Morso distale. Etiologia, diagnosi, correzione

Una caratteristica distintiva del morso distale è la compromissione dell'occlusione nel piano sagittale a causa della posizione distale dei denti della mandibola rispetto a quelli superiori.

Secondo la classificazione di Angle delle anomalie dento-maxillari, questa condizione patologica appartiene al II classe.

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Si possono evidenziare le seguenti caratteristiche intraorali di questo tipo di morso:

• il tubercolo buccale-mesiale del primo molare permanente superiore si trova anteriormente alla fessura intertubercolare del dente inferiore omonimo;
• il canino della mascella superiore (permanente o deciduo) si trova anteriormente allo spazio interdentale tra il 3° e il 4° dente della mandibola.

Figura 1. Morso distale.

Etiologia del morso distale

Questo tipo di chiusura delle arcate dentarie può essere ereditario, in altre parole, l'anomalia delle dimensioni e della posizione dei denti e delle mascelle è un carattere genetico. È il risultato di una patologia congenita dello sviluppo dello scheletro facciale.

Tuttavia, più spesso il morso distale è una patologia acquisita del morso, conseguenza dell'influenza di una combinazione di fattori generali e locali.

Tra i fattori generali si possono includere i seguenti:

• malattie accompagnate da disturbi del metabolismo minerale (rachitismo),
• patologia del sistema muscolo-scheletrico (scoliosi),
• lesioni traumatiche dello scheletro cranio-facciale (in particolare della mandibola),
• osteomielite e altre lesioni della mandibola di origine infiammatoria.

Presupposti locali per lo sviluppo del morso distale:

• alimentazione al seno o artificiale non correttamente impostata;
• uso del ciuccio per un lungo periodo di tempo;
• sonno del bambino con la testa inclinata all'indietro;
• accorciamento del frenulo linguale;
• abitudini nocive (mordere le labbra, succhiare il dito);
• difficoltà nella respirazione nasale, e di conseguenza – respirazione orale, patologia della deglutizione e della masticazione.

Figura 2. Assenza di patologia dell'occlusione.

Segni esterni della prognatismo

1. Profilo del viso convesso.
2. Accorciamento della terza inferiore del viso.
3. Non chiusura delle labbra, il labbro inferiore si trova nella fessura formata dai incisivi, mentre i denti anteriori superiori si trovano sul labbro inferiore.
4. La linea supramentale è ben definita.
5. Si forma un doppio mento.

Il morso distale è comunemente suddiviso in due forme morfologiche: dentoalveolare e gnathica.

In caso di sviluppo di un morso distale, il sistema dento-maxillare del paziente subisce le seguenti alterazioni morfologiche da parte delle mascelle:

• la mascella superiore occupa una posizione anteriore (prognetismo);
• la mascella inferiore occupa una posizione posteriore (retrognatismo);
• la mascella superiore aumenta di dimensioni (macrogna);
• la mascella inferiore è ridotta di dimensioni (microgna).

Modifiche da parte delle arcate dentali:

• l'arcata superiore si accorcia distalmente;
• l'arcata inferiore si accorcia nel segmento anteriore.

Modifiche da parte dei singoli denti:

• i denti molari superiori si spostano mesialmente;
• i denti molari inferiori erompono distalmente.

Nel morso prognetico, nel sistema dento-maxillare si osservano alterazioni di alcune funzioni:

1. La respirazione orale abituale provoca un'alterazione della funzione valvolare delle labbra, il muscolo orbicolare della bocca perde il suo tono, si altera il funzionamento dei muscoli responsabili dell'avanzamento della mascella inferiore.
2. La respirazione orale nel tempo porta a una posizione scorretta della lingua nella cavità orale, si forma il glossoptosi – abbassamento della lingua verso il fondo della cavità orale.
3. La pressione costante da parte dei muscoli della lingua, delle guance e delle labbra modifica la posizione dei denti, le arcate dentali iniziano a restringersi, si altera la posizione dei denti frontali: protrusione o retrusione, aumenta la profondità della sovrapposizione degli incisivi.
4. Si presentano problemi nella pronuncia dei suoni, si altera l'articolazione della lingua.
5. A causa della comparsa di uno spazio sagittale tra i denti anteriori, dell'assenza di contatto tra di essi, si complica il morso del cibo, si altera significativamente anche la masticazione.

Figura 3. Respirazione orale e morso.

Principi di diagnosi della prognatismo

Il principale metodo di diagnosi del morso distale è l'esame clinico del paziente, la raccolta della storia clinica, ma ci sono molti studi aggiuntivi, tra cui si possono evidenziare i seguenti:

• studio dei modelli diagnostici;
• analisi delle radiografie laterali del cranio, fotografie;
• metodi funzionali per lo studio della muscolatura masticatoria e mimica.

Per la diagnosi differenziale delle diverse forme di morso distale, nella clinica vengono utilizzati test diagnostici speciali che consentono di determinare la natura dello spostamento della mandibola.

Prova di Eshler-Bitner

Principio di esecuzione

Il paziente viene invitato a sporgere la mandibola in avanti, in modo che i denti laterali si trovino in una relazione neutra.

Valutazione dei risultati

1. Il profilo esternamente migliora, quindi il morso distale è il risultato di una mandibola sottosviluppata o della sua posizione distale.
2. Il profilo del viso è visibilmente peggiorato: la causa della patologia del morso è legata a un'alterazione delle dimensioni o della posizione della mascella superiore.
3. Durante il processo di sporgimento della mandibola, l'aspetto è inizialmente migliorato e poi peggiorato; quindi, la prognatismo è il risultato di cambiamenti patologici da entrambe le mascelle.

Prove di Il'inoy-Markosyan

L'esecuzione di questi test funzionali aiuta a chiarire la direzione, l'eziologia e l'entità dello spostamento della mandibola.

1. La prima prova viene eseguita quando il paziente è in stato di riposo; il medico valuta il viso del paziente, la posizione della mandibola durante la conversazione e a riposo. Studia i sintomi facciali della patologia del morso.
2. La seconda prova prevede la valutazione dell'occlusione abituale; è necessario che il paziente chiuda i denti con le labbra chiuse. Se c'è uno spostamento abituale della mandibola, allora le alterazioni esterne sono più evidenti in relazione alla direzione dello spostamento della mandibola.
3. La terza prova prevede la valutazione degli spostamenti laterali della mandibola; per eseguirla, si chiede al paziente di aprire la bocca il più possibile, quindi si studia lo spostamento verso la mandibola. Se c'è uno spostamento laterale, in tal caso l'asimmetria del viso si aggrava o scompare, tutto dipende dalla sua causa. Si valuta la relazione tra la linea mediana del viso e gli archi dentali.
4. La quarta prova viene eseguita per confrontare l'occlusione abituale e quella centrale, analizzando l'armonia del viso quando la mandibola è posizionata correttamente, eliminando lo spostamento abituale, confrontando con l'armonia del viso quando la mandibola è nella sua posizione abituale.

Principi di correzione del morso distale

Qualsiasi anomalia dento-maxillare, incluso il morso distale (fanno eccezione solo le anomalie del morso associate a fessure congenite), inizia a essere corretta con apparecchi ortodontici al raggiungimento dell'età di 5-6 anni del bambino. Questo è legato alle peculiarità della psiche dei piccoli pazienti.

Figura 4. Trainer pre-ortodontico.

Durante il morso temporaneo, l'obiettivo principale dell'ortodontista è garantire le condizioni per la crescita e lo sviluppo delle mascelle, eliminando il blocco della mascella superiore. Il metodo principale di trattamento in questo periodo è la mioterapia, mentre il metodo strumentale è supplementare.

Durante il morso misto, l'obiettivo principale dell'ortodontista è garantire lo sviluppo ottimale della mandibola e rallentare la crescita della mascella superiore. In questa fase, il metodo di trattamento principale è quello strumentale, mentre la mioterapia viene utilizzata solo come complemento.

Durante il morso misto, si presta grande attenzione all'eliminazione delle predisposizioni acquisite al morso distale: correzione delle funzioni principali (respirazione, deglutizione, masticazione), eliminazione delle abitudini dannose, normalizzazione del tono muscolare.

Durante il morso permanente, l'obiettivo principale dell'ortodontista è ridurre le dimensioni dell'arcata superiore per ottimizzare il morso. In questa fase vengono utilizzati i seguenti metodi: strumentale, complesso, chirurgico. Il fattore determinante nella scelta del metodo di correzione del morso in questa fase è se la crescita delle ossa dello scheletro facciale sia terminata o sia ancora in corso.

È possibile ottenere un risultato stabile del trattamento a condizione di ottimizzare tutte le funzioni del sistema dento-maxillare, nonché di ottenere un contatto multiplo fessurato-cuspide.

Figura 5. Sistema di multibonding

Errori

Gli errori più comuni che non permettono di ottenere buoni risultati nella correzione del morso distale:

1. Sequenza di trattamento errata, inizialmente si cerca di spingere in avanti la mandibola invece di espandere la mascella superiore.
2. Non si effettua la correzione della retrusione dei denti anteriori superiori all'inizio del trattamento della prognatismo.
3. Si creano condizioni per la crescita della mandibola in presenza di un morso distale aperto, caratterizzato da una crescita verticale più pronunciata piuttosto che orizzontale delle mascelle.
4. In presenza di un'apertura sagittale pronunciata, superiore a 10 mm, non si combinano il trattamento ortodontico con quello complesso.
5. Il prolungamento dei tempi di trattamento è spesso legato all'uso di apparecchi funzionali in periodi in cui non c'è una crescita attiva delle mascelle.
6. Non si raggiunge la normalizzazione delle funzioni.
7. Non si ottiene il contatto fossa-cuspidale.

Maggiore informazioni aggiornate sul trattamento del morso distale nella lezione online Morso distale: trattamento sequenziale.