Темпорально-нижнечелюстной сустав (ТНЧ). Анатомические структуры. Кровоснабжение. Иннервация.

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) является уникально сложной структурой как в своей анатомии, так и в биомеханике. Он состоит из мыщелка нижней челюсти, гленоидной ямки височной кости и межсуставного фибро-хрящевого диска. Этот диск разделяет сустав на верхние и нижние отделы, каждый из которых заполнен синовиальной жидкостью. Заключенный в фиброзную капсулу, выстланную синовиальной мембраной, диск поддерживается снаружи прикреплениями к различным мышцам и сухожилиям. Капсула не только содержит латеральную связку, но и соединяется с другими поддерживающими связками, такими как сфено-нижнечелюстная и стиломандибулярная связки. Его основные функции включают защиту сустава и ограничение чрезмерного движения. Ключевые мышцы, участвующие в функции ВНЧС, включают:

• Жевательные мышцы, особенно латеральная крыловидная, которая прикрепляется к крыловидной ямке и суставному диску.
• Мышцы лицевой мимики.
• Передние мышцы шеи.

Этот сустав демонстрирует значительную подвижность, с независимыми действиями, происходящими в верхних и нижних отделах. Когда челюсть закрыта (центральная окклюзия), мыщелковые головки находятся в гленоидных ямках. Во время открытия рта мыщелковые головки вращаются вокруг центральной оси, перемещаясь преимущественно в нижнем отделе. По мере дальнейшего открытия рта эти головки скользят вперед вдоль суставных дисков, достигая гребней суставных бугорков и вовлекая верхние отделы.

Когда рот закрывается, головки и диски мыщелков retract. Движения вперед и назад обычно ограничены верхним отделом. Боковые движения челюсти, ограниченные примерно 15 градусами, включают одну головку мыщелка и диск, которые движутся вперед и вниз вдоль бугорка, в то время как противоположная головка мыщелка остается на месте, вращаясь в ямке.

Темпоромандибулярный сустав играет ключевую роль в случаях орофациальной боли. Однако эти состояния часто сложно диагностировать и лечить из-за их сложной природы и ограниченного понимания основных механизмов, способствующих их этиологии и патогенезу. Для тех, кто ищет комплексное понимание дисфункции ВНЧС, лицевой боли и окклюзии, мы рекомендуем курс "Окклюзия, дисфункции ВНЧС и орофациальная боль от А до Я" доктора Джеффри П. Окесона.

Костные структуры ВНЧС

Основание височно-нижнечелюстного сустава состоит из трех образований:

• мыщелок нижней челюсти
• гленоидная ямка височной кости
• суставной возвышение (туберкул)

Мыщелок

Мыщелок, расположенный на ветви нижней челюсти, имеет овальную форму, длинная ось которого ориентирована под небольшим медиальным углом около 140° относительно горизонтальной плоскости. Его суставная поверхность покрыта фибро-хрящом, под которым находятся кортикальные и трабекулярные слои кости. В фронтальном виде латеральный полюс мыщелка расположен ниже медиального полюса.

Гленоидная ямка

Гленоидная ямка, мелкая овальная впадина в инфратемпоральной области височной кости, является ключевым компонентом ВНЧС. Она ограничена спереди скуловым отростком и сзади наружным слуховым проходом. Суставное возвышение выступает из ее передней границы, в то время как задняя часть определяется тимпанической частью. В медиально-латеральном направлении через эту область проходит сквамозно-тимпаническая щель, которая ветвится медиально на петросквамозную и петротимпаническую щели. Петротимпаническая щель особенно важна, так как она передает нерв хордой тимпани — ветвь лицевого нерва, отвечающую за вкусовое восприятие в передних двух третях языка и парасимпатическую иннервацию слюнных желез.

Это близкое анатомическое соотношение между ВНЧС и хордой барабанной перепонки предполагает, что дисфункция ВНЧС может потенциально повлиять на нерв, приводя к симптомам, таким как измененное восприятие вкуса или дисфункция слюнных желез. Костная структура гленоидной ямки заметно тонка, иногда состоящая всего из одного компактного слоя кости, который отделяет её от черепной полости.

Суставная возвышенность

Суставная возвышенность, расположенная anterior к гленоидной ямке у основания скулового отростка, играет ключевую роль в движении мыщелка во время открытия рта. Этот цилиндрический выступ ориентирован медиолатерально и имеет сигмовидную кривую в сагиттальной плоскости. С фронтальной перспективы возвышенность демонстрирует вогнутую кривизну, придавая ей форму седла при наблюдении снизу. Возвышенность имеет два различных склона: передний склон, расположенный перед вершиной, и задний склон, находящийся сразу перед суставной ямкой. Оба покрыты фибро-хрящом и работают вместе с суставным диском, чтобы обеспечить плавное соединение и распределение нагрузки во время движения нижней челюсти.

Суставной диск

Суставной диск разделяет височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) на верхнюю и нижнюю камеры и способствует плавному движению. Он имеет форму латерально сплюснутого овала и включает три ключевые области: толстую заднюю ленту, более тонкую переднюю ленту и тонкую промежуточную зону, которая несет наибольшую функциональную нагрузку. Задняя лента переходит в билиминарную зону, состоящую из эластичных и коллагеновых волокон, прикрепляя диск к суставной ямке и шейке мыщелка. Промежуточная зона, лишенная кровеносных сосудов, получает питательные вещества через перфузию жидкости и подвержена повреждениям при чрезмерном стрессе или дисфункции сустава. Передний диск соединен по-разному с каждой стороны: медиально он сливается с сухожилием латеральной крыловидной мышцы и свободно прикрепляется к близлежащим структурам, в то время как латерально он надежно фиксируется связкой.

Связки, поддерживающие ВНЧС

Связки обеспечивают структурную поддержку и ограничивают чрезмерные движения в ВНЧС. Они состоят из прочных коллагеновых волокон, но могут растягиваться под патологическим стрессом. Существует три функциональные и две вспомогательные связки, связанные с ВНЧС:

1. Латеральные связки: Эти связки соединяют медиальные и латеральные края диска с мыщелком, позволяя вращательные движения и предотвращая латеральное смещение.
2. Капсульная связка: Окружая ВНЧС, эта связка соединяется с височной костью и мыщелком, обеспечивая стабильность, сопротивляясь разделению компонентов сустава и удерживая синовиальную жидкость для смазки.
3. Латеральная (височно-нижнечелюстная) связка: Укрепляя сустав латерально, эта связка включает внешние наклонные и внутренние горизонтальные компоненты, которые предотвращают чрезмерное открытие рта, задвижение диска и мыщелка, а также чрезмерное растяжение латеральной крыловидной мышцы.
4. Сфено-нижнечелюстная связка: Происходя от клиновидной кости, она простирается к лингуле на ветви нижней челюсти, поддерживая выравнивание сустава, позволяя проходить верхней челюстной артерии и ушной височной нерв.
5. Стило-нижнечелюстная связка: Простираясь от шиловидного отростка до ветви нижней челюсти, она ограничивает чрезмерное движение нижней челюсти вперед во время выдвижения.

Мышцы

Височная мышца

Височная мышца, самая сильная из жевательных мышц, начинается от височной ямки на боковой поверхности черепа. Она состоит из трех групп волокон:

• Передние волокна идут вертикально вниз от передней части височной ямки.
• Средние волокна слегка наклоняются вперед от центральной области височной ямки.
• Задние волокна тянутся вперед от задней части ямки.

Все волокна сходятся и прикрепляются рядом с венечным отростком нижней челюсти. Когда мышца проходит через инфратемпоральную область, она проходит под скуловой дугой, смешиваясь с волокнами жевательной мышцы. Она также может прикрепляться рядом с нижнечелюстной выемкой и ретромолярной областью. Эта мышца играет жизненно важную роль в закрытии челюсти.

Иннервация обеспечивается глубокими височными нервами от нижнечелюстной ветви тройничного нерва, в то время как глубокие височные артерии от верхнечелюстной артерии снабжают кровью.

Жевательная мышца

Жевательная мышца, имеющая четырехугольную форму, начинается вдоль нижнего края скуловой дуги и прикрепляется к большей части латеральной поверхности ветви нижней челюсти. Она состоит из двух частей:

• Поверхностная часть: Волокна направляются назад и прикрепляются вокруг скулово-верхнечелюстного шва.
• Глубокая часть: Волокна направляются вперед и переплетаются с височной мышцей.

Некоторые глубокие волокна начинаются независимо от скуловой кости и дуги, прикрепляясь рядом с вырезкой нижней челюсти. Жевательная мышца поднимает нижнюю челюсть вертикально для оптимального контакта между зубами. При одностороннем сокращении она смещает нижнюю челюсть вбок.

Мышца иннервируется mandibular ветвью тройничного нерва и получает кровь от жевательной ветви верхнечелюстной артерии, лицевой артерии и прямых ветвей наружной сонной артерии.

Медиальная крыловидная мышца

Медиальная крыловидная мышца является прямоугольной и начинается из крыловидной ямки и крыловидного отростка клиновидной кости, прикрепляясь к крыловидному бугорку на углу нижней челюсти. Она состоит из двух частей:

• Глубокая часть: Происходит в основном с медиальной поверхности латеральной крыловидной пластины и пирамидального отростка небной кости.
• Поверхностная часть: Волокна переплетаются с жевательной мышцей вдоль нижнего края mandibula и с латеральной крыловидной мышцей спереди.

Двустороннее сокращение способствует подъему нижней челюсти, в то время как одностороннее сокращение вызывает боковое движение нижней челюсти. Мышца иннервируется медиальной крыловидной ветвью тройничного нерва, кровоснабжение осуществляется ветвями верхнечелюстной артерии.

Латеральная крыловидная мышца

Латеральная крыловидная мышца имеет две отдельные головки:

• Верхняя головка: Происходит с инфратемпоральной поверхности большей крыловидной кости.
• Нижняя головка: Происходит с латеральной поверхности латеральной крыловидной пластины и частично с верхнечелюстной кости.

Волокна идут заднебоково, вставляясь в крыловидную ямку шейки нижней челюсти и в суставной диск и капсулу ВНЧС. Верхняя головка в основном прикрепляется к суставной капсуле и диску, в то время как нижняя головка прикрепляется к мыщелку.

Латеральная крыловидная мышца смещает головку мыщелка вперед во время открытия рта, перемещая диск вместе с ней. Одностороннее сокращение приводит к латеральному смещению нижней челюсти. Иннервация осуществляется латеральными крыловидными ветвями нижнечелюстного нерва, кровоснабжение осуществляется крыловидными ветвями верхнечелюстной артерии. Существует заметная расовая вариация в положении верхнечелюстной артерии относительно мышцы.

Мониторинг активности мышц, декодирование мышц, миофункциональная терапия – все эти аспекты являются частью физиологической нейромышечной стоматологии (PNMD) – комплексного подхода к диагностике и лечению состояний, связанных с ВНЧС, бруксизмом и мышечной усталостью, хронической орофациальной болью, головными болями. Присоединяйтесь к курсу “Нейромышечная стоматология от А до Я” и получите практические рекомендации для восстановительного, ортодонтического и протезного лечения сложных стоматологических и орофациальных состояний!

Сосудистое снабжение ВНЧС

Кровоснабжение ВНЧС осуществляется за счет:

1. Ветви поверхностной височной артерии: поперечная лицевая, средняя височная и зигоматико-орбитальная артерии.
2. Ветви верхнечелюстной артерии: глубокая ушная, передняя барабанная, средняя менингеальная, задняя глубокая височная и жевательная артерии.

Эти сосуды образуют артериальную сеть вокруг суставной капсулы. Промежуточная часть суставного диска аваскулярна, а периферические области снабжаются спереди и сзади, особенно сзади.

Обзор иннервации

• Височно-нижнечелюстной сустав и жевательные мышцы: Нижнечелюстная ветвь тройничного нерва.
• Лицевые мышцы: Лицевой нерв.
• Передние мышцы шеи: Нижнечелюстной нерв, лицевой нерв и шейный сплетение.
• Боковые мышцы шеи и лестничные мышцы: Добавочный нерв и ветви шейного сплетения.

Иннервация ВНЧС

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) в основном иннервируется ветвями ушно-височного нерва, который является ветвью нижнечелюстного нерва. Ушно-височный нерв делится на пять ветвей:

1. Кожа наружного слухового прохода
2. Слюнная железа
3. Соединительная ветвь с лицевым нервом
4. Передний ушной нерв
5. Конечная ветвь поверхностного височного нерва

Из этих нервов дополнительные меньшие ветви иннервируют ВНЧС. Также жевательные и задние глубокие височные нервы, которые в основном обслуживают жевательные мышцы, способствуют иннервации сустава. Роль ветвей лицевого и латерального птеригоидного нервов в иннервации ВНЧС не полностью понятна. Нервы поднимаются с обеих передних и задних сторон, чтобы снабдить головку мыщелка.

Иннервация суставной капсулы

Суставная капсула получает иннервацию из разных направлений:

• Медиально: Прямые суставные ветви ушно-височного нерва.
• Латерально: Суставные ветви от соединительной ветви лицевого нерва, с некоторым вкладом от поверхностного височного нерва.
• Антериорно: Иннервируется суставными ветвями от жевательного и заднего глубокого височного нервов.
• Постериорно: Суставные ветви от ушно-височного нерва, нерва наружного слухового прохода, переднего ушного нерва и поверхностного височного нерва.

Плотность нервных волокон варьируется по всей капсуле. Задняя часть, с более рыхлой соединительной тканью, более богато снабжена нервами и кровеносными сосудами, чем передняя часть. Плотность нервных волокон уменьшается медиально, особенно в медиальной трети капсулы, где большинство волокон заканчивается как свободные нервные окончания.

Распределение нервов в суставном диске

Суставной диск получает нервные волокна из окружающей суставной капсулы. Нервы входят преимущественно в передние и задние области, с особенно высокой концентрацией на заднем крае. Средние и боковые части диска имеют меньше нервных волокон, сосредоточенных вдоль периферии. Примечательно, что промежуточная зона лишена нервных волокон, что указывает на то, что она подвергается значительной нагрузке во время жевания.

Иннервация головки мыщелка

Понимание движений мыщелка и его роли в динамике нижней челюсти имеет решающее значение для диагностики и лечения ВНЧС (височно-нижнечелюстных расстройств), мышечных дисфункций и окклюзионных нарушений. Присоединяйтесь к продвинутому курсу "Кондилография: Интерпретация данных для окклюзионной реабилитации", чтобы овладеть использованием кондилографии — специализированного инструмента, который показывает движения мыщелка во время жевания, речи и других функциональных действий!

Головка мыщелка иннервируется ветвями нервов, которые снабжают суставную капсулу. Эти нервы входят в нижний отдел, проходя через фиброзный слой и поднимаясь для иннервации синовиальной мембраны, соединительной ткани и суставного хряща. Некоторые волокна также спускаются для иннервации шейки мыщелкового отростка. В передней части головки мыщелка больше нервных волокон по сравнению с задней частью.

Эта обширная иннервация ВНЧС и её компонентов поддерживает важные функции, такие как проприоцепция, движение и общая функция сустава, позволяя координированные движения челюсти во время таких действий, как жевание.