Влияние клинической операционной техники на экструзию остатков двух ротационных файлов

Реферат

Цель: Сравнить влияние различных клинико-оперативных движений (поклевывающих движений и МИМЕРАЦИЙ) на выдавливание апикального отломка с помощью возвратно-поступательных пилок WaveOne Gold и EdgeOne Fire в мезиобуккальном канале удаленных коренных зубов.

Материалы и методы: Шестьдесят коренных зубов нижней челюсти с кривизной менее 20° были разделены на 4 группы (n=15 в каждой): G1A: зубная группа WOG; G1B: зубная группа WOG; G2A: зубная группа EOF; и G2B: зубная группа EOF. Полученный осадок собирали в предварительно взвешенные пробирки Ep-pendorf и после формования высушивали в инкубаторе в течение 5 дней при температуре 70°C. Пробирки снова взвешивали, и конечное количество экструдированного мусора измеряли путем вычитания веса пробирок, полученного до обработки, из веса пробирок, полученного после обработки. Время подготовки канала было рассчитано с помощью цифрового хронометра. Полученные данные были проанализированы с помощью двустороннего дисперсионного анализа с уровнем значимости 0,05.

Результаты: Метод MIMERACI значительно уменьшил количество мусора, выталкиваемого обоими инструментами (p<0,05). Ни инструменты, ни клинические движения не привели к статистической разнице в требуемом времени (p>0,05).

Заключение: Все протестированные инструменты на определенном уровне выталкивали обломки в апикальной области, но метод операции MIMERACI был связан со значительно меньшим выдавливанием обломков в апикальной области.

Вступление

Во время лечения корневых каналов материалы для заполнения корневых каналов, растворы для ирригации, бактерии, остатки некротической ткани, частицы дентин могут экструзироваться апикально независимо от используемой техники инструментирования и ротационных инструментов. Эти экструзированные материалы могут вызвать периапикальное воспаление, что может привести к обострениям, увеличить послеоперационную боль и отек, а также негативно повлиять на результат.

Хотя каждый ротационный или ручной эндодонтический инструмент может вызвать экструзию апикальных остатков, было показано, что конструкция поперечного сечения, кинематика, конусность, размер наконечника инструментов влияют на количество экструзии. Рециркуляционное движение может увеличить риск проталкивания остатков внутрь каналов/за пределы апекса, поскольку оно состоит из двух разных углов (вращение по часовой стрелке и против часовой стрелки), а канавки предназначены для удаления остатков коронально только в одном направлении.

WaveOne Gold (WOG - Dentsply Maillefer, Ballaigues, Швейцария) и EdgeOne Fire (EOF - EdgeEndo, Альбукерке, Нью-Мексико, США) имеют одинаковый размер наконечника и конусность и рекомендуются для использования с аналогичным движением (углы и результирующая скорость) их производителями. Оба метода являются методами с одним файлом, работающими в обратном рециркуляционном движении: 30° по часовой стрелке и 150° против часовой стрелки. Основное различие между WOG и EOF связано с технологией производства, с различными, нераскрытыми термическими обработками: Gold против FireWire термической обработки.

Многие исследования утверждали, что рециркуляция может играть критическую роль в увеличении риска апикальной экструзии остатков, но ни одно опубликованное исследование не оценивало, может ли клиническое движение снизить этот риск. По этой причине в настоящем исследовании было протестировано клиническое движение, так называемое “MIMERACI”, предложенное Гамбарини и др., для оценки экструзии остатков. Это движение работает как для непрерывной ротации, так и для рециркуляции, поскольку результирующее движение NiTi рециркуляции является ненепрерывной ротацией. MIMERACI — это акроним, который означает ручная вставка (MI), минимальное взаимодействие (ME), удаление (R) и очистка канавок (AC), ирригация (I). Это очень контролируемое клиническое движение с шаговыми продвижениями в 1 мм в корневом канале. Авторы утверждали, что система может вызывать меньшее образование остатков и экструзию, минимизируя взаимодействие файлов, более частую очистку канавок и увеличивая объем свежего ирригирующего раствора.

Хотя существует множество исследований, сравнивающих экструзию остатков от традиционных ручных инструментов с ротационными файлами, рециркуляционными и ротационными движениями с одинаковыми или различными NiTi ротационными файлами, нет ни одного исследования, которое оценивало бы влияние клинических оперативных движений на экструзию остатков. Более того, WOG и EOF до сих пор не сравнивались по количеству экструзии остатков в каких-либо исследованиях. Поэтому целью данного исследования было сравнить количество апикально экструзированных остатков, произведенных двумя рециркулирующими инструментами NiTi, использованными с традиционным покачивающим движением и техникой MIMERACI. Нулевая гипотеза заключалась в том, что техника MIMERACI не повлияет на количество экструзии остатков по сравнению с традиционным покачивающим движением независимо от используемого рециркулирующего инструмента.

Материалы и методы

Выбор образцов

Было собрано сто пятьдесят свежевыдержанных человеческих нижних первых моляров. Зубы, использованные в данном исследовании, были удалены из-за периодонтальной подвижности 3 класса по классификации Миллера или по ортодонтическим причинам. Зубы хранились в банке с 2,6% гипохлоритом натрия (NaOCl) в течение 2 часов, а затем помещены в банку с 10% буферным формалином до использования. Цифровые рентгеновские снимки были сделаны в двух разных направлениях. Изгиб мезиального корня был рассчитан методом Шнайдера с использованием программного обеспечения AutoCAD (Autodesk Inc., Сан-Рафаэль, Калифорния, США). В этом исследовании использовались только те зубы, у которых угол изгиба был менее 20° и длина более 15 мм, с двумя отдельными каналами. Зубы с открытым апексом, резорбцией или кальцификацией, а также те, которые ранее проходили лечение корневых каналов, были исключены. Мезиальные корни шестидесяти зубов, соответствующих этим критериям, были отделены с помощью алмазной борозды высокой скорости, а затем корональная часть была удалена, чтобы получить длину корня 14 мм. Поверхности зубов были очищены от остатков мягких и твердых тканей. Файл K размером #10 был вставлен в мезобуккальные каналы для проверки открытий каналов и измерения рабочей длины (WL), вычитая 1 мм из длины, на которой кончик инструмента был виден в основном отверстии. Когда файл K #10 ослабевал на WL, этот образец отбрасывался. Операционный микроскоп (Moller Spectra 500, Moller-Wedel GmbH, Ведель, Германия) использовался в ходе этих процедур. Образцы были случайным образом разделены на две группы с двумя подгруппами (www.randomizer.org) (по 15 в каждой) и каждому был присвоен номер.

Экспериментальный дизайн

Шестьдесят пробирок Эппендорфа были взвешены без крышек, и это было сделано трижды с помощью электронных весов (Sartorius AG, Геттинген, Германия) с точностью 0,00001 г. Средние значения были записаны для каждой из них. Для измерения экструзии остатков использовался дизайн исследования Майерса и Монтгомери с некоторыми модификациями (Рисунок 1). Каждый зуб был вставлен в отверстие, которое было подготовлено на крышке и поддерживалось цианоакрилатом для стабилизации. Для балансировки давления воздуха внутри и снаружи использовалась игла 27 G. Подготовленные крышки с корнем и иглой были установлены на пробирки Эппендорфа. Пробирки Эппендорфа были помещены внутрь стеклянных флаконов, заполненных водой при контролируемой температуре 37º C, что было подтверждено электродным термометром - MN35 Digital Mini Multimeter (Extech Instruments, Уолтем, MA, США). Стеклянный контейнер был покрыт алюминиевой фольгой, чтобы избежать смещения результатов.

Процедуры формования

Два ротационных файла использовались с тем же WaveOne All и с тем же эндодонтическим VDW Gold (VDW, Мюнхен, Германия). Файлы использовались с различными клиническими движениями.

• Группа 1A: WOG / Традиционный метод покачивания - Процедуры формования выполнялись с применением только легкого внутреннего давления на файл. Инструмент использовался с амплитудой 2-3 мм с медленным движением покачивания внутрь и наружу (один удар) до достижения рабочего длины (WL). Обломки на инструменте очищались стерильной марлей после каждых 3 ударов.

• Группа 1B: WOG / MIMERACI - Файлы WOG использовались с клиническим движением, называемым MIMERACI, описанным Гамбарини и др. в предыдущем исследовании. В этом методе после каждого 1 мм прогрессии в канале файл удалялся, очищался стерильной марлей, корневой канал орошался, и файл снова вставлялся в канал. Эта процедура повторялась до достижения WL файлом WOG# 25.

• Группа 2A: EOF / Традиционный метод покачивания - Первичный файл EOF (#25.06) использовался с движением внутрь и наружу, продвигая файл на 2-3 мм с каждым ударом до достижения WL. Инструмент очищался каждый раз, как объяснено в Группе 1A.

• Группа 2B: EOF / MIMERACI - Файлы EOF использовались с программой Waveone All, и все процедуры формования выполнялись, как описано в Группе 1B.

Во всех группах апикальная проходимость проверялась с помощью #10 K-файла, чтобы избежать апикальной блокировки мусором. Все процедуры формования выполнял один опытный эндодонт, который был откалиброван по технике MIMERACI. Для ирригации использовалось всего 12 мл бидистиллированной воды. Каждый файл использовался для 3 каналов, а затем утилизировался. Ирригация проводилась с помощью шприца и иглы с боковым отверстием 30G (NaviTip - Ultradent Products, Inc., South Jordan, UT, USA) в возвратно-поступательном движении и располагалась на 3 мм короче рабочего длины (WL). Необходимое время рассчитывалось с помощью цифрового хронометра во время процедур формования и ирригации.

После завершения подготовки корневых каналов крышка с дренажным шприцем и корнем была удалена. Мусор вокруг корневого апекса был очищен с помощью 1 мл бидистиллированной воды внутри пробирки Эппендорфа. Чтобы испарить бидистиллированную воду, коллекция внутри пробирок сушилась при температуре 70º C в течение 5 дней. Пробирки Эппендорфа взвешивались трижды на вышеупомянутых электронных весах, а затем записывался средний вес. Затем для каждого образца из окончательных измерений вычиталась тарировка, чтобы получить значения. Все измерения проводил второй экзаменатор, который не знал содержания групп.

Анализ данных

Полученные данные были проанализированы с помощью двухфакторного дисперсионного анализа (ANOVA) на уровне значимости 0.05 с использованием статистического программного обеспечения Minitab, версия 18 (Minitab, LLC, State College, PA, USA).

Результаты

Во время инструментирования не произошло ни одной поломки инструмента. Средний вес и стандартное отклонение количества апикально экструзированных остатков для каждой группы представлены в Таблице 1. Статистически значимой разницы между WOG и EOF при использовании в соответствии с инструкциями производителя (пекание) или методом MIMERACI не было (p>0.05). При сравнении двух клинических движений метод MIMERACI значительно уменьшил количество экструзированных остатков для обоих инструментов (p<0.05). Корреляция между требуемым временем и другими переменными не была найдена (p>0.05) (Таблица 2).

Таблица 1
Средние значения и стандартные отклонения количества (г) экструзированных остатков в зависимости от инструментов и методов инструментирования.

Таблица 2
Среднее значение и стандартные отклонения времени операции (секунды).

Обсуждение

Стандартизация экспериментального дизайна и зубов является необходимым фактором для получения достоверных результатов в исследованиях экструзии апикальных остатков. В отличие от других исследований, в которых использовались однокорневые зубы, в настоящем исследовании были выбраны нижние моляры с зрелыми апексами. Кроме того, анатомические различия, такие как степень кривизны и рабочие длины зубов, также были стандартизированы. Поскольку стандартизация диаметра апикального отверстия является необходимой для исследований экструзии, мы отбраковали образцы, когда K-файл №10 легко проходил через апекс во время определения рабочей длины. Поскольку количество экструзированных остатков было крайне низким, трубки взвешивались трижды с использованием микробаланса с точностью 10-5. Более того, ранее протестированный метод сбора остатков, который является надежным, простым, дешевым и повторяемым, был имитирован в этом исследовании с некоторыми модификациями. Чтобы имитировать условия in vivo, вся процедура формования корневого канала мезибуккального канала проводилась при температуре тела.

Существует множество публикаций, которые оценивают клиническую значимость экструзии обломков и сравнивают экструзию обломков, вызванную различными инструментами и движениями моторов. Насколько известно авторам, это первое исследование, оценивающее различия между WOG и EOF в отношении экструзии обломков в апикальной области. Хотя WOG и EOF имеют схожие конструкции с одинаковым размером наконечника, конусностью и поперечным сечением, они имеют разные термические процессы и сплавы, что может повлиять на их клиническую эффективность, особенно в изогнутых каналах. Показано, что термообработка EOF Fire-Wire улучшает гибкость и усталостную прочность по сравнению с WOG. Однако в настоящем исследовании не было обнаружено статистически значимых различий между двумя протестированными инструментами по количеству экструзии обломков, как при использовании традиционного движения покачивания, так и MIMERACI. Возможным объяснением является то, что в исследование не были включены сильные изгибы каналов, так как основной целью было оценить влияние техники инструментирования, минимизируя факторы, связанные с анатомией.

На сегодняшний день не была найдена файловая система, которая полностью предотвращала бы транспортировку остатков в апикальную область и их экструзию. Согласно Кавьедесу-Бучели и др., дизайн инструмента влияет на экструзию апикальных остатков. В настоящем исследовании были выбраны два схожих дизайна, чтобы минимизировать его возможное влияние на остатки: WOG и EOF имеют схожие параллелограммные поперечные сечения и одинаковые размеры (размер наконечника и конусность). Оба системы вызвали очень низкую и схожую экструзию остатков.

Многие исследования показали количество экструзии остатков различными файлами, но ни одно исследование не было сосредоточено на различных клинических операционных движениях. В настоящем исследовании WOG и EOF использовались в соответствии с инструкциями производителей (движение поклевки) и с техникой MIMERACI. Результаты показали, что последний метод привел к значительно меньшей экструзии остатков с обоими инструментами. Таким образом, нулевая гипотеза была отвергнута.

Гамбарини и др., которые предложили клиническое движение MIMERACI в 2017 году, сообщили, что эта техника имеет три основных преимущества: ручная вставка и минимальное (1 мм) продвижение к апексу позволяют контролируемое взаимодействие и контролируемое производство остатков, избегая переполнения канавок; это продвижение поэтапно должно повторяться несколько раз до достижения рабочей длины; после каждого шага (небольшое продвижение в канал всего на 1 мм глубже, чем ручная вставка) инструменты должны быть удалены, а канавки очищены снаружи канала, минимизируя риск проталкивания остатков внутрь или их выталкивания апикально; ирригация после каждого шага улучшает очистку, удаление остатков и снижает, вместе с 1 мм продвижением, риск блокировки канала из-за чрезмерного количества остатков.

Гамбарини и др., используя инструменты Twisted File Adaptive (SybronEndo, Оранж, Калифорния, США) с ротационным движением, показали, что техника MIMERACI имела лучшие клинические результаты (уменьшение послеоперационной боли) по сравнению с традиционным движением покачивания. Учитывая связь между экструзией обломков и послеоперационной болью, результаты настоящего исследования могут подтвердить эти выводы.

Недавние исследования, проведенные с использованием различных систем инструментов, показали, что более быстрые процедуры формования, такие как техники с одним файлом, могут вызывать большее перемещение обломков, чем последовательные системы файлов. Наши результаты показали, что если один файл используется правильно с более контролируемой техникой (MIMERACI), можно произвести значительно меньше обломков, не теряя преимущества более быстрой процедуры формования. Статистически значимой разницы во времени инструментирования не было обнаружено при использовании двух различных клинических операционных движений, независимо от используемого инструмента.

В клинической эндодонтии NaOCl является широко используемым раствором для ирригации, предназначенным для удаления органической ткани. Однако в настоящем исследовании, чтобы избежать кристаллизации натрия, которая может привести к ошибкам в измерении остатков из-за оставшихся кристаллов натрия после испарения, использовалась бидистиллированная вода. Близость иглы для ирригации к апикальной конструкции увеличивает эффективность ирригации, а также вероятность нежелательных периапикальных экструзий. Таким образом, во всех случаях игла с боковым отверстием была размещена на 3 мм за рабочей длиной для доставки ирригатора и предотвращения возможности экструзии ирригатора, вызванной иглой с открытым концом.

Несмотря на все вышеперечисленные меры предосторожности, авторам приходится сталкиваться с несколькими ограничениями. Самой большой проблемой было воспроизведение условий in vivo. В исследованиях in vitro невозможно стандартизировать микроhardness дентин, который различается между зубами и может повлиять на образующиеся и экструзированные остатки. Кроме того, результаты не следует обобщать на клинические условия напрямую из-за отсутствия пульпальных, периодонтальных тканей и обратного давления периапикальных тканей в этой экспериментальной конструкции. Кроме того, окружающий воздух и влажность могут оказать влияние на измерения экструзированных остатков, которые довольно низки. Все эти факторы затрудняют отражение результатов экспериментального исследования в клинике. Более того, потребуются дальнейшие исследования in vivo и in vitro для более точной оценки влияния техники MIMERACI на экструзию остатков и напряжение, возникающее во время инструментирования, чтобы завершить оценку данной техники.

Результаты

В рамках ограничений этого in vitro исследования было продемонстрировано влияние различных клинических движений на экструзию апикальных остатков. Техника MIMERACI вызвала значительно меньшую экструзию остатков, независимо от различных протестированных ротационных инструментов, не оказывая негативного влияния на время инструментирования.

Авторы: Ayfer Atav Ates, Burçin Arıcan, Gianluca Gambarini, Alessio Zanza, Marco Seracchiani.

Источники:

1. Betti L, Bramante C. Quantec SC rotary instruments versus hand files for gutta-percha removal in root canal retreatment. Int Endod Journal 2001; 34(7):514-9. https://doi.org/10.1046/j.1365-2591.2001.00424.x

2. Bürklein S, Schäfer E. Apically extruded debris with reciprocating single-file and full-sequence rotary instrumentation systems. J Endod 2012; 38(6):850-2. https://doi.org/10.1016/j.joen.2012.02.017

3. Ruiz-Hubard EE, Gutmann JL, Wagner MJ. A quantitative assessment of canal debris forced periapically during root canal instrumentation using two different techniques. J Endod 1987; 13(12):554-8. https://doi.org/10.1016/S0099-2399(87)80004-3

4. Seltzer S, Naidorf IJ. Flare-ups in endodontics: I. Etiological factors. J Endod 1985; 11(11):472-8. https://doi.org/10.1016/S0099- 2399(85)80220-X

5. Arslan H, Khalilov R, Doğanay E, Karatas E. The effect of various kinematics on postoperative pain after instrumentation: a prospective, randomized clinical study. J Appl Oral Sci 2016; 24(5):503-8. https://doi.org/10.1590/1678-775720160136

6. Borges ÁH, Pereira TM, Porto AN, de Araújo Estrela CR, Miranda Pedro FL, et al. The influence of cervical preflaring on the amount of apically extruded debris after root canal preparation using different instrumentation systems. J Endod 2016; 42(3):465-9. https://doi.org/10.1016/j.joen.2015.10.010

7. Dentsply. Wave One Gold Brochure. 2015. Available from: https://www.dentsplysirona.com/content/dam/dentsply/pim/en_GB/Endodontics/Ob- turation/Paper_Points/WaveOne_Gold_Absorbent_Points/WaveOne%20GOLD%20Brochure%202015.pdf (Accessed on March 18, 2020).

8. EdgeEndo, Edge One Fire Product Catalogue. 2019. Available from: https://www.edgeendo.com/wp-content/uploads/2019/01/Product-Cata- log-January-2019.pdf (Accessed on July 27, 2020).

9. Gambarini G, Galli M, Di Nardo D, Seracchiani M, Donfrancesco O, Testarelli L. Differences in cyclic fatigue lifespan between two different heat treated NiTi endodontic rotary instruments: WaveOne Gold vs EdgeOne Fire. J Clin Exp Dent 2019; 11(7):e609-e613. https://doi.org/10.4317/jced.55839

10. Gambarini G, Di Nardo D, Miccoli G, Guerra F, Di Giorgio R, Di Giorgio G, et al. The Influence of a new clinical motion for endodontic instru- ments on the incidence of postoperative pain. Clin Ter 2017; 168(1):e23-e27. https://doi.org/10.7417/CT.2017.1977

11. Alves FR, Paiva PL, Marceliano-Alves MF, Cabreira LJ, Lima KC, Siqueira JF Jr, et al. Bacteria and hard tissue debris extrusion and intracanal bacterial reduction promoted by XP-endo Shaper and Reciproc instruments. J Endod 2018; 44(7):1173-8. https://doi.org/10.1016/j.jo- en.2018.04.007

12. Frota MMA, Bernardes RA, Vivan RR, Vivacqua-Gomes N, Duarte MAH, Vasconcelos BC. Debris extrusion and foraminal deformation produced by reciprocating instruments made of thermally treated NiTi wires. J Appl Oral Sci 2018; 26:e20170215. https://doi.org/10.1590/1678- 7757-2017-0215

13. Topçuoğlu G, Topçuoğlu HS, Akpek F. Evaluation of apically extruded debris during root canal preparation in primary molar teeth using three different rotary systems and hand files. Int J Paediatr Dent 2016; 26(5):357-63. https://doi.org/10.1111/ipd.12208

14. Miller PD Jr. A classification of marginal tissue recession. Int J Perio Rest Dent 1985; 5(2):9-13.

15. Schneider SW. A comparison of canal preparations in straight and curved root canals. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 1971; 32(2):271-5. https://doi.org/10.1016/0030-4220(71)90230-1

16. Myers GL, Montgomery S. A comparison of weights of debris extruded apically by conventional filing and canal master techniques. J Endod 1991; 17(6):275-9. https://doi.org/10.1016/S0099-2399(06)81866-2

17. Koçak S, Koçak MM, Sağlam BC, Türker SA, Sağsen B, Er Ö. Apical extrusion of debris using self-adjusting file, reciprocating single-file, and 2 rotary instrumentation systems. J Endod 2013; 39(10):1278-80. https://doi.org/10.1016/j.joen.2013.06.013

18. Bürklein S, Benten S, Schäfer E. Quantitative evaluation of apically extruded debris with different single-file systems: Reciproc, F360 and OneShape versus Mtwo. Int Endod J 2014; 47(5):405-9. https://doi.org/10.1111/iej.12161

19. Topçuoğlu HS, Zan R, Akpek F, Topçuoğlu G, Ulusan Ö, Aktı A, et al. Apically extruded debris during root canal preparation using Vortex Blue, K3 XF, ProTaper Next and Reciproc instruments. Int Endod J 2016; 49(12):1183-7. https://doi.org/10.1111/iej.12572

20. Boijink D, Costa DD, Hoppe CB, Kopper PMP, Grecca FS. Apically extruded debris in curved root canals using the WaveOne Gold reciprocating and Twisted File Adaptive systems. J Endod 2018; 44(8):1289-92. https://doi.org/10.1016/j.joen.2018.04.011

21. Silva EJ, Sá L, Belladonna FG, Neves AA, Accorsi-Mendonça T, Vieira VT, et al. Reciprocating versus rotary systems for root filling removal: assessment of the apically extruded material. J Endod 2014; 40(12):2077-80. https://doi.org/10.1016/j.joen.2014.09.009

22. Caviedes-Bucheli J, Azuero-Holguin MM, Gutierrez-Sanchez L, Higuerey-Bermudez F, Pereira-Nava V, Lombana N, et al. The effect of three different rotary instrumentation systems on substance P and calcitonin gene-related peptide expression in human periodontal ligament. J En- dod 2010; 36(12):1938-42. https://doi.org/10.1016/j.joen.2010.08.043

23. Caviedes-Bucheli J, Castellanos F, Vasquez N, Ulate E, Munoz HR. The influence of two reciprocating single-file and two rotary-file systems on the apical extrusion of debris and its biological relationship with symptomatic apical periodontitis. A systematic review and meta-analysis. Int Endod J 2016; 49(3):255-70. https://doi.org/10.1111/iej.12452

24. Koçak MM, Çiçek E, Koçak S, Sağlam BC, Yılmaz N. Apical extrusion of debris using ProTaper Universal and ProTaper Next rotary systems. Int Endod J 2015; 48(3):283-6. https://doi.org/10.1111/iej.12313

25. Sen OG, Bilgin B, Koçak S, Sağlam BC, Koçak MM. Evaluation of Apically Extruded Debris Using Continuous Rotation, Reciprocation, or Adaptive Motion. Braz Dent J 2018; 29(3):245-248. https://doi.org/10.1590/0103-6440201801967

26. Karataslioglu E, Arslan H, Er G, Avci E. Influence of canal curvature on the amount of apically extruded debris determined by using three-dimensional determination method. Aust Endod J 2019; 45(2):216-24. https://doi.org/10.1111/aej.12311

27. Altundasar E, Nagas E, Uyanik O, Serper A. Debris and irrigant extrusion potential of 2 rotary systems and irrigation needles. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011; 112(4):e31-e35. https://doi.org/10.1016/j.tripleo.2011.03.044

28. Tanalp J, Güngör T. Apical extrusion of debris: a literature review of an inherent occurrence during root canal treatment. Int Endod J 2014; 47(3):211-21. https://doi.org/10.1111/iej.12137

29. De-Deus GA, Nogueira Leal Silva EJ, Moreira EJ, de Almeida Neves A, Belladonna FG, Tameirão M. Assessment of apically extruded debris produced by the self-adjusting file system. J Endod 2014; 40(4):526-9. https://doi.org/10.1016/j.joen.2013.07.031

30. Mohorn HW, Dowson J, Blankenship JR. Odontic periapical pressure following vital pulp extirpation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1971; 31(4):536-44. https://doi.org/10.1016/0030-4220(71)90350-1

31. Fairbourn DR, McWalter GM, Montgomery S. The effect of four preparation techniques on the amount of apically extruded debris. J Endod 1987; 13(3):102-8. https://doi.org/10.1016/S0099-2399(87)80174-7

32. Di Nardo D, Seracchiani M, Mazzoni A, Del Giudice A, Gambarini G, Testarelli L. Torque range, a new parameter to evaluate new and used instrument safety. Appl Sci 2020; 10(10):3418. https://doi.org/10.3390/app10103418

33. Gambarini G, Miccoli G, D'Angelo M, Seracchiani M, Obino FV, Reda R, et al. The relevance of operative torque and torsional resistance of nickel-titanium rotary instruments: A preliminary clinical investigation. Saudi Endod J 2020; 10(3):260-4. https://doi.org/10.4103/sej.- sej_157_19