Апикальный периодонтит у временных зубов. Этиология, патогенез, диагностика.

Периодонт у детей

Периодонтальная связка (ПДЛ) в молочных зубах и постоянных зубах с незрелыми корнями характеризуется более рыхлой структурой соединительной ткани, содержащей более высокую плотность клеточных элементов и кровеносных сосудов. В отличие от стабильной и четко определенной архитектуры ПДЛ у взрослых, ПДЛ у детей остается в состоянии динамического развития и адаптации.

К трем годам ПДЛ молочных зубов начинает проявляться сплетение Сихера — сеть волокон, ориентированных параллельно длинной оси зуба. Это сплетение облегчает вертикальное движение зубов во время прорезывания. По мере перехода к смешанному прикусу (примерно в 9 лет) эти волокна смещаются под углом 45° относительно оси зуба. К фазе постоянного прикуса (в 14 лет) доминирование этих волокон уменьшается, что отмечает зрелость структур ПДЛ.

В зубах с незавершенной формой корня периодонтальное пространство наблюдается только в сформированных сегментах корня. В прорезывающихся зубах это пространство выглядит расширенным в области шейки. Примечательно, что у детей и подростков периодонтальная щель почти в два раза шире, чем у взрослых, что отражает незрелое и адаптивное состояние их периодонта.

Хотите расширить свои знания в области детской и подростковой стоматологии? Стремитесь улучшить свои навыки управления молодыми пациентами? Желаете узнать тонкости основанного на доказательствах, соответствующего возрасту стоматологического ухода? Присоединяйтесь к курсу “Не детская стоматология” и получите международно признанные протоколы лечения молодых пациентов!

Развитие цемента и его возрастные вариации

• Молочные зубы: Ацеллюлярный цемент преимущественно покрывает поверхность корня, в то время как клеточный цемент появляется только в апикальной трети.
• Смешанная dentition: Резорбция первичных корневых структур вызывает увеличение клеточного цемента, который может покрывать половину длины корня к 10–11 годам.
• Постоянные зубы: Зрелые постоянные корни в основном покрыты ацеллюлярным цементом (примерно две трети корня), клеточный цемент ограничен апикальной третью.

Пакеты коллагеновых волокон ПДЛ глубоко интегрируются в цемент, способствуя структурной целостности корня.

Альвеолярная кость у детей содержит более высокий коэффициент органических компонентов по сравнению с минеральными, что делает ее менее устойчивой к внешним воздействиям. Ее трабекулярный рисунок более грубый, с широкими каналами Гаверса и преобладанием красного костного мозга в структуре. На стадии смешанного прикуса рентгенографический вид кости остается плохо дифференцированным и грубым.

С появлением постоянных зубов межзубные септы подвергаются резорбции и ремоделированию, в конечном итоге приобретая отчетливые компактные пластины. Окончательная минерализация этих структур происходит одновременно с закрытием верхушки корня, обычно к 8–9 годам в передних областях и к 14–15 годам в задних.

Уникальные анатомические особенности временных зубов

1. Тонкие слои эмали и дентину у временных зубов (~1 мм), с равномерной толщиной эмали по всей коронке.
2. Широкие мезио-дистальные размеры относительно высоты коронки.
3. Сходящиеся поверхности коронки к окклюзионной плоскости, сужающие вестибуло-оральный размер у временных моляров.
4. Более крупные пульповые камеры и тонкие корневые структуры у временных зубов.
5. Наличие дополнительных корневых каналов у временных моляров, часто простирающихся от пульповой камеры до поверхности цемента.

Этиология

Апикальный периодонтит - это воспалительный процесс, затрагивающий периапикальные ткани зуба. Он может возникать в результате инфекционных, токсических, аллергических или травматических причин. Это состояние характеризуется некрозом зубной пульпы и разрушением окружающей костной ткани.

Апикальный периодонтит возникает в основном из-за бактериального вторжения в систему корневых каналов. Клинические данные подтверждают, что периапикальное воспаление и резорбция кости происходят только тогда, когда микроорганизмы проникают в некротическую пульповую ткань.

Когда пульпа зуба подвергается воздействию, микроорганизмы из слюны и зубного налета, преимущественно анаэробные бактерии, колонизируют корневой канал. Эти организмы загрязняют не только основной корневой канал, но и боковые каналы, апикальные дельты и дентинные канальцы. Ключевые микробные виды, связанные с апикальным периодонтитом, включают:

• Bacteroides forsythus
• Campylobacter showae
• Fusobacterium nucleatum
• Actinobacillus actinomycetemcomitans
• Porphyromonas gingivalis
• Prevotella intermedia
• Treponema denticola

Перипикальная воспаление также может быть результатом процедурных ошибок во время эндодонтического лечения, включая чрезмерное удлинение инструментов или избыточное применение медикаментов. Инструментирование за пределами апикального отверстия может повредить перипикальные ткани, потенциально вызывая острое воспаление. В отсутствие инфекции такая травма может разрешиться с полной регенерацией тканей. Однако, если присутствует микробное загрязнение, этот разрыв облегчает распространение инфекции.

Антисептики, такие как содержащие фенольные или альдегидные соединения, могут раздражать перипикальные ткани, что приводит к некрозу и образованию экссудата. Аналогично, некоторые герметики для корневых каналов проявляют первоначальный цитотоксический эффект, который уменьшается по мере затвердевания материала, позволяя в конечном итоге восстановление тканей, если инфекция отсутствует.

Основные причины апикального периодонтита у временных зубов:

1. Острый или хронический пульпит

Зуб может иметь кариозную полость или быть ранее запломбированным. В случаях хронического пульпита инфекция распространяется из пульпы через апикальное отверстие и дополнительные каналы к периодонту, особенно в области разветвления. Это происходит из-за анатомических и гистологических особенностей корней временных зубов и тесной связи между пульпой и периодонтом.

       2. Передозировка или длительное воздействие девитализирующих агентов

При использовании девитализирующих агентов для лечения пульпита, передозировка или длительное воздействие могут нанести вред периодонту, что потенциально приведет к апикальному периодонтиту.

       3. Травма периодонта

Во время экстирпации пульпы или лечения корневых каналов травма окружающих периодонтальных тканей может привести к воспалению и последующему апикальному периодонтиту.

       4. Экструзия материала пломбы за пределы корневого апекса

Если материал пломбы случайно выталкивается за апекс во время лечения пульпита, это может раздражать периодонт и вызывать воспаление.

       5. Использование сильных антисептиков

Применение сильных антисептиков во время лечения может негативно сказаться на деликатном балансе периодонта, что приведет к апикальному периодонтиту.

       6. Выдавливание инфекционного содержимого за пределы корневого апекса

Выдавливание инфицированного материала из корневого канала за пределы верхушки усугубляет воспаление, что может привести к апикальному периодонтиту.

       7. Аллергические реакции на бактериальные продукты и медикаменты

Периодонт может негативно реагировать на бактериальные продукты или определенные медикаменты, что приводит к воспалению и инфекции на верхушке зуба.

       8. Механическая перегрузка зуба

Условия, такие как ортодонтическое лечение, чрезмерный прикус на пломбе или вредные привычки, такие как кусание твердых предметов, могут создавать нагрузку на зуб и его периодонт, способствуя развитию апикального периодонтита.

       9. Острый стоматологический травматизм

Внезапная травма зуба может непосредственно повлиять на пульпу и периодонт, приводя к воспалению и развитию апикального периодонтита.

Классификация ICD-10-CM

K04.4 Острый апикальный периодонтит пульпозного происхождения

K04.5 Хронический апикальный периодонтит

K04.6 Периапикальный абсцесс с синусом

K04.7 Периапикальный абсцесс без синуса

K04.8 Радикулярная киста

K04.9 Другие и неуточненные заболевания пульпы и периапикальных тканей

K04.90 Неуточненные заболевания пульпы и периапикальных тканей

K04.99 Другие заболевания пульпы и периапикальных тканей

Патогенез

Апикальный периодонтит чаще всего является хроническим, представляя собой баланс между микробной активностью и иммунной защитой хозяина. Бактерии в корневом канале и дентинных канальцах остаются защищенными от иммунного наблюдения, размножаясь и выделяя метаболические продукты, которые повреждают периапикальные ткани. Даже микроорганизмы с низкой вирулентностью могут поддерживать хроническое воспаление в этих защищенных условиях.

Ключевые механизмы включают:

1. Бактериальная цитотоксичность

Некоторые бактерии, такие как Actinobacillus actinomycetemcomitans, производят токсины (например, лейкотоксины, коллагеназы и липополисахариды), которые:

• Уничтожают нейтрофилы и моноциты.
• Подавляют активность фибробластов и способствуют резорбции костной ткани.
• Вызывают иммунную дисфункцию, позволяя сохраняться воспалению.

       2. Иммунный ответ

• Специфический иммунитет: Бактериальные антигены стимулируют Т- и В-лимфоциты, активируя иммунные каскады.
• Неспецифический иммунитет: Липополисахариды активируют макрофаги для высвобождения медиаторов, таких как цитокины, которые усиливают разрушение тканей.

Комплексы антиген-антитело в корневом канале также могут усугублять резорбцию костной ткани, привлекая нейтрофилы и способствуя высвобождению воспалительных медиаторов.

При остром апикальном периодонтите нейтрофилы и экссудат доминируют в ответе. Протеолитические ферменты из этих клеток способствуют разрушению тканей, образованию абсцессов и повышению давления в перiapical области. Это воспалительное давление может привести к образованию субмукозных или подкожных абсцессов, если экссудат преодолевает периостальные барьеры.

Хронический пародонтит у детей обычно является первичным, хроническим состоянием, которое часто протекает бессимптомно и обнаруживается только во время стоматологических осмотров.

Дети редко жалуются на дискомфорт, но родители могут заметить наличие свища на десне. При осмотре зуб может выглядеть кариозным или ранее запломбированным, с коронкой, показывающей признаки обесцвечивания, она становится тусклой, с сероватым или коричневатым оттенком, особенно у шейки зуба. Зуб не реагирует на термические раздражители. Зондирование может выявить связь с пульповой камерой зуба, однако зондирование дна или стенок полости и ее связи обычно безболезненно. Перкуссия также безболезненна. В случаях значительного разрушения кости перкуссия может издавать глухой звук, и зуб может проявлять подвижность.

Грануляции иногда могут быть обнаружены в каналах или пульповой камере зубов, которые были начаты, но не завершены по причинам, не зависящим от стоматолога, или где пломбы выпали. В таких случаях может наблюдаться кровотечение из полости зуба, и дети могут испытывать боль при жевании.

При периапикальном абсцессе с синусом или без него клинические симптомы в первую очередь затрагивают десну и альвеолярный гребень. При осмотре часто наблюдаются отек, гиперемия и отечный вид слизистой десны, с фистулой, выделяющей гной или выступающими грануляциями. Если зуб сформирован и патологический процесс локализован близко к апексу, фистула будет находиться ближе к мукогингивальной складке. Если корни резорбированы или процесс сосредоточен в области разветвления, фистула будет расположена ближе к краю десны.

Основным диагностическим методом для хронического воспаления пародонта является рентгенографическое исследование. Оно помогает определить местоположение поражения, установить тип и степень воспаления, оценить состояние окружающих костных структур и стадию развития корня.

Диагностика

Точная диагностика начинается с тщательного изучения медицинской и стоматологической истории пациента. Системные заболевания значительно влияют на планирование лечения. Например, детям с системными заболеваниями, такими как врожденные пороки сердца с риском инфекционного эндокардита или тем, у кого есть иммунодефициты, требуется тщательное управление. В таких случаях все временные зубы с апикальным периодонтитом должны быть удалены, чтобы предотвратить потенциальные осложнения.

Диагноз апикального периодонтита у временного зуба ставится на основе клинических данных:

• Клинические признаки: Наличие кариеса или измененных по цвету зубов, свища или рубцовой ткани (либо по жалобам пациента, либо во время профилактического осмотра).
• История пациента: Зуб, вероятно, ранее лечился от кариеса или пульпита. Пациент может сообщать о прошлой боли при укусе или отеке щеки или десны вблизи пораженного зуба.
• Клиническое обследование: Изменения цвета коронки зуба и наличие свища на десне. Также могут быть признаки гиперемии или цианоза слизистой оболочки вокруг области проекции корня. Зуб может проявлять подвижность в случаях значительного разрушения кости или резорбции корня. Обычно при зондировании дна, стенок или сообщающихся участков зуба боли не ощущается.

Оценка состояния пульпы у детей представляет собой уникальные трудности из-за их поведения и стадий развития:

Электроодонтометрия: Этот диагностический инструмент часто ненадежен для временных зубов и незрелых постоянных зубов. Тревога, страх и барьеры в общении могут исказить результаты.

Термальные тесты: Эти тесты также в целом не подходят для временных зубов, так как они не дают последовательных или точных результатов.

Перкуссионная чувствительность: Хотя перкуссионная чувствительность является характерным признаком апикального периодонтита, она менее эффективна для диагностики этого состояния у временных зубов маленьких детей.

Радиологические находки: Внутриротовые рентгенограммы высокого качества необходимы для диагностики. Они предоставляют важные сведения о перiapical области и помогают достичь нескольких диагностических целей:

Оценка развития корня: Определение стадии формирования корня, степени резорбции и наличия внешней или внутренней резорбции корня.

Оценка фолликулов постоянных зубов: Определение целостности кортикальной пластины, окружающей фолликул постоянного зуба.

Патологическое картирование: Локализация и измерение размера и положения патологических поражений в периапикальных тканях.

Определение рабочей длины: Необходимо для планирования эндодонтических процедур, если это показано.

В детской стоматологии в основном используются периапикальные рентгеновские снимки для оценки временных зубов, в то время как КТ (Конусно-лучевая компьютерная томография) чаще применяется для детальной оценки пульпы и систем корневых каналов постоянных зубов.

При хроническом периодонтите рентгенограммы показывают расширение периодонтального пространства, обычно ограниченного определенной областью или, редко, всей длиной корня, в зависимости от степени процесса. Цемент может выглядеть утолщенным, проявляясь как деформация корня, такая как утолщение в форме клюва или сужение в определенном сегменте корня. Периапикальный абсцесс характеризуется участками радиолюцентности кости с нечеткими границами.

Радиографические данные, в сочетании с клиническими оценками, предоставляют надежную основу для диагностики апикального периодонтита и адаптации лечения к уникальным потребностям и состоянию здоровья ребенка.

Как стоматологи, мы не обладаем рентгеновским зрением, но полагаемся на интраоральную радиографию как на незаменимый инструмент, особенно для диагностики апикального периодонтита. Радиограммы предоставляют критически важную информацию, необходимую для визуализации того, что находится под поверхностью, что позволяет точно ставить диагнозы и эффективно планировать лечение. Наш комплексный урок, "Интраоральные радиографические техники, показания, сканирование и радиоанатомия," предоставляет вам необходимые знания и навыки для успешной работы в этом критически важном аспекте стоматологии.

Осложнения

В зависимости от типа и интенсивности воспаления в периодонтальных тканях временного зуба, а также стадии развития фолликула постоянного зуба, могут возникнуть следующие осложнения:

• Фолликулярная смерть: Происходит, если воспалительный процесс начинается до минерализации постоянного зуба.
• Местная гипоплазия (зуб Тёрнера): Если экссудат проникает в фолликул постоянного зуба на ранних стадиях минерализации эмали, это может привести к локализованным дефектам эмали.
• Секвестрация зачатка зуба: Смерть тканей, формирующих зуб, может привести к секвестрации зачатка зуба.
• Преждевременное прорезывание: Преждевременное прорезывание постоянного зуба может произойти как следствие воспалительного процесса.
• Распространение патологии: Патологический процесс может распространиться на соседние зубы и фолликулы постоянных зубов.
• Формирование кисты: Радикулярные или фолликулярные кисты могут образовываться в результате воспалительного процесса.
• Смещение зачатков зубов: Развитие постоянных зубов может быть нарушено, что приведет к смещению, задержке и аномалиям прорезывания.

Методы лечения

Лечение апикального периодонтита у временных зубов является одной из задач в детской восстановительной стоматологии из-за уникальной морфологии временных зубов и трудностей в диагностике этого состояния. Основные подходы к лечению:

• хирургический (удаление зуба)
• консервативный (пульпотомия или пульпэктомия)

Абсолютные показания для хирургического лечения временных зубов

Удаление зуба показано в следующих случаях:

• Резорбция корня, превышающая одну треть его длины.
• Потеря функциональной ценности зуба.
• Перфорация дна зуба.
• Распространение патологического процесса на развивающийся зачаток постоянного зуба.
• Рентгенологические признаки внутренней резорбции корня.
• Наличие одонтогенных или фолликулярных кист.
• Тяжелые системные состояния (например, врожденные пороки сердца, лейкемия, опухоли, иммунодефициты или во время иммуносупрессивной терапии).
• Менее 1,5 лет до естественного выпадения зуба.
• Недостаточная кооперация пациента, когда лечение под общим наркозом невозможно.

Цели консервативного лечения

Основная цель консервативного лечения апикального периодонтита у молочных зубов заключается в:

• Устранении воспаления в периапикальных тканях.
• Восстановлении функциональной ценности зуба.

Техника пулпэктомии у молочных зубов

В случаях, когда пульпа подверглась некрозу, процедура пулпэктомии включает полное удаление некротической пульпы с последующим заполнением корневых каналов резорбируемым материалом. Это обеспечивает совместимость с естественным процессом резорбции молочных зубов.

Все эндодонтические процедуры проводятся с использованием резинки для изоляции и поддержания асептических условий.

Как детский стоматолог, овладение сложными процессами в периодонте и изучение современных методов лечения пульпы критически важно для вашей практики. Без глубокого понимания того, что происходит внутри корневых каналов, добиться эффективного и долговечного стоматологического лечения просто невозможно. Под руководством доктора Дэвида Харамилло, эксперта в области современных эндодонтических техник, курс “Эндодонтия, основанная на доказательствах: сложный гистоанализ и протоколы лечения” предоставляет передовые идеи по улучшению прогноза и эффективности лечения корневых каналов с помощью сканирующей электронной микроскопии и гистологических анализов.