Пульпит временных зубов: диагностика и лечение

Поддержание здоровья и целостности зубного ряда во временном прикусе у детей крайне важно для формирования правильной окклюзии, обеспечения эффективных функций жевания, речеобразования, социализации и предотвращения психологических последствий потери зубов. 

Напомним полюбившиеся всеми слова, что ребёнок – это не маленький взрослый, и все физиологические и психические процессы в детском организме протекают совершенно по-иному. О том, как успешно вести детский приём, узнайте на курсе «Ежедневные манипуляции детского стоматолога: от коммуникации до реставрации».

Пульпит – это состояние, возникающее в результате воспаления в рыхлой волокнистой соединительной ткани пульпы, которое является ответной реакцией организма на действие повреждающих факторов.

Пульпа представлена рыхлой волокнистой соединительной тканью, нервными волокнами, кровеносными и лимфатическими сосудами. Клеточные компоненты пульпы состоят из одонтобластов, фибробластов, недифференцированных клеток и клеток иммунной системы. Пульпа реагирует на изменения окружающей среды так же, как и любая другая рыхлая соединительная ткань. Однако отсутствие коллатерального кровообращения, наличие одонтобластов и её нахождение в неподатливом замкнутом пространстве камеры из дентина делают ее воспалительную реакцию уникальной по сравнению с любым другим органом в организме человека.

Анатомические особенности строения временных зубов

• По сравнению с постоянными зубами меньшая толщина дентина между пульпарной камерой и эмалью, особенно в нижнем втором временном моляре.
• Очень тонкие, сильно выступающие рога пульпы в молярах, особенно мезиально.
• Относительно больший объём пульпарной камеры по сравнению с соответствующим постоянным зубом.
• Устья корневых каналов не выражены и труднонаходимые.
• Корневые каналы длинные; в молярах корневые каналы часто лентовидные и прерывистые.
• Корневые каналы временных моляров сильно расходятся.

Классификация пульпитов

Согласно Международной классификации заболеваний (ВОЗ, МКБ 10), пульпит относится к категории:

Болезни пульпы и периапикальных тканей (K04)

K04.0 Пульпит

Пульпит:

• БДУ
• острый
• хронический (гиперпластический/язвенный)
• необратимый
• обратимый

K04.1 Некроз пульпы

Гангрена пульпы

K04.2 Дегенерация пульпы

Дентикли

Пульпарные:

• кальцификации
• камни

K04.3 Неправильное формирование твердых тканей в пульпе

Образование вторичного, или иррегулярного, дентина

Особенности течения пульпита у детей:

1. Воспаление пульпы развивается в зубах с небольшой кариозной полостью.
2. Быстрое, иногда молниеносное распространение процесса.
3. Острый процесс через небольшой промежуток времени переходит в хронический, поэтому у детей чаще встречается хронический пульпит или его обострение.
4. Симптомы пульпита зависят от стадии формирования зуба.
5. Частое воспаление окружающих зуб тканей.
6. Выраженная общая реакция организма (повышение температуры, сонливость, головная боль, лейкоцитоз и повышение СОЭ в крови).

Характеристика острых и хронических форм пульпита:

Острый пульпит

• Воспаление локализовано в области проекции рога пульпы
• Стадия длится до двух суток
• Жалобы на боль, возникающую от всех видов раздражителей, не проходящую после устранения причины в течение 10-20 минут, безболевые промежутки – несколько часов
• Возможна самопроизвольная вечерняя боль
• Иррадиация боли отсутствует
• Глубокая кариозная полость
• Полость зуба не вскрыта
• Холодовая проба резко положительна
• Перкуссия безболезненна

Обратимый пульпит

• Жалобы на боль, возникающую чаще от термических и механических раздражителей, после устранения длится непродолжительное время
• После приема пищи неприятные ощущения сохраняются
• Кариозная полость средней глубины
• Зондирование полости болезненно в одной точке либо по всему дну
• Холодовая проба положительна
• Перкуссия отрицательна

Необратимый пульпит

• Вовлечение всей коронковой и корневой пульпы
• В первые дни – длительная самопроизвольная боль с длительными промежутками без боли, с прогрессией периоды боли становятся длиннее «светлых» промежутков
• Боли проявляются преимущественно от горячего, холод успокаивает боль
• Иррадиация боли по ходу тройничного нерва
• Глубокая кариозная полость
• Сообщение с полостью зуба отсутствует
• Зондирование болезненно по всему дну
• При вскрытии полости зуба может выделиться капелька гноя
• Перкуссия болезненна

Гиперпластический пульпит

• Полость зуба открыта
• Из полости зуба выбухает кровоточащая грануляционная ткань, иногда представляет собой полип
• При приёме твёрдой пищи может возникать боль и кровоточивость
• Рентгенологически иногда наблюдается расширение периодонтальной щели

Язвенный пульпит

• Ощущение неловкости, тяжести в зубе, при обострении сменяется на резкие болевые приступы
• Полость зуба может быть как закрыта, так и открыта
• Могут возникать боли от горячего, при попадании пищи
• Глубокое зондирование болезненно
• Пульпа представляет собой некротическую массу с неприятным запахом
• Перкуссия может быть слабоположительна
• Рентгенологически наблюдается расширение периодонтальной щели иногда с резорбцией костной ткани

Этиология

Наиболее распространенной причиной заболеваний пульпы является инфицирование микроорганизмами пораженного зуба. Однако есть несколько других факторов, которые могут повлиять на здоровье пульпы. Их можно классифицировать как:

• Бактериальные: через прямое вторжение в ткани пульпы или косвенно через токсины микроорганизмов. Также выделяют коронарный (нисходящий) путь проникновения инфекции через коронкуу и радикулярный (восходящий) – через корень.
• Механические: окклюзионные нарушения, травма, истирание, эрозия, препарирование твёрдых тканей зуба, ортодонтическое лечение, хирургические вмешательства в области альвеолярных отростков.
• Термические: трение во время препарирования зуба, экзотермическая реакция стоматологических материалов, теплопроводность материалов  в глубоких пломбах, лазерный ожог.
• Электрические: гальванизм.
• Химические: протравочные составы, цементы, дезинфицирующие средства.

Диагностика

В настоящее время, несмотря на наличие большого количества диагностических тестов состояния пульпы, корреляция между результатами клинической диагностики и гистопатологическим статусом пульпы незначительна. Доступны технологически продвинутые тесты и инструменты для определения состояния жизнеспособности пульпы, такие как лазерная допплеровская флоуметрия и пульсоксиметрия. Однако при оказании стоматологической помощи детям младшего возраста и пациентам с особыми медицинскими потребностями интерпретация результатов может быть малоинформативной из-за потенциального отсутствия сотрудничества. 

Основные этапы постановки диагноза:

1. Тщательный всесторонний сбор анамнеза
2. Характеристика боли и тесты на чувствительность пульпы
3. Подробные вне- и внутриротовые методы осмотра
4. Анализ рентгенограмм

Сбор данных, согласно вышеупомянутому алгоритму, предоставит врачу важную информацию о состоянии пульпы конкретного зуба или зубов. Кроме того, источник дискомфорта (например, травма или кариес, наличие больших, глубоких или несостоятельных реставраций) также играет решающую роль в диагностике пульпы и, следовательно, в прогнозе лечения.

Сбор анамнеза

Дети с системными заболеваниями могут нуждаться в ином лечении, нежели абсолютно здоровые. У тяжелобольных детей методом выбора является удаление инфицированного зуба после премедикации антибиотиками, а не терапия пульпы. Также следует предупреждать возможность развития острой инфекции ввиду неуспешной терапии пульпы у детей с состояниями, которые делают их восприимчивыми к бактериальному эндокардиту, а также у пациентов с нефритом, лейкемией, онкологическими заболеваниями, нейтропенией или любым другим состоянием, которое вызывает супрессию гранулоцитов и полиморфноядерных лейкоцитов. Иногда терапия пульпы зуба хронически больного ребенка может быть оправдана, но только после тщательного рассмотрения прогноза общего состояния ребенка, прогноза эндодонтической терапии и относительной ценности при сохранении пораженного зуба.

Характеристика боли

Обычно боль всегда сопровождает пульпиты, но болезни пульпы могут развиваться и без какой-либо истории боли. Если возможно, следует установить различие между болью на действие раздражителей и спонтанной болью.

Немедленная боль на действие раздражителей, которая прекращается после устранения причинного фактора, обычно обратима и свидетельствует о незначительных воспалительных изменениях в коронковой пульпе. Стимулы включают термические, химические и механические раздражители и во многих случаях являются следствием глубокого кариеса, некачественных реставраций, болезненности вокруг временного зуба, приближающегося к физиологической смене, или прорезывания постоянного зуба.

Спонтанная боль — это постоянная и пульсирующая боль, которая возникает без стимуляции или продолжается долгое время после устранения причинного фактора. 

История спонтанной зубной боли обычно связана с обширными необратимыми дегенеративными изменениями, распространяющимися в корневые каналы.

Боль, возникающая во время приема пищи или сразу после него, не всегда указывает на воспаление пульпы. Боль может быть вызвана накоплением пищи в кариозной полости, давлением или химическим раздражением витальной пульпы, защищенной лишь тонким слоем неповрежденного дентина.

Сильная боль ночью обычно свидетельствует об обширной дегенерации пульпы. Спонтанная зубная боль, длящаяся более чем несколько секунд, возникающая вне зависимости от времени суток, обычно означает, что заболевание пульпы необратимо и любая терапия пульпы будет неэффективна.

Как эффективно управлять поведением детей, испытывающих острую боль, на приёме? Узнайте все секреты успешного менеджмента детского поведения на курсе «"Острые" вопросы детской стоматологии».

Тесты на чувствительность пульпы

Тесты на чувствительность, иногда называемые тестами на жизнеспособность пульпы, такие как термический и электроодонтодиагностика (ЭОД), являются ценными диагностическими методами в эндодонтии. Однако такие тесты на чувствительность и перкуссию не показаны для временных зубов из-за неоднозначных и сложно интерпретируемых результатов.

Маленькие пациенты могут быть более тревожными, а результаты менее надежными из-за субъективной природы теста. Чтобы избежать отрицательного опыта, при выполнении тестов на перкуссию и пальпацию у маленьких детей следует осторожно использовать кончик пальца в сочетании с техникой «скажи-покажи-сделай». Врач должен начать тест с контралатерального непораженного зуба, чтобы познакомить пациента с нормальной реакцией на раздражители.

Вне- и внутриротовые методы осмотра

Клиническое обследование поможет выявить признаки пульпарной патологии. Покраснение, отек, флюктуация, глубокий кариес, несостоятельные или отсутствующие реставрации и свищевой ход указывают на поражение пульпы. Чувствительность к перкуссии достаточно информативна для дифференциальной диагностики, но она бывает ненадежна из-за психологических аспектов развития ребёнка. Подвижность зубов может присутствовать в норме из-за физиологической резорбции, в то время как многие зубы с поражением пульпы не имеют подвижности.

Анализ рентгенограмм

Интерпретация рентгенограмм временных зубов всегда осложняется наличием постоянного зуба и окружающего его фолликула. Неправильная интерпретация фолликула может легко привести к ошибочной диагностике периапикальной патологии.

Наложение постоянного зуба может скрыть видимость фуркации и верхушек корней временного зуба, что может привести к неправильной диагностике. К этому следует добавить нормальный физиологический процесс резорбции.

Близость кариозных поражений к пульпе не всегда можно точно определить на рентгеновском снимке. То, что часто кажется неповрежденным барьером вторичного дентина, защищающим пульпу, на самом деле может быть перфорированной массой неравномерно кальцинированных и кариозных тканей. Пульпа под этими тканями может быть генерализованно воспалена.

Как и в случае с постоянными зубами, периапикальные изменения можно обнаружить и на верхушках корней временных зубов. Во временных молярах патологические изменения чаще всего видны в области бифуркации или трифуркации.

Патологическая резорбция кости и корня является признаком прогрессирующего пульпарного патологического процесса, который распространился на периапикальные ткани и обычно поддается лечению только путем экстракции. Легкое хроническое раздражение пульпы, например, при кариесе, может стимулировать отложение третичного реакционного дентина. При остром или быстром начале, когда заболевание достигает пульпы, кальцинированные массы могут образовываться вдали от места воздействия патогенного фактора. Такие кальцинированные массы всегда указывают на прогрессирующую дегенерацию пульпы, распространяющуюся на корневые каналы. Временные зубы с такими кальцинированными массами являются кандидатами на пульпэктомию или удаление. Внутренняя резорбция временных зубов всегда связана с обширным воспалением. Из-за тонкости корней моляров, если внутренняя резорбция видна рентгенологически, обычно существует перфорация, и зуб необходимо удалить.

Постановка диагноза и выбор метода лечения

Самым важным и одновременно самым сложным аспектом терапии пульпы является определение здоровья пульпы или стадии ее воспаления, чтобы можно было принять соответствующее решение относительно наиболее эффективного метода лечения. Для временных зубов методы лечения пульпы можно разделить на две категории.

1. Витальная терапия пульпы с диагнозом нормальной пульпы или обратимого пульпита

• Метод непрямой пульпотерапии
• Метод прямой пульпотерапии
• Витальная пульпотомия
• Витальная пульпэктомия

        2. Девитальная терапия пульпы с диагнозом необратимого пульпита или некроза пульпы

Когда инфекция не может быть остановлена ни одним из перечисленных методов, наблюдаются изменения периапикальных тканей, а зуб не подлежит восстановлению, удаление является методом выбора.

Бывают случаи, когда окончательный диагноз можно поставить только путем прямой оценки состояния пульпарной ткани, и соответственно принимается решение о лечении. Необходимо оценить качество (цвет) и объём кровотечения при прямом обнажении пульпы. Обильное кровотечение или гнойный экссудат указывают на необратимый пульпит или некроз пульпы. На основании этих наблюдений план лечения может быть подтвержден или изменен. Например, если планируется пульпотомия, характер кровотечения из места ампутации должен быть следующий: красный цвет крови и гемостаз, достигнутый менее чем за 5 минут при легком надавливании ватным тампоном. Если кровотечение сохраняется, следует провести более радикальное лечение (пульпэктомию). Чрезмерное кровотечение является признаком того, что воспаление достигло корневой пульпы. И наоборот, если присутствует полип пульпы (гиперпластический пульпит) и кровотечение обычно останавливается после ампутации коронковой пульпы, вместо более радикальной процедуры можно провести пульпотомию.

Прямое покрытие пульпы кариозных временных зубов не рекомендуется из-за сомнительного прогноза. Однако как же лечить глубокий кариес временных зубов? Каковы показания для непрямого покрытия пульпы? Какие материалы использовать? Получите ключи к клиническому успеху после прохождения урока «Покрытие пульпы временных зубов»!