Компенсаторное ортодонтическое лечение зубочелюстной и скелетной окклюзии класса III с асимметрией нижней челюсти

Резюме

Ортодонтический диагноз должен проводиться широко, стремясь определить характеристики и степень тяжести неправильного прикуса, с целью получения и обеспечения терапевтического прикуса, удовлетворяющего функциональным и эстетическим требованиям ортодонтического лечения. Лечение класса III с зубными и скелетными компонентами может варьироваться в зависимости от целей, установленных для случая, и может быть компенсаторным, с ортодонтической маскировкой скелетных диспропорций, или хирургическим, включая одну или две костные основы, в зависимости от этиологии проблемы и степени тяжести скелетной диспропорции. Важно подчеркнуть значимость манипуляции с нижней челюстью для правильной диагностики окклюзионных отношений, поскольку изменение положения нижней челюсти с максимальной привычной интеркуспидации (МПИ) на центральное соотношение (ЦС) может привести к изменениям в окклюзионных параметрах. Диагностические элементы данного клинического случая выявили неправильный прикус класса III дентоскелетного типа. Существовала значительная разница между МПИ и ЦС, с передним смещением нижней челюсти, без признаков и симптомов дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Рекомендуемое лечение — ортогнатическая хирургия из-за тяжести наблюдаемой диспропорции, однако случай был альтернативно лечен с помощью зубной компенсации.

Введение

На протяжении истории ортодонтии возникали различные школы окклюзии. Многие клиницисты опираются на эти принципы, которые были рутинно включены в диагностику и клиническую практику. В настоящее время гнатологические концепции направлены на достижение органической окклюзии, характеризующейся взаимно защищенной окклюзией.

Рот ввел эту мысль в 70-х годах, предупреждая, что при отсутствии достижения гнатологических принципов может возникнуть предрасположенность к развитию дисфункций височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС). Поэтому крайне важно, чтобы клиницист во время диагностики случая манипулировал челюстью, стремясь приблизиться как можно ближе к центральному соотношению (ЦС), проверяя, есть ли различия между этой позицией и максимальной интеркуспидацией (МИ), тем самым избегая ошибок в диагностике.

Стабильная и воспроизводимая позиция нижней челюсти, которая может использоваться в качестве ориентира, является основой, на которой можно провести точную ортодонтическую диагностику. Эта позиция известна как центральное соотношение, которое получило признание как предпочтительная позиция, поскольку это единственное воспроизводимое максилломандибулярное соотношение.

Поэтому необходимо, чтобы врач овладел техникой манипуляции челюстью, что позволит мягко перемещать её в терапевтическое положение РС, когда она находится в смещённом состоянии.

Если необходимо измерить несоответствие головок челюсти в горизонтальной, вертикальной или поперечной плоскостях, потребуется добавить к диагнозу использование полусаморегулируемого или полностью регулируемого артикулятора с индикатором положения мыщелка. Таким образом, также станет возможным оценить изменения, полученные в результате ортодонтического лечения. Ортодонт должен внимательно осмотреть ВНЧС своих пациентов, независимо от стадии роста, особенно при наличии признаков и симптомов дисфункции.

Лечение класса III с зубными и скелетными компонентами при асимметрии челюсти является сложным, могут быть использованы ортопедические, ортодонтические или хирургические методы. Поэтому крайне важно правильно поставить диагноз, чтобы рекомендовать правильную терапию для каждого случая и добиться наилучших результатов.

Описание случая

Пациентка женского пола, 14 лет и 9 месяцев. Фронтальный анализ лица показал увеличение нижней трети, отклонение подбородка влево, компетентные губы, низкую высоту улыбки с явной зубной асимметрией. При анализе профиля наблюдался выпуклый лицевой профиль с выступающей нижней губой и подбородком (Рисунок 1). При интраоральном обследовании была отмечена хорошая морфология зубных коронок, несколько амальгамных реставраций, передний перекрестный прикус и незначительное развитие альвеолярного отростка верхней челюсти в передней области (Рисунок 2). Анализ моделей показал зубочелюстную классификацию III по Энглу, умеренное скученность в обеих зубных дугах, экструзию нижних и верхних резцов, обратный передний прикус, глубокую кривую Спи, смещение нижней средней линии влево на 6 мм, овальную форму нижней дуги и квадратную форму верхней (Рисунок 3). На панорамном рентгеновском снимке была отмечена полная постоянная зубная формула с формирующимися третьими молярами, хорошая высота кости, множественные зубные органы с разорванными корнями (Рисунок 4). При интерпретации цефалометрии Фонсеки6 (2016) была отмечена комбинированная III класс с наклоненными вестибулярно верхними резцами, увеличенным окклюзионным планом и экструзией нижних резцов. Нижняя губа и мягкий подбородок были увеличены относительно вертикальной подносовой линии (Рисунок 5 и Таблица 1). Осмотр ВНЧС показал, что они были асимптоматичными, а манипуляция с челюстью с помощью техники трех пальцев показала значительное несоответствие MIH и RC (Рисунок 7). Этот последний факт изменил план лечения пациентки с хирургического на консервативное. Ее диагностическая синтез описан в Таблице 2 (Рисунок 6).

Использовалась система брекетов MBT Gemini с торком -7° и -6° на верхних и нижних клыках соответственно, с канавкой 0.022” (3M Unitek). Сначала использовалась нижняя пластина для облегчения коррекции переднего перекрестного прикуса, в сочетании с эластиками класса III диаметром ¼” и 115gf для поддержания положения нижней челюсти в РЦ в течение первых 3 месяцев. Позже вектор силы эластиков был изменен на вертикальный на 2 месяца (Рисунок 8). Затем был установлен нижний аппарат, продолжая последовательность круглых дуг первой фазы лечения 0,014”, 0,016” и 0,018” классического NiTi (Рисунок 9). На второй фазе использовались прямоугольные дуги 0,017” x 0,025” и 0,019” x 0,025” классического NiTi, одновременно исправляя нижнюю среднюю линию вправо и достигая выравнивания зубных дуг (Рисунок 10). Третья фаза использовала прямоугольные дуги 0,019” x 0,025” из нержавеющей стали без крючков (Рисунок 11), а на четвертой фазе лечения использовались прямоугольные плетеные дуги 0,019” x 0,025” из нержавеющей стали (Рисунок 12).

В конечных результатах было отмечено улучшение в лицевом аспекте, снижение начальной асимметрии, а также улучшение улыбки (Рисунок 13). Что касается окклюзии, зубные дуги были сформированы и скоординированы, а отклонение нижней средней линии было исправлено (Рисунок 14). Была достигнута взаимно защищенная окклюзия (Рисунок 15). Использовалась фиксированная нижняя ретенция от 3 до 3 и съемная верхняя (Рисунок 16).

В финальном цефалометрическом анализе была отмечена лучшая гармония в положении резцов и мягких тканей нижней трети лица (Рисунок 17 и Таблица 3).

Обсуждение

Ортодонтическая литература классифицирует окклюзию класса III как зубную, скелетную или функциональную. Последняя относится к адаптации, которую испытывает челюсть при зубном вмешательстве, которое может быть вызвано потерей одного или нескольких зубов, что приводит к смещению мыщелков челюсти вперед и вверх, подчеркивая важность оценки ВНЧС и манипуляции челюстью. Неправильный диагноз может привести к неадекватному лечению.

Выводы

Результаты, полученные в данном клиническом случае, были признаны удовлетворительными, учитывая форму зубных дуг, взаимно защищенную окклюзию и терапевтическое расположение головок челюсти. Отношение мягких тканей существенно улучшилось, с большой изменением в улыбке и лицевом профиле.

Авторы: Франко Фонсека Бальказар, Хиабет Фонсека Эспарса, Франко Фонсека Эспарса

Ссылки:

1. Бонг КК, Питер ВН. Скелетная анкеровка для ортопедической коррекции растущих пациентов класса III. Семинары по ортодонтии. 2011 июн; 17(2):124-137.
2. Буманн А, Лотцманн У. Атлас функциональной диагностики и терапевтические принципы в стоматологии. Издательство Массон. 2000.
3. Кальдерон ХГ. Рот – Уильямс “Философия и техника”. Журнал актуальной ортодонтии. 2004; 1(1):5-39.
4. Фирмани М, Бесерра Н, Сотомайор К, Флорес Г, Салинас ХК. Терапевтическая окклюзия. От школ окклюзии до доказательной стоматологии. Журнал клинической периодонтологии, имплантологии и восстановительной стоматологии. 2013; 6(2):90-95.
5. Фонсека БФ. Важность диагноза в центральной окклюзии в ортодонтии. Мед Орал. 2004 апр/июн; VI(2):54-57.
6. Фонсека БФ. Простая и эффективная биомеханика в ортодонтии. Издательство Амолка, 1-е издание. 2016.
7. Хион ШХ, Мин ХО, Хи КО, Хису ОХ. Подход "Хирургия - сначала" в коррекции скелетной окклюзии класса III с асимметрией челюсти. Американский журнал ортодонтии и челюстно-лицевой ортопедии. 2017; 152:255-67.
8. Дзюнжи С, Захер А, Хиромити Х, Равиндра Н. Однофазное против двухфазного лечения развивающейся окклюзии класса III. Сравнение идентичных близнецов. Американский журнал ортодонтии и челюстно-лицевой ортопедии. 2012; 141:e11-e22.
9. Лисбоа КО, Боржес МС, Мадейрос ПДЖ, Мотта АТ, Муча ЖН. Ортодонтическое-хирургическое повторное лечение лицевой асимметрии с окклюзальным наклоном и тяжелой резорбцией корней. Наблюдение в течение 3 лет. Американский журнал ортодонтии и челюстно-лицевой ортопедии. 2017; 152:268-80.
10. Уильям А, МаКлафлин РП. Планирование лица и зубов для ортодонтов и челюстных хирургов. Издательство Эльзевир, 1-е издание. 2005.
11. Юн ДжС, Чжон ЭК, Чоорюн Дж, Чунг ДжХТ, Кюн ХК. Прогнозирование долгосрочного успеха ортопедического лечения при скелетных окклюзиях класса III. Американский журнал ортодонтии и челюстно-лицевой ортопедии. 2017; 152:193-203.