Жевательные мышцы. Анатомия. Диагностические методы. Патологии мышц.

Максиллофациальная область содержит две ключевые группы мышц: жевательные мышцы, которые контролируют движение челюсти, и лицевые мышцы, которые способствуют выражениям. Жевательные мышцы необходимы не только для жевания, но и для речи, глотания и даже пения, формируя при этом челюсть и лицевой скелет.

Жевательные мышцы делятся на три функциональные категории:

1. Подниматели нижней челюсти, включая жевательную, височную и медиальную крыловидную мышцы, которые закрывают челюсть с точностью и силой.
2. Опускатели нижней челюсти, такие как миlohyoid, генiogloyid и дигастрик, уникально прикрепленные к двум подвижным структурам — челюсти и подъязычной кости.
3. Латеральные крыловидные мышцы, которые выдвигают нижнюю челюсть вперед во время двустороннего сокращения и смещают ее вбок при односторонней активации.

Этот сложный взаимодействие между группами мышц позволяет нижней челюсти выполнять сложные и скоординированные движения. Активные сокращения одной группы мышц уравновешиваются контролируемой релаксацией их антагонистов, что обеспечивает плавную и точную механику челюсти, критически важную для оральной функции.

Понимание роли жевательных мышц при височно-нижнечелюстных расстройствах (ВНЧР) имеет решающее значение для предоставления эффективных методов лечения. Дисфункция жевательных мышц является ключевым фактором в боли, связанной с ВНЧР, окклюзионными дисбалансами и механикой нижней челюсти – состояниями, с которыми вы регулярно сталкиваетесь в стоматологической практике. Присоединяйтесь к курсу "Височно-нижнечелюстные расстройства и орфоциальная боль: современные протоколы лечения" и получите передовые знания и методологии для решения сложностей ВНЧР и улучшения результатов для пациентов.

Жевательная мышца

Жевательная мышца является мощной и сложной структурой, жизненно важной для жевания. Она состоит из двух слоев: поверхностного слоя с косо ориентированными волокнами, который прикрепляется к нижнему краю скуловой дуги, и глубокого слоя с вертикально ориентированными волокнами, который начинается изнутри и интегрируется с височной фасцией. Эти слои вставляются широко, от жевательной бугристости угла нижней челюсти до задней латеральной поверхности ветви, простираясь к области второго моляра.

Глубокая часть жевательной мышцы, иногда называемая скуло-нижнечелюстной мышцей, начинается с внутренней поверхности скуловой дуги и соединяется с венечным отростком. Эта часть может функционировать как антагонист задней височной мышцы, одновременно синергируя с латеральной крыловидной мышцей. Верхние и нижние области жевательной мышцы четко разделены вблизи задней верхней секции.

Окружающие мышцы и ткани играют взаимодополняющие роли. Жевательная мышца частично покрыта платизмой и мышцей смеха, которые способствуют выражению лицевых эмоций. Платизма активируется при сильном сжатии и соединяется с круговой мышцей рта, в то время как мышца смеха реагирует на эмоции. Кроме того, нижняя треть жевательной мышцы расположена примерно на 2–3 см спереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которая также может сокращаться при сжатии. Часть жевательной мышцы окружена тканью околоушной железы.

Функционально жевательная мышца способствует сильному закрытию челюсти. Двустороннее сокращение поднимает нижнюю челюсть, в то время как односторонняя активация смещает ее наружу и в сторону активной мышцы. Жевательная мышца также помогает в выдвижении нижней челюсти и стабилизирует движения. Она иннервируется жевательной ветвью тройничного нерва (черепной нерв V) и играет важную роль в жевании и механике нижней челюсти.

Височная мышца

Височная мышца, имеющая форму веера, начинается от височной ямки и чешуйчатой части височной кости. Ее волокна сходятся в мощное сухожилие, которое проходит под скуловой дугой и прикрепляется к переднему краю и внутренней поверхности венечного отростка нижней челюсти, простираясь вдоль переднего края восходящей ветви почти до третьего моляра.

Эту мышцу можно разделить на три функциональные области в зависимости от ориентации волокон. Передние волокна наклонены вперед, в основном способствуя сжатию, часто работая синергически с жевательной мышцей. Средние волокна идут вертикально и способствуют подъему нижней челюсти, в то время как горизонтально ориентированные задние волокна отводят или перемещают выдвинутую нижнюю челюсть назад, действуя как антагонисты жевательной мышцы во время таких движений. Когда все волокна сокращаются одновременно, они работают вместе, чтобы поднять нижнюю челюсть, обеспечивая точную и контролируемую механику челюсти.

Иннервируемая височными ветвями mandibular division тройничного нерва (черепной нерв V), височная мышца играет жизненно важную роль в жевании и позиционировании нижней челюсти.

Медиальная крыловидная мышца

Медиальная крыловидная мышца начинается с медиальной поверхности латеральной крыловидной пластины и крыловидной ямки, простираясь до небной кости. Ее вставка охватывает медиальную поверхность угла нижней челюсти и ветви, достигая области вокруг нижнечелюстного отверстия.

Функционально медиальная крыловидная мышца играет критическую роль в подъеме нижней челюсти, помогает в выдвижении и облегчает боковое позиционирование. Двустороннее сокращение поднимает и выдвигает нижнюю челюсть, в то время как односторонняя активация смещает ее в противоположную сторону, позволяя выполнять точные боковые движения. Эта мышца иннервируется ветвью mandibular division тройничного нерва (черепной нерв V), подчеркивая ее важность в координированном жевании и механике челюсти.

Благодаря своей анатомической структуре и функциональности, медиальная крыловидная мышца действует как ключевой стабилизатор и движитель динамики нижней челюсти.

Латеральная крыловидная мышца

Латеральная крыловидная мышца, с двумя различными головками, является основополагающей для движений нижней челюсти, особенно для выдвижения и стабилизации височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Нижняя головка начинается от наружной поверхности латеральной крыловидной пластинки, в то время как верхняя головка возникает от большого крыла клиновидной кости. Обе головки сходятся в точках вставки на передней части шейки мыщелка нижней челюсти, капсуле ВНЧС и передней части суставного диска.

Каждая головка выполняет специфические роли во время динамики челюсти. Верхняя головка в основном активна во время действий по закрытию челюсти, таких как жевание, сжатие и глотание. Она обеспечивает правильное выравнивание и стабилизацию головки мыщелка и суставного диска относительно суставного возвышения во время закрытия нижней челюсти. В отличие от этого, нижняя головка участвует во время открытия челюсти и выдвижения, способствуя движению мыщелка вниз, вперед и в контралатеральную сторону. Вместе обе головки обеспечивают выдвижение, опускание и контралатеральное отведение нижней челюсти, а также способствуют общей стабилизации сустава.

Когда обе латеральные крыловидные мышцы сокращаются одновременно, они вращают головки мыщелков и продвигают нижнюю челюсть вперед. Односторонняя активация смещает нижнюю челюсть вбок. Эта скоординированная деятельность необходима для точных движений нижней челюсти во время жевания и речи. Латеральная крыловидная мышца иннервируется mandibular ветвью тройничного нерва (черепной нерв V).

Движение нижней челюсти зависит от гармоничного взаимодействия жевательных мышц. Пока одна группа активно сокращается, ее антагонисты растягиваются, обеспечивая сбалансированные и эффективные движения, необходимые для жевания.

Диагностические методы

Существует несколько диагностических методов, используемых для оценки жевательных мышц, каждый из которых предоставляет информацию о их функции и потенциальных проблемах. Эти методы помогают выявить такие состояния, как гипертонус мышц, гипотонус, дисфункция или окклюзионные дисбалансы.

Современные диагностические методы, такие как электромиография (ЭМГ), ультразвуковая диагностика и тестирование функции мышц с использованием сжатого воздуха, предоставляют ценную информацию о состоянии жевательных мышц. Эти методы могут помочь выявить скрытые состояния, такие как гипертонус и гипотонус, которые могут возникать не только в результате специфических заболеваний челюсти, но и в результате окклюзионных дисбалансов или дисфункции ВНЧС. Изучая анатомию жевательных мышц с точки зрения кинематики и динамики нижней челюсти, мы можем обнаружить нарушения, которые могут способствовать патологическим процессам. Это позволяет своевременно ставить диагноз, проводить дифференциальную диагностику и формулировать предварительный диагноз.

Пациенты часто обращаются за лечением в стоматологические клиники с жалобами на морфологические и функциональные изменения жевательного аппарата. Эти проблемы могут включать нарушения в кинематике нижней челюсти, которые часто являются основными причинами различных заболеваний ВНЧС и жевательных мышц. Этиология и патогенез этих расстройств могут зависеть от таких факторов, как аномалии артикуляции и окклюзии, патологические процессы и заболевания других компонентов жевательного аппарата, психологические расстройства, эндокринные дисбалансы, метаболические и инфекционные заболевания, а также травмы (например, микротравмы, ушибы или переломы нижней челюсти). Важно отметить взаимосвязь этих этиологических и патогенетических факторов. Однако единый медицинско-экономический стандарт для амбулаторной помощи пациентам с заболеваниями ВНЧС и жевательных мышц все еще отсутствует, что приводит к обоснованным жалобам и беспокойствам пациентов. Поэтому оптимизация диагностики и лечения этих состояний остается значительной проблемой в стоматологической практике.

Игнорирование или недооценка функциональных аспектов жевательного аппарата — таких как центральные отношения, окклюзионные взаимодействия и индивидуальные динамические характеристики в сложных клинических случаях, связанных с патологией ВНЧС — могут привести к конфликтным ситуациям и серьезным последствиям для пациентов. Это часто проявляется в трудностях адаптации к зубным протезам, которые не соответствуют стоматологическому статусу пациента или функциональным потребностям, что в конечном итоге влияет на эффективность лечения.

Диагностические методы для дисфункции жевательных мышц: электромиография и магнитно-резонансная томография.
 

Электромиография (ЭМГ)

Электромиография (ЭМГ) является краеугольным камнем в оценке нейромоторной активности жевательных мышц. Анализируя биоэлектрическую активность, она предоставляет информацию о координации мышц, симметрии и функциональной способности, что помогает в диагностике расстройств височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и связанных с ними дисфункций.

Процедура и методология
ЭМГ использует поверхностные или игольчатые электроды для измерения электрических сигналов во время мышечной активности. Поверхностные чашечные электроды обычно располагаются в моторных точках для оценки парной мышечной активности с обеих сторон, что обеспечивает всестороннюю оценку функциональной симметрии. Для конкретных целей, таких как латеральная крыловидная мышца, могут быть предпочтительнее игольчатые электроды для точности, несмотря на их ограничения во время динамических действий, таких как жевание.

Для повышения диагностической точности ЭМГ интегрирует функциональные тесты, включая:

• Тестирование центральной окклюзии для измерения активности во время закрытия челюсти.
• Специфическое для задачи жевание для оценки функциональной активности в реальном времени.
• Положение челюсти в покое для выявления аномального базового мышечного напряжения.

Находки при дисфункции
Патологические изменения, наблюдаемые с помощью ЭМГ в случаях расстройств ВНЧС, включают:

• Асимметрия в активности парных мышц, указывающая на нейромышечный дисбаланс.
• Измененные соотношения активности между агоністическими и антагонистическими мышцами.
• Спонтанная покоящаяся активность, свидетельствующая о хроническом напряжении мышц.
  Например, пациенты с дистальной окклюзией могут проявлять компенсаторную гиперактивность в надподъязычных мышцах, в сочетании с уменьшенной активностью в жевательных и височных мышцах. Признание этих паттернов помогает в адаптации терапевтических стратегий.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ является золотым стандартом визуализационной модальности для оценки структурной и функциональной целостности жевательных мышц, особенно медиальной и латеральной крыловидных мышц. Эти мышцы расположены глубоко и их сложно оценить с помощью традиционных методов, что делает МРТ незаменимым при диагностике дисфункций ВНЧС.

Роль в диагностике дисфункции ВНЧС
МРТ фиксирует детальные структурные и патологические изменения по всей длине жевательных мышц, включая:

• Морфология и размер: Изменения в размерах мышц, связанные с окклюзионными и внутрисуставными аномалиями.
• Локализация патологии: Идентификация гипоинтенсивных линейных зон, коррелирующих с клинической дисфункцией.
• Динамические ассоциации: Исследования показали, что анатомические вариации латеральной крыловидной мышцы значительно влияют на внутрисуставные состояния ВНЧС.

Результаты МРТ, такие как на изображениях с взвешиванием по Т1 (T1WI) и градиентно-эхо (GRE) последовательностях, коррелируют с клиническими симптомами и другими методами визуализации, такими как компьютерная томография (КТ) и ультразвуковое исследование. Эти наблюдения предоставляют основу для понимания прогрессирования заболевания и формирования прогноза.

Патологии мышц при лицевой боли: парафункция, бруксизм и мышечно-скелетная дисфункция

Лицевая мышечно-скелетная боль представляет собой сложное взаимодействие патологической активности мышц, структурных дисбалансов и психогенных факторов, часто проявляясь в таких состояниях, как мышечная парафункция, бруксизм и сопутствующие болевые синдромы. Понимание их этиологии, патогенеза и управления ими имеет решающее значение для эффективной диагностики и лечения.

1. Парафункция мышц

Парафункция мышц относится к аномальной, избыточной или привычной мышечной активности, не связанной с физиологической функцией, такой как сжатие или скрежетание зубов без жевания. Это может перегружать жевательные мышцы, приводя к гипертонусу и образованию миофасциальных триггерных точек (МТП). Эти локализованные зоны мышечного напряжения могут вызывать боль, иррадиирующую по лицу, голове и шее. Ключевые симптомы включают:

• Боль в лице или челюсти, особенно во время стресса или жевания.
• Ограниченная подвижность челюсти или отклонение при открывании и закрывании.
• Ощутимая мышечная жесткость и болезненность.

Парафункциональные поведения, такие как длительное сжатие зубов во время концентрации или сна, усугубляют механическое напряжение на жевательной системе, предрасполагая пациентов к расстройствам височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС).

2. Бруксизм

Бруксизм, специфическая форма парафункциональной активности, характеризуется непроизвольным стискиванием или скрежетом зубов, часто во время сна (снотворный бруксизм) или бодрствования (бодрствующий бруксизм). Это состояние зависит от стресса, тревожности, наследственной предрасположенности или нарушений сна. Его последствия включают:

• Износ зубов: Локализованный или обобщенный износ, влияющий на эстетику и функцию.
• Гипертрофия мышц: Особенно в жевательной и височной мышцах, способствующая лицевой боли.
• Перегрузка ВНЧС: Ведущая к воспалению, суставным шумам или остеоартриту.
• Развитие МТП: Боль, иррадиирующая в смежные области, включая виски, щеки и челюсть.

Современные диагностические инструменты, такие как электромиография (ЭМГ) и визуализация, имеют важное значение для выявления бруксизма и связанного с ним мышечного напряжения.

3. Лицевые мышечно-скелетные боли

Лицевые мышечно-скелетные боли часто переплетаются с парафункцией и бруксизмом, усугубляясь структурными асимметриями или системными мышечно-скелетными проблемами, такими как сколиоз или скелетные дисбалансы. Патофизиологические механизмы включают:

• Триггерные точки и хроническая боль: Хроническая перегрузка мышц создает МТП, что приводит к боли в определенных паттернах:
  • Темпоральная боль часто связана с МТП в трапециевидной, темпоральной и грудинно-ключично-сосцевидной мышцах.
  • Боль в области уха и ВНЧС может быть результатом дисфункции в крыловидной и жевательной мышцах.
  • Орбитальная боль может быть связана с МТП в круговой мышце глаза, трапециевидной, жевательной и грудинно-ключично-сосцевидной мышцах.
  • Боль в щеке и зубная боль в верхней и нижней челюстях часто вызваны МТП в жевательной, латеральной крыловидной и трапециевидной мышцах.
  • Боль в горле часто связана с МТП в двубрюшной, крыловидной и грудинно-ключично-сосцевидной мышцах.
• Ограниченная подвижность: Функциональные ограничения в открывании челюсти или отклонения из-за гипертонуса мышц или дисфункции суставов.
• Неврологические взаимодействия: В тяжелых случаях такие состояния, как невралгия тройничного нерва, могут усугублять мышечно-скелетную боль.

Стратегии управления

Орофациальная боль и дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС) могут представлять собой диагностические и терапевтические проблемы. Освойте процесс различения различных ДВНЧС и связанных состояний и изучите стандарты лечения, установленные такими лидерами, как Джеффри П. Окесон, Гэри Д. Классер и Лоренс Готтесман, на нашем курсе “Американская школа доказательной терапии дисфункций височно-нижнечелюстного сустава”!

Мультидисциплинарный подход имеет решающее значение для управления этими мышечными патологиями, нацеливаясь как на облегчение симптомов, так и на устранение основных причин:

1.  Управление болью:

• НПВП (например, лорноксикам) для снятия воспаления и облегчения боли.
• Инъекции триггерных точек с местными анестетиками или миорелаксантами.
• Ортопедические шины для снижения нагрузки на жевательную систему.

2.  Коррекция парафункций и бруксизма:

• Поведенческие вмешательства и техники управления стрессом.
• Индивидуальные оральные устройства для защиты зубов и минимизации нагрузки на мышцы во время сна.

3.  Физиотерапия и реабилитация:

• Интраоральная лазерная терапия для глубокого расслабления мышц.
• Мануальная терапия, нацеленная на латеральную крыловидную и шейные мышцы.

4.  Психологическая поддержка:

• Антидепрессанты или анксиолитики для пациентов с хронической болью и значительным эмоциональным стрессом.

5.  Долгосрочные профилактические меры:

• Ортодонтические или протезные вмешательства для коррекции окклюзионных дисбалансов.
• Упражнения на расслабление для снижения мышечного напряжения.

Мышечная парафункция, бруксизм и лицевые мышечно-скелетные боли — это взаимосвязанные состояния с значительными последствиями для стоматологического и общего здоровья. Их лечение требует интегрированного подхода, сочетающего облегчение боли, структурную коррекцию и модификацию поведения. Современные диагностические инструменты и индивидуализированные планы лечения могут значительно улучшить результаты, затрагивая как симптомы, так и основные причины этих сложных расстройств.

Дисфункция мышц может значительно повлиять на результаты ортодонтического лечения, потенциально усугубляя проблемы с лечением и продлевая уход. Присоединившись к нашему курсу “Методы физиотерапии опорно-двигательного аппарата в ортодонтии: основанный на доказательствах подход и клинические протоколы” вы интегрируете концепции опорно-двигательного аппарата в свою практику, предотвратите парафункцию мышц и изучите продвинутые протоколы для диагностики ТМД, СКМД и орофациальной боли.