Лечение временных зубов с апикальным периодонтитом. Протокол пулпэктомии. Ошибки и осложнения

Лечение молочных зубов с апикальным периодонтитом. Протокол пулпэктомии. Ошибки и осложнения

Несмотря на значительные достижения и внедрение комплексных программ профилактики кариеса, преждевременная потеря как молочных, так и постоянных зубов у детей остается актуальной проблемой. Среди молочных зубов основной причиной раннего удаления является апикальный периодонтит. Такая преждевременная потеря зубов может привести к неправильному прикусу, нарушению функций жевания и речи, а также способствовать негативным психологическим последствиям.

Эндодонтическое лечение молочных зубов адаптировано к стадии развития корня. Для полностью развитых корней рекомендуется полное эндодонтическое лечение, в то время как при ранней стадии резорбции корня необходимы модифицированные техники, такие как глубокая пулпотомия. Хирургическое удаление молочных зубов связано с ранней потерей зубов, что часто приводит к дентально-альвеолярным аномалиям и нарушению окклюзионного развития. В отличие от этого, консервативная терапия, если она не выполняется тщательно с соответствующей радиографической поддержкой, может привести к осложнениям, таким как образование кист, дефекты развития или неправильно расположенные постоянные зубы.

Эффективное управление апикальным периодонтитом у временных зубов требует тщательной оценки и глубокого понимания прогноза лечения. Прежде чем начать лечение, крайне важно оценить различные факторы, которые могут повлиять на успех эндодонтических вмешательств. Это обеспечивает более предсказуемый результат и информированное принятие решений как для клиницистов, так и для пациентов. Если вы стремитесь улучшить свои навыки в планировании и оценке эндодонтического лечения, присоединяйтесь к уроку "Успех в эндодонтии: прогнозирование" и получите ценные знания!

Развитие апикального периодонтита часто связано с неуместными или плохо выполненными попытками сохранить жизнеспособность пульпы (частично или полностью). Ошибочная оценка степени кариеса, здоровье ребенка или технические отклонения от установленных протоколов могут усугубить эти условия. Более того, лечение девитализации пульпы, если оно выполнено неправильно — например, недостаточная подготовка полости или поспешное использование мумфицирующих агентов — может спровоцировать апикальный периодонтит.

Тонкое понимание периодонтальной и эндодонтальной динамики в детской стоматологии подчеркивает важность точных диагностических и терапевтических вмешательств для снижения осложнений и поддержки оптимального стоматологического развития.

При выборе метода лечения клиницисты должны оценить:

• Возраст и состояние здоровья ребенка: Эти факторы предоставляют контекст, но не являются определяющими для выбора лечения.
• Анатомия зуба: Состояние коронки, корня (целостность и стадия резорбции) и степень воспалительного повреждения являются критически важными факторами.
• Состояние зачатка постоянного зуба: Это включает в себя обеспечение правильного развития без вмешательства инфекций в первичном зубе.
• Прогрессирование воспаления: Хронический периодонтит нарушает нормальные паттерны резорбции корня, которые могут быть ускорены или замедлены в зависимости от состояния апикальной ткани.
• Психосоциальные аспекты: Эмоциональное и психологическое состояние ребенка имеет решающее значение для определения подхода, особенно у более молодых пациентов.

Хроническое воспаление может изменить естественный ход резорбции корней в молочных зубах, как ускоряя, так и замедляя этот процесс. Важно отметить, что формирование корня может быть нарушено задолго до появления клинических симптомов. Таким образом, хотя возраст не является определяющим фактором в лечении хронического периодонтита, он предоставляет временные рамки для ожидаемой физиологической замены зубов.

​​Некоторые условия требуют удаления молочных зубов, такие как:

• Резорбция корня на 50% или более,
• Непосредственное естественное выпадение в течение 18 месяцев,
• Задержка резорбции корня, препятствующая прорезыванию постоянного зуба,
• Функциональная незначительность зуба,
• Системные состояния, противопоказанные эндодонтической терапии,
• Повторяющиеся неудачи предыдущих лечений,
• Риск распространения воспаления,
• Перфорация дна зубного канала, и
• Патологические процессы, угрожающие соседним постоянным зубам или зачаткам зубов.

Радиографические данные имеют решающее значение для выявления повреждений кортикальной пластины или значительного патологического прогрессирования.

Консервативная эндодонтическая терапия

Консервативное лечение направлено на:

1. Устранение периодонтального воспаления,
2. Сохранение физиологической резорбции или формирования корня,
3. Восстановление структуры кости и поддержание функции зуба до естественного выпадения.

Ключевые принципы:

• Управление болью является основополагающим, требуя умелого применения местной анестезии, адаптированной к анатомическим особенностям у детей.
• Тщательная подготовка доступа минимизирует структурные повреждения, учитывая большие пульповые камеры и тонкие дентиновые стенки молочных зубов.
• Химическая дезинфекция с использованием нераздражающих антисептиков предотвращает повреждение зачатков постоянных зубов.
• Биодеградируемые материалы для обтурации каналов обеспечивают совместимость с естественным процессом резорбции.

Этапы лечения пульпэктомии

1. Установление эндодонтического доступа
Доступные полости для передних зубов, как временных, так и постоянных, традиционно создаются на оральной поверхности, за исключением верхних центральных резцов. Для временных резцов рекомендуется вестибулярный подход, за которым следует композитная реставрация или установка коронки. Этот подход включает в себя большее расширение к режущему краю для оптимального прямолинейного доступа к каналу.

Для временных моляров и постоянных зубов эндодонтический доступ аналогичен, но необходимо учитывать различия в анатомии. Временные моляры имеют более короткие коронки и уменьшенные расстояния от окклюзионной поверхности до дна пульповой камеры, что требует осторожности, чтобы избежать перфорации. Круглый бор используется для удаления крыши зуба и дентинной ткани над устьями каналов. Однако более короткие коронки временных моляров и уменьшенное расстояние от окклюзионной поверхности до дна пульпы должны учитываться, чтобы избежать перфорации.

2. Экстирпация пульпы и подготовка канала
Удаление некротической пульпы и последующая подготовка канала в молочных зубах следуют аналогичным принципам, что и в постоянных зубах, с определенными корректировками. Некротическая пульпа удаляется поэтапно с использованием пульпового экстрактора или H-файла, при этом канал погружается в антисептическую ванну.

• Предпочтительная техника: Метод crown-down минимизирует риск проталкивания инфицированного материала за верхушку. Используйте эту технику, формируя апикальную остановку на рабочей длине, проявляя осторожность, чтобы избежать перфорации и уважая тонкие стенки канала.
• Рабочая длина: Изначально оценивается на основе рентгенографических и средних длины корней, окончательно устанавливается после удаления пульпы. У детей рабочая длина устанавливается на 2–3 мм короче рентгенографической длины, чтобы предотвратить повреждение развивающихся постоянных зубов и экструзию материала для пломбирования. Такие меры предосторожности принимаются особенно в зубах с резорбирующимися корнями, где апикальное отверстие мигрирует коронально. Более того, сужение каналов минимизируется, чтобы предотвратить ненужное структурное ослабление.
• Инструментирование: Для формирования канала используются более крупные ручные инструменты, так как бор Гейтса-Глиддена представляет риск перфорации. Мнения о оптимальном диаметре канала различаются, но часто предпочитается минимальная механическая подготовка, дополненная обширной химической очисткой.
• Управление грануляционной тканью: Грануляционная ткань в каналах анестезируется 10% лидокаином и удаляется механически (например, с использованием экскаваторов или H-файлов) или химически коагулируется растворами фенолформальдегида или другими подходящими агентами.
• Протокол ирригации: Из-за сложности анатомии канала молочного зуба (например, апикальные ветви, боковые каналы) тщательная ирригация имеет решающее значение. Рекомендуемые ирригаторы включают:
  • Гипохлорит натрия для растворения некротической ткани,
  • 3% перекись водорода для механической очистки и окисления,
  • Хлоргексидин (0.2–2%) за его антибактериальные свойства, и
  • 10% повидон-йод для инфицированных случаев с неопределенным прогнозом.

Каналы высушиваются бумажными точками, что обеспечивает полное удаление остатков и ирригантов.

3. Заполнение каналов в молочных зубах
Идеальный материал для заполнения каналов молочных зубов должен:

• Резорбироваться вместе с корнями,
• Не быть токсичным для периапикальных тканей и зачатков постоянных зубов,
• Хорошо адаптироваться к стенкам канала,
• Обладать радиопрозрачностью, минимальным усадкой и легкостью удаления.

Корневые каналы заполняются вручную пастами, которые вводятся с помощью K-файлов или меньших инструментов для заполнения. Паста должна оставаться в пределах канала, используя резорбируемые материалы, которые разлагаются вместе с корнем молочного зуба.

Паста на основе оксида цинка-эвгенола обычно используется, наносится вручную или с помощью носителя для заполнения. Альтернативы включают пасты на основе гидроксида кальция или пасты с содержанием йодоформ.

Нерезорбируемые материалы, такие как гуттаперча, резервируются для случаев, когда отсутствие зачатков постоянных зубов требует длительного сохранения молочных зубов.

4. Восстановление молочных зубов
Для предотвращения переломов рекомендуется использовать коронки из нержавеющей стали для моляров после эндодонтического лечения. Композитные или предварительно изготовленные коронки (например, с вестибулярными окнами) подходят для резцов и клыков.

5. Мониторинг и критерии успеха
Результаты эндодонтического лечения молочных зубов с апикальным периодонтитом должны контролироваться через 6 и 12 месяцев. Успех лечения оценивается как по клиническим, так и по радиографическим критериям:

Клиническая оценка

• Сохранение функции зуба без дискомфорта,
• Отсутствие боли, покраснения, отека, синусных ходов или увеличенной подвижности.

Радиографические показатели

• Продолжение развития фолликула постоянного зуба,
• Регенерация костной ткани в области разветвления и периапикальных областях,
• Отсутствие патологической резорбции корня в обработанном молочном зубе,
• Согласование времени резорбции корня с физиологической резорбцией, характерной для жизнеспособных молочных зубов.

Если на 12-месячном контроле наблюдается положительная динамика, дальнейшее наблюдение не требуется, и пациента можно выписать из регулярного наблюдения. Напротив, если патологический процесс прогрессирует, рекомендуется удаление зуба, за которым следует мониторинг пораженного участка.

Протоколы одного визита:
Для хронического апикального периодонтита или абсцессов без острых симптомов, пульпэктомия за одно посещение может сэкономить время, при условии адекватной дезинфекции канала.

Расширенное антисептическое лечение:
Для случаев с устойчивой инфекцией многоразовый подход включает длительное антисептическое орошение между визитами, за которым следует заполнение канала и восстановление.

Современная эндодонтия быстро развивается, новые инструменты, методы и основанные на доказательствах протоколы переопределяют, как мы предоставляем помощь. В этой статье мы сосредоточились на одном важном методе терапии пульпы – пульпэктомии. Однако, если вы стремитесь быть на шаг впереди в эндодонтической практике и изучить самые современные техники по всему спектру лечения, наш курс “Что НОВО в эндодонтии: от анестезии до обтурации” – это идеальная возможность для вас!

Ошибки и осложнения в лечении

1. Диагностические ошибки
   • Причина: Неправильная интерпретация рентгенограмм, такая как путаница между зонами роста, ментальными или резцовыми фораменами, носовыми полостями или верхнечелюстными синусами и патологическими образованиями.
   • Осложнение: Неправильный диагноз, приводящий к неадекватному плану лечения.
   • Решение: Сопоставить клинические симптомы с рентгенографическими и электрическими диагностическими данными. Учитывать уникальное клиническое течение апикального периодонтита у детей.
2. Ошибки в планировании лечения детей с сердечно-сосудистыми заболеваниями

• Осложнение: Повышенный риск бактериального эндокардита.
• Решение: Запланировать предоперационную антибиотикопрофилактику для этих детей. Нежизнеспособные молочные зубы должны быть удалены, а эндодонтическое лечение постоянных зубов должно проводиться только при благоприятном прогнозе.

       3. Ошибки в подготовке эндодонтического доступа

• Слишком маленький доступ:
  • Осложнение: Неполное удаление тканей, что приводит к постоянному воспалению из-за оставшихся органических материалов или токсинов в пропущенных дополнительных каналах.
  • Решение: Удалить пораженные молочные зубы, если воспаление прогрессирует.
• Слишком большой доступ:
  • Осложнение: Увеличенный риск перелома коронки или корня.
  • Решение: Отрегулировать и уменьшить ослабленные бугры. Если восстановление невозможно, удалить зуб.
  • Осложнение: Перфорация шейки зуба или области разветвления.
  • Решение: Удалить пораженный молочный зуб.

       4. Неправильная техника инструментирования

• Осложнение: Перелом инструмента внутри канала.
• Решение: Для молочных зубов, если сломанный фрагмент не может быть извлечен, заполните канал до уровня фрагмента и динамически наблюдайте.

       5. Экструзия натрия гипохлорита за пределы корневого канала

• Осложнение: Воспаление и некроз периапикальных тканей.
• Решение: Назначить анальгетики и применять антибиотики для предотвращения инфекции поврежденных тканей.

       6. Заполнение первичных корневых каналов гуттаперчевыми штифтами

• Осложнение: Задержка или остановка резорбции корня.
• Решение: Динамическое наблюдение в течение 6–12 месяцев. Удалить первичный зуб, когда наступит физиологическая эксфолиация.

Выявляя и устраняя эти ошибки, клиницисты могут минимизировать осложнения и оптимизировать результаты лечения первичных зубов с апикальным периодонтитом.

Хотя лечение апикального периодонтита у первичных зубов критически важно для маленьких детей, задача значительно усложняется у подростков и молодых людей. По мере полного развития постоянных зубов апикальный периодонтит может стать сложным состоянием, требующим продвинутых диагностических и терапевтических стратегий. Для многих пациентов этой возрастной группы консервативные эндодонтические методы лечения могут быть недостаточными, что делает апикальную хирургию важным инструментом в вашем клиническом арсенале. Наш курс “Апикальная хирургия: для эндодонтистов и хирургов” предназначен для того, чтобы вооружить вас навыками и уверенностью в эффективном управлении этими случаями, охватывая как хирургические , так и реставрационные аспекты.