення мають наступні:

• електроміографія жувальної мускулатури,
• аксіографії,
• аудіографія звукових явищ суглоба,
• MPI – аналіз (оцінка положення щелепи).

У міру розвитку сучасних технологій та їх впровадження в стоматологічну практику все більшої популярності набувають ендоскопічні технології при діагностиці патологічних станів суглоба.

Природа захворювань скронево-нижньощелепного суглоба поліетіологічна. Серед причин, що викликають формування патологічних змін у суглобі, можна виділити безліч місцевих і системних факторів.

Малюнок 2. Томографія суглоба.

Вчені довели, що в процесі розвитку початкових симптомів функціональних порушень, які в подальшому призводять до виникнення структурних змін кісткових і м'якотканинних утворень, безпосередній вплив належить наступним факторам:

• наявність порушень оклюзії,
• стан опорно-рухової системи та м'язового апарату, включаючи хребет,
• стан внутрішніх структур суглоба,
• психоемоційний статус пацієнта.

У даній статті детальніше зупинимося на одному з синдромів больової дисфункції ВНЧС (СБД ВНЧС), синдромі Костена.

Синдром Костена

Згідно з класифікацією МКБ-10 даний патологічний стан має код К07.60.

Діагностика синдрому Костена

Зустрічається дане захворювання з однаковою частотою серед дорослих пацієнтів і серед дітей.

Характеризується синдром больової дисфункції хронічним болем, який локалізується навколо самого суглоба, а також у жувальних м'язах, для неї типічна іррадіація по ходу нижньої щелепи, в вухо, зуби, голову і шию.

Прийнято виділяти два головних етіологічних фактори болю, що виникає в проекції суглоба. Даний больовий синдром може бути викликаний м'язовим спазмом, в цьому випадку має місце міогенний характер болю. Другий, артрогенний характер, бере своє початок з м'якотканинних утворень суглоба, які травмуються внаслідок зміни природного положення головки нижньої щелепи.

Малюнок 3. Суглобовий відросток нижньої щелепи.

Міогенний біль переважно пов'язаний з наявною в анамнезі травмою м'яза, це може бути наслідком різкого перенапруження в разі розкушування твердої їжі, результатом розвитку міозиту або психоемоційного стресу.

Артрогенна біль є наслідком надмірного розтягнення внутрішньосуглобових зв'язок суглоба, локалізується в суглобовій капсулі або є результатом стиснення біламінарної зони у випадку зміщення суглобової головки назад (компресійний синдром), що імітує клініку захворювання вуха.

Головні клінічні прояви СБД ВНЩС

1. Біль самопроизвольного характеру, часто у пацієнта визначаються тригерні точки в жувальних м'язах або м'язах шиї.
2. Іррадіація болю може спостерігатися в різні відділи тулуба, голову, шию, зуби, щелепи, піднебіння, вухо, очницю, горло.
3. Предвестником болю часто виступає патологічна рухливість щелепи, щелкання в суглобі.
4. Характерні періодичні та постійні порушення слуху, тупа біль в області вуха, шум у вухах, головний біль, очна біль, запаморочення.

Збираючи анамнез захворювання, важливо пам'ятати, що синдром Костена або больова дисфункція суглоба відрізняється поліетіологічною природою, але і серед цього різноманіття можна виділити кілька ключових факторів, які безпосередньо впливають на розвиток симптомів захворювання:

• стан хребта та м'язового апарату,
• наявність порушень оклюзії,
• внутрішній стан суглобових утворень,
• психоемоційний статус пацієнта.

Малюнок 4. Іррадіація болю при больовому синдромі ВНЩС.

У процесі проведення клінічного огляду візуально оцінюється стан скронево-нижньощелепного суглоба, пальпуються жувальні м'язи та суглоб. Часто під час виконання пальпації в м'язовій тканині визначаються тригерні точки, виявляються ознаки відображеного болю, фактори, які провокують появу болю. До останніх відносяться такі:

• нестабільність оклюзії,
• наявність парафункцій,
• шкідливі звички.

Важливо при первинному зверненні ретельно оцінити стоматологічний статус пацієнта (дефекти зубних рядів, деформації, ненадійні протези або пломби, підвищений прикус, порушення міжальвеолярної відстані). Серед системних факторів першочергове значення має виявлення патології з боку опорно-рухового апарату, хребта, оцінка психоемоційного статусу пацієнта. Необхідно пропальпувати м'язи шиї та поясу верхніх кінцівок.

Диференційна діагностика

Синдром Костена слід диференціювати з інфекційними, травматичними та запальними артропатіями. Інші захворювання, з якими необхідно проводити диференційну діагностику СБД ВНЧС:

• артрити різної етіології,
• мігрень,
• невралгії різних нервів: язикоглоткового, гілок трійчастого, барабанного нервів, невралгія крилонебного вузла,
• скроневий артеріїт,
• синдром шилоподібного відростка,
• шейний остеохондроз.

Проведенню диференційної діагностики сприяє збір анамнезу захворювання, ретельний клінічний огляд пацієнта.

Так гнійний артрит супроводжується набряком м'яких структур поблизу ураженого суглоба, болем в області запалення. При пальпації суглоба виникає гострий біль, характерне обмеження відкривання рота.

Ревматоїдний артрит являє собою системне хронічне ураження сполучної тканини, на фоні якого відбувається залучення в патологічний процес суглобів, при цьому клініка нагадує деструктивний артрит.

Сукупність ознак, типових для ревматоїдного артриту:

• на момент огляду та в анамнезі біль локалізується в декількох різних суглобах одночасно;
• симетричність ураження суглобів;
• набряк, обмеження рухливості в кількох суглобах, швидке залучення кисті, стопи, зап’ястя;
• позитивна проба на ревматоїдний фактор. 

Якщо хоча б два з вищезазначених критеріїв визначаються у хворого, можна з упевненістю ставити діагноз ревматоїдного артриту. 

При підозрі на псоріатичний артрит окрім запальних ознак у суглобі необхідно звернути увагу на псоріатичні зміни шкіри та нігтів, це головний діагностичний ознака захворювання.

Малюнок 5. Жувальні м'язи.

Щоб провести диференційну діагностику синдрому Костена з невралгіями, важливо пам'ятати, що для останніх характерно наявність тригерних зон, після подразнення яких у пацієнта виникає різкий приступ болю.

Принципи лікування

Лікування даного захворювання передбачає взаємодію багатьох спеціалістів, починаючи від щелепно-лицевого хірурга, ортопеда-стоматолога та ортодонта, закінчуючи фізіотерапевтом, ортопедом-травматологом, психіатром та психотерапевтом. Мета лікування полягає в усуненні болю, нормалізації анатомічних структур ВНЧС та функції жувальної мускулатури, профілактиці рецидивів.

Принципи нейром'язової стоматології на вебінарі Лікування м'язово-суглобових дисфункцій та краніо-цервікально-мандибулярних дисфункцій в концепції нейром'язової ортодонтії.