Внутриорганная оценка рабочего крутящего момента, создаваемого двумя ротационными инструментами из никель-титана при подготовке корневых каналов

Реферат

Цели. В этом исследовании in vivo оценивался рабочий момент и время подготовки ротационных систем ProTaper NEXT (Dentsply Maillefer; Баллаиг, Швейцария) и EdgeFile X7 (EdgeEndo; Альбукерке, Нью-Мексико, США) при препарировании корневых каналов премоляров верхней челюсти.

Материалы и методы. Были отобраны десять премоляров верхней челюсти с двойным корнем и независимыми каналами. Каждый канал в каждом зубе был обработан с помощью одной из ротационных систем (n = 10), ProTaper NEXT или EdgeFile X7. Приборы вращались со скоростью 300 об/мин с максимальным крутящим моментом, равным 2 N.cm с помощью электродвигателя (KaVo; Биберах, Германия), который автоматически регистрировал значения крутящего момента каждые 1/10 секунды (ds). Статистический анализ Рабочий момент (N.cm) и время (ы) подготовки первого формовочного инструмента (типоразмера 17/04) обеих вращающихся систем были зарегистрированы и статистически сопоставлены с использованием U–критерия Манна-Уайни с уровнем значимости, равным 5%.

Результаты. Ни у одного инструмента не было обнаружено деформации канавки или внутриканального повреждения. Не было обнаружено различий между приборами в отношении максимальных значений крутящего момента (p > 0,05). EdgeFile X7 17/.04 требовал значительно меньшего времени на подготовку (3,75 секунды, межквартильный интервал [IQR]: 3,2–9,0), чем ProTaper NEXT X1 (15,45 секунды, IQR: 8,35–21,1) (p < 0,05). Средние значения рабочего крутящего момента Pro- Taper NEXT X1 (0,26 N.cm; IQR: 0,18–0,49) были значительно выше по сравнению с EdgeFile X7 17/.04 (0,09 N.cm ; Коэффициент полезного действия: 0,05–0,17) (р < 0,05).

Выводы. Несмотря на то, что не было обнаружено различий между средними значениями пикового крутящего момента инструментов ProTaper NEXT X1 и EdgeFile X7 17/.04, во время клинической подготовки корневых каналов на показатели рабочего крутящего момента и времени работы инструментов повлияли их различные конструкции и сплавы.

Вступление

В настоящее время на рынке доступно множество различных брендов ротационных инструментов из никель-титана (NiTi). Недавние достижения в металлургии и производственных процессах позволили разработать инструменты, которые более гибкие и устойчивые к разрушению благодаря их инновационному дизайну и термической обработке.
Система ProTaper NEXT (Dentsply Maillefer, Баллаиг, Швейцария) имеет запатентованный дизайн, который включает переменный конус и смещенное прямоугольное сечение.
Инструменты изготовлены из сплава M-Wire NiTi, что повышает их гибкость и устойчивость к циклической усталости. Согласно производителю, ось вращения Pro-Taper NEXT отличается от его центра масс. Таким образом, только две точки прямоугольного поперечного сечения контактируют со стенками канала одновременно, что потенциально повышает эффективность формообразования инструментов. Инструменты EdgeFile X7 (Edge Endo; Альбукерке, Нью-Мексико, США) имеют постоянный конус 0.04, треугольное сечение и переменный угол спирали. Они также производятся по запатентованному процессу под названием FireWire, который представляет собой комбинацию термической обработки и криогенных приложений, что потенциально не только увеличивает гибкость и устойчивость, но и снижает эффект памяти формы, присущий инструментам NiTi (Рис. 1).
Предыдущее исследование показало, что инструменты EdgeFile имели более высокую устойчивость к циклической усталости по сравнению с Vortex Blue (Dentsply Sirona) и инструментами EndoSequence (Brasseler USA, Саванна, Джорджия, США). Аналогично, ProTaper NEXT показал превосходную устойчивость к циклической усталости по сравнению с ProTaper Universal (Dentsply Sirona) и Hyflex CM (Colténe Whaledent; Куяога Фолс, Огайо, США). Однако все еще существует ограниченное количество данных о крутильной устойчивости этих термообработанных ротационных систем NiTi. Более того, большинство лабораторных испытаний обычно предоставляют информацию только о одном механическом свойстве за раз. Напротив, многие различные факторы могут создавать напряжение на инструментах во время подготовки корневого канала в клиниках.
Недавно была предложена новая методология для исследования работы ротационных инструментов in vivo с использованием специализированного программного обеспечения, которое фиксирует минимальные изменения в моменте, в короткие промежутки времени, создаваемые эндодонтическим мотором во время подготовки корневого канала. Было продемонстрировано, что момент, необходимый для ротационных инструментов Twisted-File (TF) (KerrEndo; Оранж, Калифорния, США), чтобы достичь апикального конца канала, например, значительно снижался после предварительной корональной фланкировки. Момент TF инструментов также зависел от операционной техники, при этом внутренняя (или покачивающая) движение требовало большего момента по сравнению с наружным или щеточным движением.
Учитывая, что высокая точность этого нового метода измерения операционного момента может предоставить полезную информацию о клинической эффективности различных эндодонтических инструментов, настоящее исследование было направлено на сравнение операционного момента и времени подготовки первого формирующего инструмента (размер 17/.04) систем ProTaper NEXT и EdgeFile X7 NiTi во время подготовки корневого канала двойных корневых верхних премоляров in vivo.

Материалы и методы

Десять пациентов (4 мужчины, 6 женщин) в возрасте от 21 до 65 лет (в среднем: 43.6 ± 12.42) без сопутствующей медицинской истории, нуждающихся в лечении корневых каналов двойных корневых верхнечелюстных премоляров, были отобраны среди участников клинического исследовательского проекта по анатомии зубов на основе конусно-лучевой компьютерной томографии в стоматологической клинике Университета «Сапиенца» в Риме (Протокол этического комитета № 528/17).

Информированное согласие было получено от каждого пациента перед экспериментальной процедурой. После клинического и радиографического обследования были включены только зубы с двумя корнями и двумя независимыми каналами, классифицированные как минимальная или умеренная сложность в соответствии с Формой оценки и Руководством по сложности эндодонтических случаев Американской ассоциации эндодонтистов. Критерии исключения включали зубы с аномалиями, историей травмы, предыдущим эндодонтическим лечением, резорбцией корня, непроходимыми каналами, сильными изгибами каналов (>30), каналами большими, чем файл K размером 20, или другим типом конфигурации канала.

Обычные эндодонтические доступные полости были подготовлены с использованием круглых бор, после местной анестезии и изоляции резиновым дамом. Ирригация проводилась с использованием 5% гипохлорита натрия, а проходимость подтверждалась с помощью ручного файла K-size 10. Рабочая длина (WL) устанавливалась с использованием электронного локатора верхушки (Apex ID; Kerr, Ориндж, Калифорния, США), и был создан ручной путь для инструмента в обоих бугровых и небных каналах до размера K-file 15. Один из каналов был случайным образом назначен для подготовки с использованием одной из двух ротационных систем: ProTaper NEXT или EdgeFile X7. Второй канал того же зуба затем был подготовлен с использованием другой системы. Были приняты меры для обеспечения одинакового количества небных и бугровых каналов в каждой группе (n = 10).

Все инструменты активировались в ротационном движении на 300 об/мин с максимальным крутящим моментом, установленным на 2 Н·см, создаваемым угловым наконечником 1:1 (KaVo, Биберах, Германия), работающим от электрического мотора (KaVo) (Рис. 2) с внутренним (или покачивающимся) движением (короткая амплитуда и прерывистое продвижение файла на 1 мм за раз) и легким апикальным давлением до WL. Этот мотор имеет специализированное программное обеспечение, которое позволяет точно измерять крутящий момент 0,01 Н·см, автоматически записываемый в встроенной карте памяти каждую десятичную секунду (ds), то есть одну десятую секунды. В этом исследовании использовались только значения крутящего момента, относящиеся к первому инструменту каждой последовательности, для сравнения из-за их схожих размеров (размер 17/.04). Кроме того, время подготовки во время внутреннего движения инструмента 17/.04 от отверстия до WL фиксировалось в секундах (s) с помощью цифрового хронометра.

С целью предотвращения предвзятости, связанной с навыками операторов, все эндодонтические процедуры проводил опытный эндодонтист, ранее обученный в обеих ротационных системах, под увеличением (4×), предоставленным операционным микроскопом. Инструменты очищались каждые 5 секунд использования, чтобы предотвратить накопление остатков в каналах, в то время как корневые каналы орошались 3 мл 5% раствора гипохлорита натрия с использованием одноразовой иглы 28 G и пластикового шприца. Смазочная паста не использовалась.

Для подготовки каждого канала использовались новые инструменты. После использования первого ротационного инструмента из никель-титанового сплава подготовка корневого канала была завершена в соответствии с рекомендациями производителей с использованием последовательных инструментов каждой системы, но данные о крутящем моменте не были зафиксированы из-за несоответствий в их размерах.

После подготовки был выполнен финальный промыв с 3 мл 17% этилендиаминтетрауксусной кислоты в течение 5 минут в каждом канале. Каналы были высушены бумажными точками и запечатаны с использованием техники теплой вертикальной конденсации. Доступные полости затем были восстановлены с использованием композитного материала для пломбирования (Sonic-Fill, Kerr, Bioggio, Швейцария).

Все инструменты 17/.04 были проверены под 10-кратным увеличением на наличие видимых признаков деформации или разрушения. Данные о крутящем моменте, зафиксированные на карте памяти мотора, были экспортированы в виде цифрового электронного документа.

Анализ мощности для интересующих переменных был основан на предыдущем исследовании для расчета размера выборки (n = 10) с как минимум 80% мощности для выявления значительной разницы в средних значениях крутящего момента при α = 0.05. Данные, полученные в ходе экспериментальной процедуры, не имели нормального распределения (тест Шапиро-Уилка, p < 0.05), и результаты были статистически сопоставлены с использованием непараметрического теста Манна-Уитни с использованием SPSS 20.0 Statistics (IBM Co., Армонк, Нью-Йорк, Соединенные Штаты). Уровень значимости был установлен на 5%.

Результаты

Ни один инструмент не показал деформацию и не подвергся внутреннему разрушению. Таблица 1 показывает описательные данные (медиана и интерквартильный диапазон) пикового крутящего момента и времени подготовки, полученные после использования ротационных инструментов ProTaper NEXT X1 и EdgeFile X7 17/.04 для формования корневых каналов верхних премоляров. Инструмент EdgeFile X7 достиг рабочего длины значительно быстрее, чем ProTaper NEXT (p < 0.05). Подготовка корневого канала с использованием ProTaper NEXT X1 требовала значительно более высокого значения медианного крутящего момента по сравнению с инструментом EdgeFile X7 17/.04 (p < 0.05).

Максимальный (пиковый) крутящий момент, зарегистрированный для инструмента EdgeFile X7 17/.04, варьировался от 0.04 до 2.0 N.cm, в то время как для ProTaper NEXT X1 он варьировался от 1.01 до 2.0 N.cm. Однако статистически значимой разницы (p > 0.05) между протестированными инструментами по значениям пикового крутящего момента не было обнаружено.

Рисунок 1 показывает репрезентативные графики крутящего момента, генерируемого за короткие временные интервалы (1/10 секунды) во время клинического использования инструментов ProTaper NEXT X1 (Рис. 3A) и EdgeFile X7 17/.04 (Рис. 3B) в каждом канале одного и того же зуба. Графики показывают увеличение крутящего момента с течением времени, что отражает продвижение инструмента от устья канала (время ноль) до рабочей длины (WL), используя внутренние движения переменной амплитуды (длина волны) и регулярные остановки для очистки канавок (плоские участки).

Обсуждение

В настоящем исследовании была использована недавно разработанная методология для сравнения in vivo операционного крутящего момента, создаваемого двумя различными ротационными системами во время подготовки корневого канала одного и того же зуба.

Операционный крутящий момент инструментов из никель-титанового сплава может варьироваться в зависимости от нескольких факторов, включая анатомию канала, жесткость дентин, технику инструментирования, дизайн и размеры инструментов, опыт оператора и механические настройки скорости и крутящего момента. С целью оптимизации сравнения между инструментами в этом исследовании было уделено внимание минимизации предвзятости, связанной с анатомией и оператором, включая выбор одного и того же типа зуба (верхние премоляры) с похожими морфологиями корня и корневого канала. Чтобы предотвратить различия, связанные с жесткостью дентин и кальцификациями (которые могут зависеть от возраста), в каждом зубе каждый канал был назначен одной из тестируемых систем.

Доказано, что чем меньше размеры канала, тем выше крутящий момент, необходимый для резки дентин, удаления остатков и продвижения к терминусу канала. В предыдущем исследовании in vivo, использующем методологию, примененную здесь, было отмечено, что крутящий момент и время подготовки во время подготовки корневого канала с инструментом TF 35/.04 были значительно ниже в каналах, которые ранее были расширены коронально. Таким образом, в настоящем исследовании был установлен ручной путь скольжения до размера 15 K-файла без коронального предварительного расширения. Следовательно, операционный крутящий момент измерялся с начала процедуры формирования канала, без влияния предыдущего коронального увеличения.

Возраст пациентов и твердость дентин могут влиять на нормальность значений крутящего момента: чем тверже дентин, тем больше крутящий момент необходим для резки и продвижения внутри корневого канала. Это объясняет, почему мы использовали один инструмент в первом канале и другой в втором канале одного и того же зуба, чтобы минимизировать вышеупомянутую предвзятость. Рисунки 1 и 2 показывают продолжительность инструментирования и максимальные значения крутящего момента. Почти во всех случаях более высокий крутящий момент генерировался в апикальной трети, и значения крутящего момента увеличивались пропорционально введению (зацеплению лезвия) инструмента. Однако в некоторых случаях крутящий момент, зарегистрированный в корональной части, был выше, чем крутящий момент, зарегистрированный в средней части. Это может быть связано с наличием некоторых кальцификаций вблизи отверстия.

Для обеих протестированных многофайловых ротационных систем производители рекомендуют инструмент 17/.04 на первом этапе формирующих процедур. Учитывая, что последовательные инструменты этих систем различаются по своим размерам (размер и конусность), что затрудняет их сравнение, в данном исследовании операционный крутящий момент измерялся только для первого формирующего инструмента каждой системы, который имеет одинаковый номинальный размер и конусность (17/.04), но отмеченные различия в дизайне канавок и термической обработке. Такие различия повлияли на средние значения операционного крутящего момента, подтверждая предыдущие исследования, которые коррелировали дизайн инструментов с их производительностью. Ротационные инструменты с радиальными гранями или более широкими режущими поверхностями более подвержены контакту с большой площадью стенок корневых каналов, увеличивая их боковое сопротивление и, следовательно, крутящий момент, генерируемый во время подготовительных процедур.

В этом исследовании оператор пытался использовать инструмент до рабочего длины (WL), применяя минимальное апикальное давление. В целом, производительность обеих систем позволила подготовить каналы плавно, и пределы крутящего момента были достигнуты только в нескольких каналах. Однако инструмент EdgeFile X7 17./04 достиг рабочего длины с значительно меньшим временем и крутящим моментом по сравнению с ProTaper NEXT X1 (Таблица 1). Поскольку все инструменты вращались с использованием одинаковых настроек мотора, это наблюдение может быть объяснено различиями в конусности, поперечном сечении и характеристиках сплава. Процесс производства NiTi ротационных инструментов также может влиять на создаваемый крутящий момент во время подготовки корневых каналов. Теоретически, конструкция, которая позволяет улучшить эффективность резания, должна требовать меньшего крутящего момента и также меньшего времени для подготовки корневых каналов. В настоящем исследовании результаты указывают на то, что инструменты EdgeFile X7 17/.04 были более эффективны в подготовке корневых каналов in vivo по сравнению с ProTaper NEXT X1.

В этом in vivo исследовании зарегистрированные значения рабочего крутящего момента обычно были ниже максимального, установленного в моторе, что соответствует предыдущим данным, полученным с использованием той же методологии. Предел крутящего момента (2 Н·см) был достигнут только в нескольких случаях (два для EdgeFile X7 и три для группы ProTaper NEXT), и статистически значимой разницы между двумя протестированными инструментами по значениям пикового крутящего момента не было обнаружено (Таблица 1). Эти результаты соответствуют спецификации ISO 3630–1, которая показала, что крутильная поломка для ротационного инструмента размером 20/.04 была ниже 1 Н·см. Соответственно, деформации канавок или отделения инструмента не наблюдалось. Однако, даже если разница по значениям пикового крутящего момента не была обнаружена, методология смогла оценить статистически значимые различия в средних значениях рабочего крутящего момента между протестированными инструментами, что предполагает, что запись только пиковых значений крутящего момента приведет к частичному анализу фактического крутящего момента инструмента. Таким образом, динамический анализ крутящего момента на протяжении процедур инструментирования может быть более надежным параметром, и клиническое значение этих результатов необходимо обсудить.

В клиниках предпочтительнее использовать низкие значения крутящего момента для вращения инструментов из NiTi во время подготовки корневых каналов, так как было сообщено, что высокие напряжения, возникающие при резке дентином, являются основной причиной переломов инструментов и появления трещин в дентине. Однако крутящий момент, создаваемый во время формовки канала, отражает не только энергию, которую испытывает инструмент из NiTi, но и напряжения, приложенные к корневому дентину. Интересно, что настоящие результаты были ниже, чем те, что были получены в лабораторном исследовании с использованием рециркуляционной системы NiTi, подвергнутой термообработке (WaveOne Gold; Dentsply Sirona). Различия в методологии (in vivo или ex vivo), кинематика и морфология корневых каналов выбранных зубов могут объяснить расхождение результатов. Кроме того, поскольку свойства дентину сохраняются in vivo, а внутриконтурные напряжения определяются реальным оперативным крутящим моментом, настоящие результаты можно считать более точными по сравнению с исследованиями, использующими экстрагированные зубы.

Лабораторные испытания обычно сосредоточены на оценке одного параметра механического поведения инструментов. Однако в клиниках к эндодонтическим инструментам одновременно применяются крутящие, циклические и умеренные изгибающие напряжения во время процедур подготовки. В этом in vivo исследовании, например, было зарегистрировано более 100 измерений крутящего момента и скорости в реальном времени и построено графики для каждого корневого канала. Рис. 3 показывает, что во время продвижения инструментов в канал до рабочего уровня (WL) как анатомические неровности, так и покачивающее движение изменяли взаимодействие инструмента с стенками канала, что способствовало изменениям в сгенерированном крутящем моменте. Более низкие значения крутящего момента и более короткая длина волны были зафиксированы в первой половине графиков, когда инструменты увеличивали корональную и среднюю части канала, отражая их более легкое продвижение, так как амплитуда и частота внутреннего движения зависят от препятствий, возникающих при продвижении инструмента в канал. Подробная информация, предоставленная этими графиками, может быть полезна при анализе клинической эффективности ротационных инструментов из NiTi во время процедур подготовки. Следовательно, этот методологический подход можно считать гораздо более надежным и актуальным для клиницистов, чем лабораторные испытания, также потому, что факторы, влияющие на крутящий момент, такие как влажность дентину и внутриконтурная пульпозная ткань, не изменяются в процессе экстракции и/или хранения.

Несмотря на то, что номинальный размер протестированных инструментов был одинаковым (17/.04), EdgeFile X7 имеет постоянный конус, в то время как ProTaper NEXT включает в себя дизайн с переменным регрессивным конусом, что приводит к большему размеру его корональной части. Следовательно, взаимодействие протестированных систем с стенками корневого канала было различным. Начальная прогрессия инструмента EdgeFile X7 в канал привела к более низким значениям крутящего момента и более короткому амплитудному движению, с резкими увеличениями (пиковые значения крутящего момента) (Рис. 1B), что может быть связано с взаимодействием, возникающим в результате конусного зацепления. С другой стороны, дизайн и переменный конус ProTaper NEXT привели к большему взаимодействию инструмента, генерируя больше крутящего момента на протяжении всей процедуры с постепенной прогрессией к концу формирующей процедуры (Рис. 1A).

В большинстве случаев пиковый крутящий момент и большая амплитуда движений наблюдались в последние 4-5 секунд графиков, что соответствует апикальной трети (Рис. 1). Эти результаты, вероятно, связаны с увеличением сложности продвижения инструментов в самой узкой части канала или с эффектом конусного зацепления, когда корональная часть инструмента полностью зацепляется, создавая большее напряжение. Несмотря на то, что квалификация оператора считается важным фактором для снижения числа отказов NiTi ротационных инструментов, настоящие результаты указывают на то, что даже когда один и тот же клиницист готовил каналы, используя одно и то же движение, индивидуальные особенности каждого инструмента приводили к различным паттернам манипуляции и генерации крутящего момента.

В настоящем исследовании тестировался только первый инструмент каждой последовательности, поскольку в предыдущем исследовании было показано, что крутящий момент, применяемый к последующим инструментам, связан с клиническим использованием и характеристиками первого ротационного инструмента из NiTi.4 Таким образом, большее количество переменных может влиять на внутриканальное клиническое поведение инструментов. Более того, основной целью настоящего исследования было показать, могут ли различия в дизайне и процессе производства значительно влиять на рабочий крутящий момент в клинических условиях. Очевидно, что различия в анатомии зуба, возрасте и твердости дентину, а также различия в размерах и конусности ротационных файлов из NiTi могут влиять на значения рабочего крутящего момента, но эти переменные не оказали влияния на результаты сравнительного исследования, которое мы разработали. Будущие исследования должны учитывать использование рабочего клинического крутящего момента также для сравнения различных инструментов, техник, последовательностей и кинематики.

В рамках ограничений этого in vivo исследования можно сделать вывод, что различия в дизайне и сплаве протестированных инструментов повлияли на рабочий крутящий момент и время подготовки корневых каналов верхних премоляров.

Авторы: Gianluca Gambarini, Massimo Galli, Marco Seracchiani, Dario Di Nardo, Marco A. Versiani, Lucila Piasecki, Luca Testarelli

Ссылки:

1. Plotino G, Grande NM, Mercadé Bellido M, Testarelli L, Gambarini G. Influence of temperature on cyclic fatigue resistance of ProTaper Gold and ProTaper Universal Rotary files. J Endod 2017;43(2):200–202

2. Testarelli L, Plotino G, Al-Sudani D, et al. Bending properties of a new nickel-titanium alloy with a lower percent by weight of nickel. J Endod 2011;37(9):1293–1295

3. Pedullà E, Grande NM, Plotino G, Gambarini G, Rapisarda E. Influence of continuous or reciprocating motion on cyclic fatigue resistance of 4 different nickel-titanium rotary instruments. J Endod 2013;39(2):258–261

4. Gambarini G, Plotino G, Piasecki L, Al-Sudani D, Testarelli L, Sannino G. Deformations and cyclic fatigue resistance of nickel-titanium instruments inside a sequence. Ann Stomatol (Roma) 2015;6(1):6–9

5. Gao Y, Shotton V, Wilkinson K, Phillips G, Johnson WB. Effects of raw material and rotational speed on the cyclic fatigue of Pro- File Vortex rotary instruments. J Endod 2010;36(7):1205–1209

6. Dentsply Sirona. ProTaper NEXT directions for use. Available at: http://www.dentsplymaillefer.com/product-category/glide- path-shaping/protaper-next. Accessed July 20th 2018

7. EdgeEndo. EdgeFile X7 directions for use. Available at: https://edgeendo.com/wp-content/uploads/2015/08/DFU- EdgeFile-x7.pdf. Accessed July 20th 2018

8. Dosanjh A, Paurazas S, Askar M. The effect of temperature on cyclic fatigue of nickel-titanium rotary endodontic instruments. J Endod 2017;43(5):823–826

9. Elnaghy AM. Cyclic fatigue resistance of ProTaper Next nickel-titaniumrotaryfiles. Int Endod J 2014;47(11):1034–1039

10. Nguyen HH, Fong H, Paranjpe A, Flake NM, Johnson JD, Peters OA. Evaluation of the resistance to cyclic fatigue among ProTaper Next, ProTaper Universal, and Vortex Blue rotary instruments. J Endod 2014;40(8):1190–1193

11. Yared GM, Bou Dagher FE, Machtou P. Cyclic fatigue of ProFile rotary instruments after clinical use. Int Endod J 2000;33(3):204–207

12. Lee W, Song M, Kim E, Lee H, Kim HC. A survey of experience-based preference of Nickel-Titanium rotary files and incidence of fracture among general dentists. Restor Dent Endod 2012;37(4):201–206

13. Iqbal MK, Kohli MR, Kim JS. A retrospective clinical study of incidence of root canal instrument separation in an endodontics graduate program: a PennEndo database study. J Endod 2006;32(11):1048–1052

14. Gambarini G, Piasecki L, Di Nardo D, et al. Incidence of defor- mation and fracture of Twisted File Adaptive instruments after repeated clinical use. J Oral Maxillofac Res 2016;7(4):e5

15. Sattapan B, Nervo GJ, Palamara JE, Messer HH. Defects in rotary nickel-titanium files after clinical use. J Endod 2000;26(3):161–165

16. Wu J, Lei G, Yan M, Yu Y, Yu J, Zhang G. Instrument separation analysis of multi-used ProTaper Universal rotary system during root canal therapy. J Endod 2011;37(6):758–763

17. Gambarini G, Seracchiani M, Piasecki L, et al. Measurement of torque generated during intra-canal instrumentation in vivo. Int Endod J 2019; 52(5):737-745

18. Gambarini G, Seracchiani M, Piasecki L, et al. The effect of a brushing motion inside a sequence; an in vivo study. Ann Stomatol (Roma) 2018;9:72–76

19. Gambarini G, Tucci E, Bedini R, et al. The effect of brushing motion on the cyclic fatigue of rotary nickel titanium instruments. Ann Ist Super Sanita 2010;46(4):400–404

20. Schneider SW. A comparison of canal preparations in straight and curved root canals. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1971;32(2):271–275

21. Yared GM, Bou Dagher FE, Machtou P. Influence of rotational speed, torque and operator’s proficiency on ProFile failures. Int Endod J 2001;34(1):47–53

22. Schrader C, Peters OA. Analysis of torque and force with differently tapered rotary endodontic instruments in vitro. J Endod 2005;31(2):120–123

23. Blum JY, Machtou P, Micallef JP. Location of contact areas on rotary Profile instruments in relationship to the forces developed during mechanical preparation on extracted teeth. Int Endod J 1999;32(2):108–114

24. Jamleh A, Komabayashi T, Ebihara A, et al. Root surface strain during canal shaping and its influence on apical microcrack development: a preliminary investigation. Int Endod J 2015;48(12):1103–1111

25. Sattapan B, Palamara JE, Messer HH. Torque during canal instrumentation using rotary nickel-titanium files. J Endod 2000;26(3):156–160

26. Baek SH, Lee CJ, Versluis A, Kim BM, Lee W, Kim HC. Comparison of torsional stiffness of nickel-titanium rotary files with different geometric characteristics. J Endod 2011;37(9):1283–1286

27. Gambarini G, Testarelli L, Milana V, et al. Angular deflection of rotary nickel titanium files: a comparative study. Ann Ist Super Sanita 2009;45(4):423–426

28. Boessler C, Paque F, Peters OA. The effect of electropolishing on torque and force during simulated root canal preparation with ProTaper shaping files. J Endod 2009;35(1):102–106

29. Gambarini G, Giansiracusa Rubini A, Sannino G, et al. Cutting efficiency of nickel-titanium rotary and reciprocating instruments after prolonged use. Odontology 2016;104(1):77–81

30. Gambarini G, Pompa G, Di Carlo S, De Luca M, Testarelli L. An initial investigation on torsional properties of nickel-titanium instruments produced with a new manufacturing method. Aust Endod J 2009;35(2):70–72

31. Dane A, Capar ID, Arslan H, Akçay M, Uysal B. Effect of different torque settings on crack formation in root dentin. J Endod 2016;42(2):304–306

32. Kim HC, Cheung GS, Lee CJ, Kim BM, Park JK, Kang SI. Comparison of forces generated during root canal shaping and residual stresses of three nickel-titanium rotary files by using a three-dimensional finite-element analysis. J Endod 2008;34(6):743–747

33. Gambarini G. Cyclic fatigue of nickel-titanium rotary instruments after clinical use with low- and high-torque endodontic motors. J Endod 2001;27(12):772–774

34. Kwak SW, Ha JH, Cheung GS, Kim HC, Kim SK. Effect of the glide path establishment on the torque generation to the files during instrumentation: an in vitro measurement. J Endod 2018;44(3):496–500

35. Gambarini G, Testarelli L, Galli M, Tucci E, De Luca M. The effect of a new finishing process on the torsional resistance of twisted nickel-titanium rotary instruments. Minerva Stomatol 2010;59(7-8):401–406

36. Yared G, Bou Dagher F, Kulkarni K. Influence of torque control motors and the operator’s proficiency on ProTaper failures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;96(2):229–233