Ортодонтическое перемещение боковых резцов в центральные резцы

Клиническая проблема того, как лучше всего управлять передним пространством, возникающим в результате отсутствия центрального резца, будет встречаться редко. Целью должно быть достижение результатов лечения, которые неотличимы от нормального внешнего вида. В этой статье описывается один из подходов к лечению – ортодонтическое закрытие пространства с заменой верхнего центрального резца боковым резцом. Будут представлены показания к лечению, ортодонтические и восстановительные соображения, преимущества и недостатки, а также база доказательств, относящаяся к этой методике лечения, которая будет поддержана двумя клиническими примерами.

Центральный резец может отсутствовать в результате травматической авульсии, врожденного отсутствия или принудительной экстракции из-за деформации, значительного смещения, анкилоза, серьезного перелома или в результате местной патологии. Клиническое управление образовавшимся передним беззубым пространством для достижения как функционального, так и эстетического результата может быть значительной проблемой. Это особенно актуально для молодых пациентов, где необходимо сохранить альвеолярную кость и архитектуру десен во время непрерывного роста дентально-фасциального комплекса.

По сути, существует три подхода к лечению молодого человека с отсутствующим верхним центральным резцом и сопутствующей аномалией прикуса. Первый подход включает повторное открытие и/или поддержание пространства на протяжении детства, что позволяет осуществить окончательную протезирование во взрослом возрасте. Второй подход включает автотрансплантацию премоляра с последующей восстановительной модификацией для имитации центрального резца. Последний вариант лечения состоит в полном закрытии пространства ортодонтическим путем с заменой бокового резца на центральный резец в окончательной окклюзионной схеме. Каждый из этих подходов имеет свои преимущества и недостатки, но выбор подходящего решения во многом зависит от специфических характеристик каждой отдельной ситуации. Важные аспекты планирования лечения при принятии решения о том, как лучше всего управлять отсутствующим верхним центральным резцом, перечислены в Таблице 1.

Общая ортодонтическая закрытие пространства

В этой статье будет подробно рассмотрено ортодонтическое закрытие пространства с заменой верхнего центрального резца на боковой резец. Клинические показания для выбора этого метода лечения перечислены в Таблице 2. Этот метод особенно предпочтителен, когда имеется сопутствующая скученность зубов или увеличенный оверджет, при этом переднее беззубое пространство может быть полезно использовано для коррекции неправильного прикуса, избегая необходимости удаления дополнительного зуба в пораженном квадранте.

Проведение ортодонтического закрытия пространства при управлении отсутствующим верхним центральным резцом предполагает, что боковой резец берет на себя эстетическую и функциональную роль центрального резца, canine принимает на себя роль бокового резца, а первый премоляр - роль canine.

Такие позиционные изменения потребуют специфических ортодонтических и восстановительных вмешательств для облегчения камуфляжа вовлеченных зубов. Камуфляж canine и премоляров, чтобы они напоминали боковые резцы и canine соответственно, широко обсуждается в литературе. Поэтому мы сосредоточимся на ортодонтических и восстановительных соображениях камуфляжа, относящихся к боковым резцам и их замене на отсутствующие верхние центральные резцы.

Ортодонтические соображения

Диагностическая восковая установка

Диагностическая восковая установка предложенных движений зубов и необходимых модификаций для камуфляжа зубов является полезным дополнением для облегчения планирования лечения, согласия пациента и создания вакуумной матрицы для помощи в восстановительном лечении.

Вертикальное позиционирование зуба

Ортодонт должен игнорировать режущий край замененного бокового резца как ориентир для окончательного позиционирования зуба и сосредоточиться на правильном позиционировании десневого края. Таким образом, боковой резец должен быть значительно интрудирован, чтобы его десневой край совпадал с соседним центральным резцом и ipsilateral первым премоляром, маскируясь под клык.1 Интрузия также предоставляет дополнительное пространство внутри окклюзии для формирования зуба до правильной вертикальной высоты и контура, чтобы имитировать центральный резец.

Мезио-дистальное позиционирование зуба

Шейка бокового резца уже мезио-дистально, чем центральный. Поэтому мезиальные и дистальные края должны быть переобъемлены, иначе реставрация будет треугольной формы и не будет соответствовать соседнему центральному резцу. В частности, профиль выхода верхнего центрального резца обычно плоский на мезиальной поверхности. Поэтому, чтобы максимизировать эстетику, замененный боковой резец должен быть перемещен как можно ближе к средней линии, чтобы искусственная коронка могла быть шире на дистальном аспекте, а не на мезиальном. Перемещение бокового резца ближе к средней линии также облегчает создание адекватной контактной точки с соседним центральным резцом, что, в свою очередь, помогает обеспечить достаточную поддержку для межзубной папиллы.

Позиционирование зубов по лабиопалатальному направлению

Тип реставрации, который будет установлен на латеральный резец, в конечном итоге определит его лабиопалатальное положение. Если будет использоваться прямая композитная реставрация или фарфоровая накладка, латеральный резец должен быть расположен палатально, близко к контакту с нижними резцами. Если выбрана фарфоровая коронка, зуб должен быть расположен по центру гребня, оставляя 0,5-0,75 мм оверджета и позволяя минимальную подготовку зуба на палатальной стороне. Также было предложено, что замененный латеральный резец не должен фактически контактировать с нижними резцами, что теоретически снижает функциональную нагрузку на зуб и избегает нежелательных колебательных сил.

Угол наклона зуба

Замененный латеральный резец должен быть, в идеале, расположен более параллельно, чем обычно, или даже слегка вертикально. Это улучшит мезальный профиль выхода и обеспечит создание благоприятной контактной точки с соседним центральным резцом. Слишком большой угол наклона коронки в мезальном направлении может привести к образованию большого десневого эмбразура и черного негативного пространства, что компрометирует оптимальную эстетику.

Индивидуализация аппарата

Рекомендуется, чтобы брекет центрального резца в преднастроенном краевом аппарате был установлен на заменяющий боковой резец. Широкий брекет центрального резца более эффективно поддерживает желаемую мезио-дистальную угловую позицию бокового резца и также обеспечивает соответствие наклона этого зуба соседнему центральному резцу.

Ретенция

Существует высокий риск повторного открытия переднего пространства после данного подхода к лечению, и поэтому необходима долгосрочная, предпочтительно фиксированная, ортодонтическая ретенция. Если оба центральных резца отсутствуют, следует рассмотреть возможность связывания реставраций на боковых резцах, либо как связанные интегральные реставрации, либо путем склеивания многожильного ортодонтического провода на их небных поверхностях. Если планируется использование полных керамических коронок, рекомендуется, чтобы они были изготовлены с небным желобом достаточной глубины для размещения многожильного провода.

Реставрационные соображения

Пропорции коронки

Заменяемый боковой резец необходимо восстановить до правильного размера и формы коронки, чтобы имитировать центральный резец. Рекомендации по точным размерам можно получить от соседнего целого центрального резца. Однако, если оба центральных резца отсутствуют, использование золотого сечения с относительным соотношением ширины 1.616:1.0:0.618 для центрального резца, бокового резца и клыка соответственно, а также правило 80%, согласно которому идеальный верхний центральный резец должен быть примерно 80% ширины по сравнению с высотой, может быть полезным. Тем не менее, многие улыбки демонстрируют диспропорциональность, поэтому эти измерения не следует воспринимать как абсолютное правило.

Тип реставрации

Керамические реставрации, в частности ультратонкие керамические виниры с адгезией к эмали, зарекомендовали себя как эстетически привлекательные и чрезвычайно прочные реставрации и представляют собой предпочтительный вариант лечения для взрослых при маскировке боковых резцов под центральные. Ультратонкий керамический винир также может быть установлен непосредственно на боковой резец молодого пациента, так как риски перфорации пульпы и обнажения десневых краев коронки во время прорезывания зуба не являются противопоказаниями для минимально инвазивной подготовки с использованием керамики, адгезированной к эмали. Тем не менее, наращивание заменяемого бокового резца композитной смолой по-прежнему считается предпочтительным методом лечения у молодых пациентов, поскольку оно обратимо, не разрушает зуб, относительно недорого и позволяет в будущем постепенно добавлять и удалять материал по мере взросления пациента. Кроме того, физические и оптические характеристики современных смол, в сочетании с их улучшенными свойствами обработки и способностью полироваться до естественного блеска, позволяют врачу предоставить высокоэстетичную и предсказуемую реставрацию. Использование вакуумной матрицы при наращивании бокового резца предпочтительнее, чем техника «свободной руки» для наложения материала в полости рта, так как это снижает время, проведенное в кресле, и повышает точность.

Время восстановления

Часто трудно определить точные пространственные требования для окончательной реставрации во время ортодонтического лечения. Это можно упростить, если временно увеличить боковой резец до окончательных размеров, необходимых для имитации центрального резца, перед ортодонтическим лечением или перед окончательным закрытием пространства. Временное увеличение можно достичь с помощью прямой композитной смолы или конструкции временной коронки с использованием автополимеризующегося акрилового материала.

Профиль выхода

Как уже упоминалось, медиальные и дистальные границы реставрации на боковом резце должны быть избыточно контурированы для адекватного внешнего вида центрального резца и для компенсации более узкой шейки. Если они правильно сконструированы, эти выступы обеспечивают поддержку и давление для эффективного формования губных и межзубных десневых тканей.

Функциональная окклюзия

Длина корня замененного бокового резца короче, чем у центрального резца, и поэтому было выдвинуто предположение, что он не сможет так эффективно выдерживать выступающие силы. Следовательно, было предложено, чтобы искусственная коронка бокового резца была на 0,5 мм короче, чем у соседнего центрального резца, и чтобы клык в истинной позиции бокового резца был немного длиннее замененного бокового резца, что позволит этим соседним зубам принимать основную нагрузку во время движений нижней челюсти. Если оба центральных резца заменены, то замененные боковые резцы и клыки должны иметь равные высоты коронок. Также следует рассмотреть возможность использования связанных реставраций, чтобы распределить окклюзионные нагрузки по большей общей площади корневой поверхности.

Гингивальные края

Как уже было отмечено, неправильная высота гингивального края замененного бокового резца, чтобы имитировать соседний центральный резец, может негативно сказаться на внешнем виде реставрации. Возможно, потребуется рассмотреть периодонтальные хирургические процедуры, такие как удлинение коронки, в дополнение к ортодонтическому внедрению. Это также облегчит удержание большой реставрации на меньшем зубе.

Периодонтальное здоровье

Сильно контурированные мезальные и дистальные края финальной реставрации, хотя и эстетически необходимы, могут привести к задержке налета, плохому сбрасыванию пищи и периодонтальной патологии. Строгое соблюдение инструкций по гигиене полости рта, следовательно, является обязательным для поддержания здоровья и внешнего вида результата лечения.

Примеры случаев

Случай первый

19-летний мужчина посетил ортодонтическую клинику после внутреннего направления из восстановительного отделения. Пациент потерял оба верхних центральных резца после травматической травмы в возрасте 7 лет. Ранее был проведен курс ортодонтического лечения, но пациент не носил свои ретейнеры. В результате между верхними правым и левым боковыми резцами снова образовалось пространство в 8 мм (Рис. 1).

При обследовании был выявлен скелетный тип I с легким отношением резцов класса III. В нижнем лабиальном сегменте наблюдалось умеренное скученность, несмотря на то, что было всего три нижних резца (Рис. 2a-d).

Восстановление переднего промежутка было затруднено, так как пространство было достаточно только для одного зуба, что дало бы неприемлемый внешний вид. Варианты закрытия или открытия пространства рассматривались совместно ортодонтической/реставрационной клиникой. Открытие пространства потребовало бы удаления задних зубов, а также долгосрочных реставраций с использованием имплантатов или мостов для замены обоих отсутствующих центральных резцов. Поэтому был составлен план лечения по закрытию пространства, принимая во внимание трудности восстановления боковых резцов. Также планировалась потеря еще одного нижнего резца для облегчения скученности нижней челюсти и достижения соотношения резцов класса I.

Ортодонтическое лечение проводилось с использованием верхних и нижних фиксированных саморегулируемых аппаратов (Damon, Ormco Ltd), и лечение продвигалось к закрытию переднего промежутка (Рис. 3a-c).

К концу закрытия пространства верхние боковые резцы были восстановлены композитной смолой до желаемых размеров, чтобы имитировать центральные резцы, и использовалась вакуумная матрица (Рис. 4).

Была проведена пародонтальная хирургия для удлинения коронки правого верхнего бокового резца и для соответствия десневым краям боковых резцов. Затем были заменены ортодонтические брекеты, и закрытие пространства было завершено в соответствии с правильными требованиями к пространству (Рис. 5).

Хотя композитные реставрации имели приемлемый внешний вид, пациент запросил более оптимальный эстетический результат. Поэтому, после обсуждения рисков и преимуществ, в день снятия аппарата боковые резцы были подготовлены для установки керамических коронок. Использование временных композитных реставраций позволило минимизировать уменьшение зуба. Тем не менее, подготовка зуба потенциально могла угрожать пульповой ткани, и потеря жизнеспособности была зафиксирована у до 20% коронкованных зубов. Поэтому важно подчеркнуть, что подготовка коронки не является первым вариантом в таких случаях, и всегда следует сначала пытаться использовать более консервативные адгезивные техники. Для этого пациента коронки были изготовлены с небным желобком для размещения многожильного ортодонтического провода, который был приклеен в тот же день, что и коронки, и имел целью предотвратить нежелательное повторное открытие пространства по средней линии. Пациент был заметно доволен окончательным результатом лечения (Рис. 6a-f).

Случай два

13-летний мальчик был направлен в ортодонтический отдел после лечения его травмированных передних зубов. Год назад пациент упал и травмировал оба передних зуба. Верхний правый центральный резец (UR1) был выбит, а верхний левый центральный резец (UL1) был вдавлен. UR1 был повторно имплантирован через час после травмы, и зубы были скреплены вместе. Оба зуба впоследствии были подвергнуты доступу для экстирпации пульпы, и было сделано направление в ортодонтический отдел.

После клинического и рентгенографического обследования у пациента была выявлена связь резцов класса II, дивизион 1 на скелетной основе 2 (Рис. 7a и b).

Перекрытие увеличилось до 11 мм, и наблюдалось скученность верхних и нижних зубов (Рис. 8a-e). Был составлен план лечения, который включал удаление травмированных передних зубов и маскировку обоих верхних боковых резцов как центральных.

Ортодонтическое лечение проводилось с использованием верхних и нижних фиксированных аппаратов. Изначально верхние центральные резцы оставлялись на месте, чтобы сохранить некоторую эстетику до стадии закрытия пространства, когда были проведены экстракции (Рис. 9a-c).

Однажды в прямоугольных нержавеющих стальных рабочих дугах (Рис. 10a-d) верхние боковые резцы были смещены медиально с целью установки композитных накладок после ортодонтического лечения (Рис. 11a-d).

Лечение проходило без осложнений (Рисунки 12a-e), и были установлены верхние и нижние съемные ретейнеры. Хотя лечение было предложено для улучшения внешнего вида передних зубов, в частности, положения десневых краев, пациент был чрезвычайно доволен результатом и не запросил дальнейшего вмешательства (Рисунки 13a и b).

Обсуждение

В этой статье описывается одна из стратегий лечения пациентов с одним или двумя отсутствующими верхними центральными резцами. Однако закрытие пространства и замена центральных резцов боковыми иногда ставятся под сомнение. Выражены опасения, что результат лечения может выглядеть «неестественно», особенно у пациентов с односторонним отсутствием центрального резца. Тем не менее, можно получить результаты, которые почти неотличимы от нормального внешнего вида, но должны быть представлены показания для этого выбранного подхода (Таблица 2), и необходимо уделять внимание деталям на протяжении всего лечения. Признанные недостатки этого подхода к лечению включают: увеличенную сложность лечения, необходимость интегрированного междисциплинарного управления, увеличенную функциональную нагрузку на корень маленького бокового резца и высокий риск повторного открытия переднего пространства. Последнее является особой проблемой и требует долгосрочного ортодонтического удержания.

Основные преимущества данного подхода к лечению у молодых пациентов с отсутствующим центральным резцом заключаются в постоянстве и биологической совместимости результата лечения, что позволяет завершить лечение в раннем подростковом возрасте вскоре после удаления фиксированных аппаратов. Мезиальное смещение бокового резца в пространство центрального резца сохраняет высоту альвеолярной кости, а также прикрепленную десну и межзубную сосочек, в течение непрерывного роста дентально-фасциального комплекса. В результате «красная эстетика», внешний вид мягких тканей вокруг зуба, может быть сохранена, что может быть трудно достичь с помощью восстановительной реабилитации и, в частности, имплантатов. Необходимость временных протезов, таких как съемные протезы или мосты на смоле, до завершения роста и возможности рассмотреть имплантаты, также исключается вместе с их сопутствующими затратами и требованиями по обслуживанию.

Важно применять основанную на доказательствах клиническую практику, когда это возможно. К сожалению, в отношении управления отсутствующими верхними центральными резцами отсутствуют исследования, сравнивающие функциональные и эстетические результаты различных методов лечения. Однако одно исследование, проведенное Цохровской и др., сравнивало биологические характеристики и клинический вид замененного бокового резца с целым соседним центральным резцом у 20 пациентов, последовательно лечившихся с односторонним закрытием пространства. В основном, они продемонстрировали, что лечение было времязатратным со средней продолжительностью 34 месяца; корень бокового резца был способен поддерживать коронку размером с центральный резец; здоровье пародонта не было нарушено, и все пациенты выразили удовлетворение общим результатом лечения, несмотря на профессионально оцененное эстетическое соответствие только у 50% пациентов. Интересно, что эти результаты схожи с исследованиями, которые сравнивали автотрансплантированные премоляры, помещенные в место отсутствующего центрального резца, с целым соседним центральным резцом. В целом, эти данные, похоже, поддерживают клиническую практику ортодонтического закрытия пространства и замены бокового резца у соответствующих пациентов.

Заключение

Закрытие пространства в ортодонтии с заменой верхнего центрального резца на боковой резец, хотя и является клинической задачей, представляет собой жизнеспособный подход к лечению редкой клинической проблемы отсутствия верхнего центрального резца. Функционально и эстетически удовлетворительные результаты, которые демонстрируют постоянство и хорошую биологическую адаптацию, достижимы при наличии конкретных показаний к лечению, наличии отличной реставрационной поддержки и внимании к деталям на протяжении всего ортодонтического лечения.

Авторы: R. J. McDowall, R. Yar и D. T. Waring

Ссылка:

1. Kokich V G, Crabill K E. Управление пациентом с отсутствующими или деформированными верхними центральными резцами. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 129: S55–S63.
2. Bowden D E, Patel H A. Автотрансплантация премоляров для замены отсутствующих верхних центральных резцов. Br J Orthod 1990; 17: 21–28.
3. Zachrisson B U. Улучшение ортодонтических результатов в случаях отсутствия верхних резцов. Am J Orthod 1978; 73: 274–289.
4. Zachrisson B U, Rosa M, Toreskog S. Врожденное отсутствие верхних боковых резцов: замена клыками. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011; 139: 434, 436, 438.
5. Chaushu S, Becker A, Zalkind M. Протезные соображения при восстановлении ортодонтически обработанных верхних боковых резцов для замены отсутствующих центральных резцов: клинический отчет. J Prosthet Dent 2001; 85: 335–341.
6. Kokich V G, Nappen D L, Shapiro P A. Контур десны и клиническая длина коронки: их влияние на эстетический вид верхних передних зубов. Am J Orthod 1984; 86: 89–94.
7. Newsome P R, Cooke M S. Модификация верхних боковых резцов для имитации отсутствующих центральных резцов: новые способы преодоления старых проблем? Restorative Dent 1987; 3: 91–95, 97, 99.
8. Sabri R. Лечение скученности класса I с анкилозированным верхним центральным резцом. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002; 122: 557–565.
9. Schwaninger B, Shaye R. Управление случаями с отсутствующими верхними резцами. Am J Orthod 1977; 71: 396–405.
10. Levin E I. Эстетика зубов и золотое сечение. J Prosthet Dent 1978; 40: 244–252.
11. Gürel G. Наука и искусство фарфоровых ламинированных виниров. Лондон: Квинтэссенция, 2003.
12. Swift E J Jr, Friedman M J. Критическая оценка: результаты фарфоровых виниров, часть II. J Esthet Restor Dent 2006; 18: 110–113.
13. Asher C, Lewis D H. Интеграция ортодонтических и реставрационных процедур в случаях с отсутствующими верхними резцами. Br Dent J 1986; 160: 241–245.
14. Czochrowska E M, Skaare A B, Stenvik A, Zachrisson B U. Результат закрытия пространства в ортодонтии с отсутствующим верхним центральным резцом. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 123: 597–603.
15. Saunders W P, Saunders E M. Распространенность перирадикулита, связанного с коронковыми зубами, в взрослой шотландской субпопуляции. Br Dent J 1998; 185: 137–140.
16. Antosz M. Закрытие пространства для отсутствующего центрального резца. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 124: 18A.
17. Hellekant M, Twetman S, Carlsson L. Лечение малокклюзии класса II, деление 1 с макродонтией верхних центральных резцов. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001; 119: 654–659.
18. Janson G, Valarelli D P, Valarelli F P, de Freitas M R, Pinzan A. Атипичная экстракция верхних центральных резцов. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010; 138: 510–517.
19. Stenvik A, Zachrisson B U. Отсутствующие передние зубы: ортодонтическое закрытие и трансплантация как жизнеспособные альтернативы традиционным заменам. Endod Topics 2006; 14: 41–50.
20. Czochrowska E M, Stenvik A, Zachrisson B U. Эстетический результат автотрансплантированных премоляров, заменяющих верхние резцы. Dent Traumatol 2002; 18: 237–245.
21. Czochrowska E M, Stenvik A, Album B, Zachrisson B U. Автотрансплантация премоляров для замены верхних резцов: сравнение с натуральными резцами. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000; 118: 592–600.