Травмы зубов у детей. Повреждение периодонтальных тканей. Диагностика, лечение, прогноз.

Международная классификация болезней (МКБ) классифицирует травмы периодонтальных тканей как травматические стоматологические травмы. Согласно классификациям МКБ-10 и МКБ-11, травмы периодонтальных тканей обычно включают:

МКБ-10

• S03.2 – Вывих зуба (включает различные травмы вывиха, такие как экстракционный, латеральный и инвазивный вывихи).

МКБ-11

МКБ-11 предоставляет более подробные описания стоматологических травм:

• NA0D.1 Травма периодонтальных тканей
  •  NA0D.10 Сотрясение периодонтальной ткани
  •  NA0D.11 Подвывих зуба
  •  NA0D.12 Экстракционный вывих зуба
  •  NA0D.13 Латеральный вывих зуба
  •  NA0D.14 Инвазивный вывих зуба
  •  NA0D.15 Авульсия зуба
  •  NA0D.1Y Другая уточненная травма периодонтальных тканей
  •  NA0D.1Z Травма периодонтальных тканей, неуточненная
•  NA0D.Y Другая уточненная травма зубов или поддерживающих структур
•  NA0D.Z Травма зубов или поддерживающих структур, неуточненная

В детской стоматологии своевременные и точные реакции на стоматическую травму имеют критическое значение. Чтобы преуспеть, каждый стоматолог должен овладеть ключевыми навыками, такими как рентгенография зубов, местная анестезия и удаление зубов. Наш "Курс по детской хирургической стоматологии" обеспечит вас знаниями и опытом, необходимыми для уверенного обращения с стоматической травмой и хирургическими случаями. Эта программа предназначена для подготовки стоматологов к реальным вызовам лечения детей и подростков!

Сотрясение зуба

Сотрясение происходит, когда механическая сила воздействует на зуб, не вызывая видимого структурного повреждения. В результате коронка зуба часто выглядит неповрежденной при визуальном осмотре. Однако из-за отсутствия внешних признаков и склонности детей скрывать такие травмы от родителей изолированные сотрясения зубов часто остаются незамеченными и статистически недооцененными. Этот диагноз чаще всего выявляется как часть комбинированных травм (например, переломы коронки) или когда возникают осложнения позже, такие как изменение цвета или образование свища.

Влияние на пульпу
Состояние пульпы в травмированном зубе зависит от изменений, происходящих в ней. Нарушение кровоснабжения и нервной иннервации нейроваскулярного пучка, вызванное сжатием от гематомы или экссудата рядом с апикальным отверстием, может привести к длительной ишемии, что потенциально приведет к некрозу пульпы. В некоторых случаях сотрясения пульпы утечка крови образует гематому. Это может привести к тому, что дентин будет поглощать кровяные клетки, придавая коронке зуба синевато-красный оттенок.

Клиническая картина

Зуб не смещен и не имеет повышенной подвижности. В дни после травмы дети могут жаловаться на дискомфорт при укусе или нажатии на зуб из-за повреждения периодонтальных тканей. Обесцвечивание зуба является еще одним возможным симптомом.

Сжатие или частичное разрыв на апикальном отверстии также может нарушить кровоснабжение нейроваскулярного пучка. Хотя это состояние обратимо, длительная ишемия может привести к некрозу пульпы. Поскольку эти внутренние процессы часто остаются бессимптомными, пациенты обычно обращаются за стоматологической помощью только тогда, когда меняется цвет коронки. Серый оттенок может указывать на смерть пульпы, в то время как желтоватый оттенок свидетельствует о вторичном отложении дентин внутри зуба. Зуб может быть чувствительным на ощупь или при постукивании. Симптомы хронического периодонтита или обнаружение свища на слизистой оболочке рядом с верхушкой корня являются другими причинами для задержки консультаций.

Наблюдения при осмотре:

• Коронка зуба часто выглядит неизменной снаружи.
• Чувствительность при перкуссии часто наблюдается в первые дни после травмы.
• Подвижность зуба либо отсутствует, либо минимальна.
• Обесцвечивание зуба (от розового до более темных оттенков) может быть результатом внутреннего кровоизлияния.
• Рентгеновские снимки, как правило, не показывают патологических изменений, хотя электрическая возбудимость пульпы может снижаться вскоре после травмы.

Лечение

Лечение как временных, так и постоянных зубов сосредоточено на создании периода покоя в 3–4 недели. Это включает в себя снижение окклюзионной нагрузки путем коррекции прикуса через селективную подготовку или временное открытие прикуса с помощью ортодонтических аппаратов. Пациентам следует избегать укуса и употребления твердых продуктов.

Для всех острых стоматологических травм, включая сотрясения зубов, рекомендуется использовать методы физиотерапии для улучшения результатов лечения и минимизации осложнений. Лазерное излучение низкой интенсивности в сочетании с постоянным магнитным полем особенно эффективно для уменьшения воспаления, отека и боли, а также для улучшения микроциркуляции и содействия восстановлению тканей в поврежденной области.

Контрольный осмотр необходим через 3–4 недели, затем через 6-8 недель и через 1 год после травмы для оценки состояния зуба. Если развивается асептический некроз пульпы, что указывает на сероватую коронку зуба и потерю блеска эмали, зуб требует трепанации, удаления некротической пульпы, тщательной очистки и пломбирования корневого канала. Состояние пульпы в постоянных зубах контролируется с помощью электрического тестирования пульпы (EPT).

Вывих зуба

Вывих зуба включает значительное повреждение поддерживающих структур зуба, что приводит к его смещению в направлении приложенной силы. Хотя это более распространено у молочных зубов, постоянные зубы также могут быть затронуты. Обычно страдают периодонтальные ткани вместе с нейроваскулярным пучком, который может испытывать растяжение, сжатие, частичные разрывы или полное разрыв.

Сubluxation зуба

Это наиболее частый тип вывиха, характеризующийся частичным повреждением периодонтальной связки. Степень и направление смещения зуба зависят от характера приложенной силы.

Клиническая картина
Пациенты с подвывихом зуба часто сообщают о:

• Увеличенной подвижности зуба
• Боли при укусе или жевании
• Кровотечении из десневого кармана из-за повреждения периодонтальных тканей

В тяжелых случаях может быть нарушен окклюзионный контакт, что затрудняет или даже делает невозможным правильное закрытие рта.

При осмотре часто выявляются травмы мягких тканей в челюстно-лицевой области. Десны могут выглядеть синяками или отечными. Подвижность обычно более выражена в первые несколько дней после травмы. Тесты перкуссии пораженного зуба обычно вызывают боль.

Диагностика

Электродиагностическое тестирование (EPT) пульпы часто показывает сниженную возбудимость из-за повреждения нейроваскулярного пучка. Это нарушение, как правило, временное, вызванное сжатием тканей из-за гематом или экссудатов. Однако постоянное снижение возбудимости, превышающее 100 микроампер, может указывать на некроз пульпы.

Радиографические аномалии обычно не обнаруживаются.

Лечение

Молочные зубы:

• Незначительная подвижность: Снижение окклюзионной нагрузки путем селективной подготовки антагонистов, а также мягкая диета. Обычно шинирование не требуется.
• Значительная подвижность: может быть использован гибкий шинирующий аппарат для стабилизации зуба на срок до 2 недель.

Наблюдение: Если нет жалоб, обесцвечивания, подвижности или радиографических признаков патологии, зуб может считаться здоровым. Однако сероватый оттенок, повышенная подвижность или радиографические признаки резорбции корня или кости указывают на хронический периодонтит, требующий удаления зуба. Затем могут быть использованы ортодонтические аппараты для поддержания правильного расстояния и предотвращения аномалий зубного ряда.

Постоянные зубы:
Лечение начинается с шинирования на 3–4 недели. Этот метод обеспечивает как стабильность, так и физиологическую подвижность, снижая риск анкилоза. На протяжении всего лечения динамическое наблюдение за возбудимостью пульпы имеет решающее значение. Если происходит некроз, требуется эндодонтическое вмешательство.

Прогноз

Исход лечения неполной дислокации зависит от нескольких факторов:

• Тяжесть травмы
• Степень подвижности зуба
• Время, прошедшее до лечения

Контрольный осмотр должен быть проведен через 2 недели (для удаления шины, клинического и рентгенологического обследования), через 4 недели, затем через 6-8 недель, 6 месяцев и 1 год после травмы.

Зубы с незрелыми корнями имеют более высокие шансы сохранить нейроваскулярный пучок благодаря своим анатомическим и физиологическим характеристикам. Однако, если развивается некроз пульпы, становится необходимым эндодонтическое лечение, что создает дополнительные трудности для зубов с неполной формой корня.

Экструзия зуба

Клиническая картина

Пациенты обычно жалуются на:

• Боль при укусе, жевании или приеме пищи
• Подвижность и смещение зуба
• Кровотечение из десен
• Зуб кажется удлиненным

Клинически наблюдается смещение положения зуба, часто смещая его в оральном или вестибулярном направлении или экструзируя его из лунки. В случаях с молочными зубами определение угла смещения имеет решающее значение, так как корни молочных зубов расположены близко к зачаткам постоянных зубов. Смещение коронки в сторону язычной поверхности может привести к вестибулярному смещению корня, снижая риск повреждения постоянного зуба под ним. Однако, когда корень смещен в язычном направлении или интрадуцирован, вероятность повреждения постоянного зуба значительно увеличивается. Зуб может быть подвижным и чувствительным при перкуссии, симптомы варьируются в зависимости от степени смещения. Небольшое кровотечение может возникнуть из десневого кармана из-за травмы периодонтальной связки. Радиографически может быть очевидно расширение периодонтального пространства.

Лечение
При экструзивной люксации постоянных зубов основное лечение включает в себя повторное положение поврежденного зуба и стабилизацию его с помощью шинирования. Время, прошедшее до повторного положения, критично, так как задержка в повторном положении увеличивает риск резорбции корня. В идеале повторное положение должно происходить в течение 1–2 часов после травмы. Если повторное положение задерживается, то не только увеличивается риск резорбции корня, но и возрастает вероятность некроза периодонтальной связки. В случаях легкого смещения эндодонтическое лечение, как правило, не проводится. Однако примерно в половине этих случаев в конечном итоге происходит некроз пульпы, требующий эндодонтического вмешательства. Поэтому клиническое наблюдение за состоянием пульпы имеет важное значение.

Для постоянных зубов с полностью сформированными корнями значительные латеральные или экструзивные смещения требуют репозиции и шинирования на 2–4 недели. Обычно рекомендуются контрольные осмотры через 2 недели, 4 недели, 6-8 недель, 6 месяцев, 1 год и ранее в течение 5 лет после травмы. В первые две недели проводится экстирпация пульпы, за которой следует временная пломбировка корневого канала гидроксидом кальция, которая заменяется каждые 3 месяца в течение как минимум года. Если резорбция корня не обнаружена, корневой канал заполняется гуттаперчей.

Шинирование после репозиции выполняется с использованием гибкой шины. Проводится контрольный рентгеновский снимок для мониторинга процесса заживления. Пациентам даются инструкции по правильной гигиене полости рта (обеспечение чистоты шины) и диетическим рекомендациям (избегание твердых продуктов и нарезка пищи на мелкие кусочки).

Репозиция зубов после острого стоматологического травмы может быть сложной как для пациентов, так и для практикующих врачей. Эффективное управление болью имеет решающее значение, и анестезия является ключом к снижению дискомфорта и обеспечению успешных результатов. Если вы готовы повысить свою квалификацию в области местной, умеренной и общей анестезии для детей, присоединяйтесь к уроку “Новые подходы и факты в стоматологической анестезии для детей”. Обеспечьте комфорт для детей, создайте доверие, уменьшите их страхи и создайте положительный стоматологический опыт!

Постоянные зубы с открытым апексом:
Для постоянных зубов с развивающимися корнями прогноз выживаемости пульпы, как правило, благоприятный. Однако воспалительная резорбция корня прогрессирует быстрее у зубов с развивающимися корнями из-за их тонких стенок. Следовательно, эти зубы требуют тщательного наблюдения. Жизнеспособность пульпы проверяется через 2–3 дня после репозиции и шинирования, а затем еженедельно в течение следующих 3–4 недель. При необходимости тестирование может продолжаться в течение нескольких месяцев. Если на последующих визитах обнаруживается некроз пульпы или если рентгенографические данные показывают периапикальную радиолусценцию или резорбцию корня, необходимо эндодонтическое лечение. Пока апекс корня не закроется и резорбция корня не прекратится, канал заполняется гидроксидом кальция, а затем постоянное заполнение гуттаперчей выполняется после завершения заживления.

Молочные зубы:
При незначительном смещении молочных зубов лечение, как правило, включает клиническое наблюдение и рентгенографический мониторинг.
При вывихе неповрежденных молочных зубов с полностью сформированными корнями лечение следует тем же принципам, что и для постоянных зубов. При шинировании молочных зубов важно обработать вестибулярную поверхность зуба алмазной бором, чтобы улучшить адгезию композита. После удаления шины эта обработанная поверхность полируется. Основным фактором, определяющим успех репозиции и шинирования молочного зуба, является поведение ребенка.

Если имеется значительное смещение или сильная подвижность, молочные зубы должны быть удалены. Удаление также рекомендуется для смещенных молочных зубов с рассасывающимися корнями или осложнениями от кариеса. Из-за сложности повторного позиционирования и стабилизации молочных зубов с не сформировавшимися корнями (особенно у детей младше 2,5 лет) их также часто удаляют.

Интрузия зуба

Интрузия, или интрузивная люксация, является серьезной травматической травмой, при которой зуб вдавливается глубже в свой альвеолярный ложе, встраивая свой корень в окружающую кость. Этот тип вывиха часто приводит к перелому альвеолярного отростка челюсти.

Клиническая картина

Пациенты обычно сообщают о:

• Укорочении видимой коронки или ее полном исчезновении
• Боли и кровотечении из десен

При осмотре пораженный участок часто показывает:

• Отек и покраснение слизистой
• Образование гематомы под слизистой альвеолярного гребня
• Кровотечение из десневого кармана
• Перкуссия дает высокий, металлический звук

Коронка может выглядеть укороченной или полностью отсутствовать, зуб неподвижен. Хотя перкуссия обычно безболезненна или слегка болезненна, зуб часто смещен вестибулярно или орально. В некоторых случаях зуб также может вращаться вокруг своей оси.

Диагностика

Рентгенографическое изображение показывает, что зуб смещен глубже в лунку. Пространство периодонтальной связки обычно отсутствует на всей или части корня, а соединение эмали и дентину выглядит выше, чем у соседних зубов, что делает корень удлиненным.

В случаях глубокого внедрения зуб может проникать в челюстную кость, верхнечелюстную пазуху, носовую полость или другие области. Когда зуб не виден в ожидаемом месте, тщательные рентгенографические исследования в 2–3 проекциях имеют решающее значение.

Дентальная компьютерная томография (CBCT) предоставляет более точную информацию о положении зуба, переломах альвеолярного гребня или стенки верхнечелюстной пазухи, выравнивании корней и других патологических изменениях. Электродиагностическое тестирование (EPT) обычно не проводится для временных зубов с интрузией, так как чувствительность пульпы часто значительно снижена или отсутствует из-за необратимого повреждения.

Лечение

Временные зубы
Лечение интрудированных временных зубов часто включает экстракцию, особенно когда корень смещен в сторону неба, так как это создает риск повреждения зачатка постоянного зуба и вызывает гипоплазию эмали в развивающемся зубе.

В случаях, когда корни временных зубов не полностью сформированы, и смещение минимально и направлено благоприятно, может рассматриваться наблюдение. Со временем поврежденный зуб может естественным образом прорезаться обратно к окклюзионной плоскости.

Экстракция обязательна, если интрудированный зуб находится в аномальных местах (например, глубоко в челюстной кости, мягких тканях или верхнечелюстной пазухе). Родители всегда должны быть информированы о потенциальном повреждении или потере соответствующего постоянного зуба.

Постоянные зубы
Лечение зависит от степени развития корня и времени, прошедшего с момента травмы:

• Незрелые корни (незавершенное формирование верхушки): Рекомендуется выжидательная тактика, так как спонтанное повторное прорезывание очень вероятно. Этот процесс может занять до 9–12 месяцев. Если зуб вдавлен более чем на 7 мм или нет движения в течение нескольких недель, необходимо хирургическое или ортодонтическое перемещение.
• Зрелые корни (завершенное формирование верхушки): Спонтанное повторное прорезывание менее вероятно (разрешается прорезывание без вмешательства только если зуб вдавлен менее чем на 3 мм), если нет движения в течение 2-4 недель требуется ортодонтическое перемещение с использованием фиксированных аппаратов. Если зуб вдавлен более чем на 7 мм, необходимо хирургическое перемещение. После того как вдавленный зуб был перемещен хирургически или ортодонтически, стабилизируйте его с помощью гибкой шины на 4–8 недель.

Для зубов, глубоко втиснутых в лунку, хирургическое вскрытие коронки может предшествовать ортодонтическому лечению. Если зуб сильно смещен и ортодонтическая коррекция невозможна, выполняется хирургическое перемещение с последующей шинированием.

Поскольку жизнеспособность пульпы часто теряется в случаях инвазии, эндодонтическое лечение обычно требуется. Корневые каналы заполняются пастами на основе гидроксида кальция, которые заменяются каждые 3–6 месяцев. Родителям и пациентам следует предупредить о возможных осложнениях, включая резорбцию корня. Этот процесс может произойти через дни, месяцы или даже годы после травмы и часто приводит к потере зуба.

Прогноз

Восстановление возможно, если пораженный зуб – первичный или постоянный – сохраняет свой естественный цвет, поддерживает правильное положение, не проявляет патологической подвижности и не показывает признаков резорбции корня или кости на рентгенограммах.

Однако изменения цвета коронки, рентгенографические доказательства разрушения кости или корня, или патологическая подвижность указывают на необходимость эндодонтического лечения. Для первичных зубов клинические и рентгенографические доказательства патологии часто требуют удаления, чтобы защитить развивающиеся постоянные зубы.

При своевременном вмешательстве и внимательных наблюдениях через 2 недели (для удаления шины, клинического и рентгенографического обследования), 4 недели, 6-8 недель, 6 месяцев, 1 год, а затем ежегодно в течение 5 лет, прогноз для инвазивных вывихов может быть значительно улучшен, особенно в случаях с постоянными зубами.

Вывих зуба

Вывих — это тяжелая травматическая травма, характеризующаяся полным разрывом периодонтальных и круговых связок, в результате чего зуб выбрасывается из своего лунки под воздействием значительной силы, направленной к окклюзионной плоскости. Чаще всего такая травма затрагивает детей в период раннего смешанного прикуса, когда связочный аппарат зуба еще недостаточно развит.

Клиническая картина

Пациенты обычно сообщают о:

• Внезапном отсутствии или потере зуба
• Боли и кровотечении из лунки
• Эстетических проблемах
• Дискомфорте при приеме пищи
• Нарушениях речи

Полный вывих часто сопровождается разрывом окружающих мягких тканей, переломами стенки альвеолярной лунки и, в некоторых случаях, переломами альвеолярного отростка челюсти. Чаще всего поражаются верхние резцы.

Диагностика

При осмотре:

• Коронка зуба отсутствует, и лунка заполнена кровяным сгустком.
• Наблюдаются отек, покраснение и возможные разрывы слизистой вокруг отсутствующего зуба.

Рентгенограммы могут показать повреждение компактного и губчатого костей, указывая направление травматической силы. Электродиагностическое тестирование (EPT) проводится на соседних и противоположных зубах, так как травма такой степени редко затрагивает только один зуб.

Во многих случаях выброшенный зуб приносит пациент или его родители. Однако также существует риск аспирации или проглатывания зуба, который необходимо исключить.

Лечение

Для молочных зубов
Реплантация молочных зубов, как правило, неэффективна и не рекомендуется. После заживления лунки образовавшийся промежуток устраняется с помощью съемных протезов для восстановления функции и эстетики.

Для постоянных зубов
Успех лечения постоянных зубов зависит от:

• Время, прошедшее с момента травмы до медицинского вмешательства
• Стадия развития корня
• Состояние корня и лунки
• Как зуб был сохранен и транспортирован

Лучший прогноз достигается, если реплантация выполняется в течение 30-60 минут после травмы. Зуб следует держать за коронку, чтобы избежать касания корня; если он грязный, его можно промыть не более 10 секунд под холодной проточной водой. Идеальная транспортная среда сохраняет поверхность корня влажной, такой как слюна пациента, пастеризованное молоко или изотонический раствор соли.

Немедленная реплантация

• Если зуб не загрязнен, родителям можно дать инструкции по телефону вставить зуб в течение первых 30 минут.
• В противном случае зуб следует транспортировать во влажной среде для профессиональной реплантации.

Процесс реплантации

• Корень оценивается на наличие повреждений, и видимые загрязнения аккуратно очищаются с помощью физиологического раствора.
• Корень может быть замочен в антибиотическом растворе перед реплантацией, чтобы снизить риск инфекции.
• Перед реплантацией инородные тела удаляются из лунки, и альвеолярный гребень обследуется на наличие переломов.
• Обращение с корнем должно быть минимальным, чтобы сохранить оставшиеся периодонтальные ткани.
• После подтверждения нормального положения зуба клинически и рентгенографически, следует наложить гибкий шинирующий аппарат на срок до 2 недель.
• Удаление пульпы редко необходимо во время первоначального лечения, особенно у незрелых зубов с открытыми верхушками, так как реваскуляризация все еще возможна.

Если требуется эндодонтическое лечение, его обычно проводят через 7-10 дней после травмы, перед удалением шины, используя материалы на основе гидроксида кальция для пломбировки корневого канала. Предполагается назначение системных антибиотиков.

Хотите стать экспертом в лечении пульпита и апикального периодонтита у детей? Этот углубленный урок — ваш путь к освоению эндодонтического лечения для детей и подростков. Если вы серьезно настроены предоставлять исключительный уход своим юным пациентам, урок “Пульпит и апикальный периодонтит у молодых постоянных зубов” является абсолютной необходимостью. Вы научитесь выполнять апексогенез и выбирать лучшую стратегию лечения для формирования корня, планировать эффективные регенеративные методы лечения для сохранения постоянных зубов и уверенно справляться со сложными случаями, связанными с некротической пульпой!

Типы заживления

Может произойти три типа заживления между альвеолярными стенками и корнем зуба:

1. Пародонтальное заживление
   • Происходит, когда пародонтальные волокна сохраняются на корне и стенках лунки.
   • Рентгенограммы показывают однородное пространство периодонтальной связки, что указывает на благоприятный исход.
2. Пародонтально-волокнистое заживление
   • Является результатом недостаточного соединительной ткани.
   • Рентгенограммы показывают нерегулярное пространство периодонтальной связки с участками сужения и потери.
3. Остеоидное заживление
   • Происходит, когда пародонтальная ткань полностью утрачена с корня и стенок лунки.
   • Рентгенограммы не показывают идентифицируемого пространства связки. Этот тип является наименее благоприятным и часто приводит к резорбции корня с различной скоростью.

Прогноз

Прогноз для выброшенного зуба зависит от множества факторов, включая:

• Время, прошедшее между травмой и реплантацией
• Условия транспортировки зуба
• Количество сохраненной периодонтальной ткани
• Наличие инфекции в лунке
• Местные и системные иммунные факторы

Родители и пациенты должны быть информированы о потенциальных осложнениях, включая воспаление и резорбцию корня, которые могут возникнуть через месяцы или даже годы после травмы. Несмотря на это, крайне важно сохранить зуб как можно дольше, чтобы предотвратить аномалии зубного ряда и поддерживать правильный прикус до тех пор, пока не будут реализованы более постоянные решения.