Цифровые рабочие процессы для управления износом зубов

Аннотация

Для пациентов, страдающих от износа зубов и нуждающихся в лечении для восстановления своей зубной системы, выбранные методы все чаще могут включать цифровые технологии, с потенциально меньшим использованием традиционных аналоговых методов лечения. Цифровые технологии преобразовали клиническую фотографию и стоматологическую радиологию и теперь доступны для большинства этапов, необходимых для управления этими пациентами. Непрерывное развитие этих цифровых технологий, как в возможностях системы, так и в интерфейсе для клиницистов, сделало цифровой рабочий процесс доступным для большего числа клиницистов и, следовательно, для лечения большего числа пациентов. Хотя признается, что комплексное использование цифровых технологий в настоящее время, скорее всего, будет применяться в клинической практике специалистами и частными практиками, ожидается, что интерес и понимание цифровых рабочих процессов будут расти в стоматологической профессии.

В данной статье представлен пошаговый обзор цифрового рабочего процесса как для простых, так и для сложных случаев.

Введение

Цель этой статьи - представить цифровой рабочий процесс в управлении износом зубов.

Необходимые соображения для клинического лечения начинаются с комплексного анализа, который основывается на трех столпах планирования лечения:

1. Желательность – понимание истинных желаний пациента – являются ли это эстетическими или функциональными запросами?

       2. Подходящесть – подходит ли оральная среда для достижения желаемого результата пациента? Например, пациент не мотивирован заботиться о своей оральной гигиене, но желает фарфоровые виниры для улучшения улыбки. Этот этап включает:

• Медицинская и стоматологическая история
• Экстраоральный анализ – височно-нижнечелюстной сустав, мышцы
• Эстетический анализ (лицевой и зубной)
• Интраоральная и зубная оценка, включая окклюзию
• Периодонтальная оценка
• Радиографическая оценка
• Функциональный анализ
• Фонетический анализ.

       3. Доступность – поиск варианта лечения, который соответствует финансовым возможностям пациента

Существует три основных компонента цифрового рабочего процесса (Рис. 1):

• Сбор данных
• Планирование данных и цифровой дизайн
• Исполнение данных и доставка.

Сбор данных

Цель как аналоговых, так и цифровых рабочих процессов заключается в успешном эстетическом и функциональном результате, и сбор данных является первым шагом в «цифровизации» пациента, что позволяет клиницисту эффективно планировать лечение. Сочетание лицевых сканеров (FS), компьютерной томографии и интраорального сканирования создало виртуального пациента, и это отправная точка для 3D-планирования.

Лицевое сканирование

Использование лицевого сканирования передает экстраоральные особенности для помощи в ориентации лицевых вертикальных и горизонтальных линий в трех измерениях и помогает в сопоставлении с зубными вертикальными и горизонтальными линиями. Это улучшает коммуникацию между клиницистом, пациентом и зубным техником, повышая удовлетворенность и снижая риск неприемлемого результата. Ограничением является качество сканирования, детализирующее зубы, поэтому используется изображение для повышения точности (Рис. 2).

Интраоральное сканирование

Интраоральные сканеры делают цифровые слепки и позволяют передавать верхние и нижние челюсти, включая регистрацию прикуса. В качестве альтернативы традиционные аналоговые слепки также могут быть оцифрованы в лаборатории с помощью цифровых сканеров моделей, что подчеркивает прогресс в технической дисциплине (Рис. 3).

Запись статического окклюзионного положения

Независимо от того, соответствует ли оно существующей окклюзии или реорганизуется окклюзия с помощью реставрации, необходимо точно зафиксировать окклюзионное положение. Обычно выбирается совместная референсная позиция, центровое соотношение (CR), из-за изменчивости положения центровой окклюзии при максимальной интеркуспидации. Существует несколько методов для определения позиции CR, и автор обычно предпочитает листовой измеритель или устройство передней остановки.

Листовой измеритель или устройство передней остановки размещается спереди, и пациента просят переместить нижнюю челюсть вперед (за пределы позиции край-край) и затем назад несколько раз, пока он не почувствует уверенность в этом. Когда нижняя челюсть достигает самой задней позиции, пациент поддерживает контакт с листовым измерителем и удерживает это положение. Это положение нижней челюсти считается CR. Затем интраоральное сканирование левых и правых щечных сегментов фиксирует позицию CR (Рис. 4).

Артикуляция цифровых слепков

Размещение моделей в цифровом артикуляторе направлено на позиционирование верхней челюсти относительно краниофациальных референсных плоскостей в естественном положении головы (NHP), которое воспроизводимо, но может быть подвержено влиянию нескольких факторов, таких как проходимость дыхательных путей и тип малокклюзии. Доступные техники для использования:

• 3D сканирование лица (в NHP) с 2D фотографией
• Цифровая лицевой дуга
• Конусно-лучевая компьютерная томография
• Стереофотограмметрия
• 4D виртуальный артикулятор – анализ движения челюсти (устройство Modjaw)
• Очки для лицевых ориентиров Kois.

Запись динамических окклюзионных движений

При использовании виртуальных цифровых артикуляторов движения нижней челюсти оцениваются с помощью моделирования, и использование средних значений приводит к реставрациям с мелкими углами/высотой бугорков и более широкой формой ямки. Анализ движения челюсти в 4D – Modjaw – может быть использован для цифровой записи и анализа динамических боковых и выдвижных движений нижней челюсти (Рис. 5).

Точность таких устройств находится под пристальным вниманием, и в настоящее время ряд исследований оценивает и сравнивает их с другими методами. Использование этих данных о движении приводит к более точным проектам реставраций, которые определяются движением нижней челюсти и существующими наклонами бугров зубов (см. рисунок 6).

Анализ движений также позволяет оценить фонетику и, что важно, пространство, доступное при произнесении свистящих звуков (основанных на букве «с»), что признается важным при изменении окклюзионной вертикальной размерности.

Существуют преимущества и недостатки использования цифровых методов снятия слепков (Таблица 1).

Планирование данных и цифровой дизайн

Сканы экспортируются в формате файла STL (Standard Tessellation Language) и импортируются в программное обеспечение лаборатории компьютерного проектирования и компьютерного производства, такое как Exocad (Align Technology). Зубной техник потребует подробные инструкции и может предоставить цифровой предварительный просмотр улыбки (Рис. 7) или эстетические и функциональные предварительные просмотры окклюзии (Рис. 8) для утверждения клиницистом.

Дизайн, после утверждения, приведет к печатным моделям конечного результата и силиконовому шаблону, предоставленному для передачи результата, что позволит как клиницисту, так и пациенту визуализировать предложенный результат и оценить окклюзионные контакты перед финализацией. Это необходимо как часть процесса информированного согласия, особенно для сложных процедур (Рис. 9).

Проба в полости рта позволяет клиницисту и пациенту оценить:

• Цвет и форму зубов
• Видимость резцов в состоянии покоя и при улыбке
• Объем материала, особенно с небной стороны
• Функцию – окклюзия и фонетику.

На этом этапе можно внести любые изменения, и изменённая пробная реставрация будет повторно отсканирована.

Исполнение и доставка данных

Постоянное развитие, тестирование и использование цифровых технологий привели к улучшению краевого прилегания и окклюзионной точности реставраций, и, вполне естественно, многие клиницисты, вероятно, были не готовы перейти от принятых традиционных аналоговых техник, пока цифровой рабочий процесс не будет доказан.

Теперь принимается схожая точность между аналоговыми и цифровыми техниками для до четырёх единиц. Полные слепки челюсти продолжают показывать, что традиционные методы превосходят, но ожидается, что цифровые технологии сравняются, а затем превзойдут это, поскольку программное и аппаратное обеспечение продолжает развиваться.

Несмотря на простоту оптического сканирования (Рис. 10), цифровой метод не компенсирует недостаточную подготовку зуба и техники ретракции десны. Необходима тщательная забота для достижения наилучшего возможного результата.

Цифровая оценка окклюзионных контактов после лечения

Как в аналоговых, так и в цифровых рабочих процессах, на этапе подгонки реставрации врач внимательно проверяет новые окклюзионные контакты и при необходимости корректирует их. В идеале врач должен иметь возможность сравнить начальные и постлечебные окклюзии.

T-scan Novus (Tekscan Inc, США) использует сенсорную подушку, которая позволяет измерять силу и время окклюзионных контактов (Рис. 11). Сенсор имеет толщину 100 микрон и до 1,370 датчиков давления. Когда прикладывается сила, генерируется электрический ток, и программное обеспечение интерпретирует данные как высокоразрешающие сенсоры. Артикулирующая бумага по-прежнему необходима для определения отметки, но T-scan позволяет правильно интерпретировать контакт силы, а не интерпретировать цвет.

Заключение

Традиционные, аналоговые стоматологические методы развивались на протяжении десятилетий и привели к качественному лечению пациентов по всему миру. Как и во многих других секторах здравоохранения, а в данном случае, стоматология эволюционирует, поскольку цифровые технологии поддерживают клиническую и техническую команду. Цифровой рабочий процесс (Рис. 12) улучшает большинство этапов ухода за пациентами и улучшает коммуникацию, сбор, хранение и обработку информации, а также проектирование и производство точных и надежных реставраций. Хотя текущие и будущие разработки позволят добиться дальнейших улучшений, цифровой стоматологический рабочий процесс выходит за пределы домена нескольких пионеров-клиницистов и проникает в практику основных стоматологических команд.

Ссылки:

1. Coachman C, Paravina R D. Цифровая эстетическая стоматология – от планирования лечения до контроля качества. J Esthet Restor Dent 2016; DOI: 10.1111/ jerd.12205.
2. Lee J D, Nguyen O, Lin Y-C и др. Лицевые сканеры в стоматологии: Обзор. Prosthesis 2022; 4: 664–678.
3. McLaren E A, Garber D A, Figueira J. Техника дизайна улыбки в Photoshop (часть 1): цифровая стоматологическая фотография. Compend Contin Educ Dent 2013; 34: 772–776.
4. Calamita M, Coachman C, Sesma N, Kois J. Окклюзионная вертикальная размерность: решения по планированию лечения и управленческие соображения. Int J Esthet Dent 2019; 14: 166–181.
5. Radu M, Radu D, Abboud M. Цифровая запись конвенционально определенного центрального соотношения: техника с использованием интраорального сканера. J Prosthet Dent 2020; 123: 228–231
6. Chiu C S, Clark R K. Воспроизводимость естественного положения головы. J Dent 1991; 19: 130–131.
7. Amezua X, Iturrate M, Garikano X, Solaberrieta E. Анализ влияния метода лицевого сканирования на точность передачи цифрового скана верхней челюсти в 3D-скан лица для виртуальной техники лицевой дуги: исследование in vitro. J Prosthet Dent 2022; 128: 1024–1031.
8. Lepidi L, Galli M, Mastrangelo F и др. Виртуальные артикуляторы и виртуальные процедуры монтажа: на каком мы этапе? J Prosthodont 2021; 30: 24–35.