Оральная инфекция герпеса простого у детей. Острый герпетический гингивостоматит (ОГГС): клинические характеристики, диагностика, лечение

Вирусы герпеса обладают замечательной способностью поражать практически каждый орган и систему в человеческом организме. После того как они устанавливаются, они сохраняются на длительный срок, что приводит к нестерильному иммунитету и, в некоторых случаях, к иммунодефициту. Хотя нейтрализующие вирус антитела могут препятствовать распространению инфекции, они неэффективны в предотвращении рецидивов. Первичная инфекция вирусом простого герпеса обычно происходит в раннем детстве, часто бессимптомно. Вирус, как правило, проникает через слизистые оболочки губ, ротовой полости, конъюнктивы или половых органов, с явными клиническими проявлениями только в 10–15% случаев.

Если вы хотите уверенно различать различные оральные поражения и овладеть диагностикой и лечением предраковых и раковых состояний, этот курс обязателен! "Библиотека оральной патологии: Управление предраковыми и раковыми оральными поражениями" от доктора Эшли Кларк охватывает все, от протоколов диагностики лейкоплакии и плоскоклеточного рака до управления патологиями слюнных желез. С углубленными уроками по язвенным поражениям, пигментным состояниям и радиографическим оральным патологиям вы получите практическую экспертизу, применимую к реальным случаям.

Инфекции герпеса могут проявляться как острые заболевания с короткими инкубационными периодами и выраженными симптомами или оставаться бессимптомными. Последующее взаимодействие вируса и человеческого организма характеризуется его длительным существованием, которое принимает три основные формы:

1. Латентная инфекция: Цикл репликации вируса неполный, и вирус находится внутри клеток хозяина в виде субвирусных структур.
2. Хроническая инфекция: Симптомы сохраняются в течение длительного времени.
3. Прогрессирующая медленная инфекция: Развиваются тяжелые клинические симптомы, часто с летальным исходом.

Характерные биологические черты человеческих герпесвирусов заключаются в их способности сохраняться и оставаться латентными внутри хозяина. Сохранение включает в себя непрерывную и циклическую репликацию вируса в инфицированных клетках, способствуя прогрессированию заболевания. Латентность, напротив, клинически «тиха» и обнаруживается только через низкие титры специфических антител IgG (серопозитивность). В этот период вирус не обнаруживается в периферической крови, даже с использованием высокочувствительных методов ПЦР.

На сегодняшний день было идентифицировано около 200 членов семейства герпесвирусов, из которых 8 серотипов известны как патогенные для человека. В зависимости от характера клеточного повреждения, скорости репликации и мест латентности, герпесвирусы классифицируются на три подсемейства:

1. Альфа-герпесвирусы (вирус простого герпеса типов 1 и 2, вирус ветряной оспы): характеризуются быстрой репликацией (4–8 часов), цитолитической активностью и бессимптомным сохранением в нейрональных клетках.
2. Бета-герпесвирусы (цитомегаловирус, герпесвирусы типов 6 и 7): медленно реплицирующиеся вирусы, вызывающие цитомегалическую трансформацию в клетках. Латентность в основном происходит в моноцитах, эндотелиальных клетках, альвеолярных макрофагах, Т-лимфоцитах и стромальных клетках костного мозга.
3. Гамма-герпесвирусы (вирус Эпштейна-Барр, герпесвирус типа 8). Трансформирующие вирусы, которые сохраняются на протяжении всей жизни в В-лимфоцитах или остаются латентными, способствуя трансформации злокачественных клеток.

Инфекции с вирусом простого герпеса (HSV-1 и HSV-2) обычно проявляются в виде везикулярных высыпаний на коже и слизистых оболочках, с возможным вовлечением нервной системы. Эти инфекции часто имеют хроническое течение с периодическими рецидивами.

HSV является вирусом, содержащим ДНК, состоящим из нуклеоида, капсида и наружной липопротеиновой оболочки, встраиваемой с гликопротеинами, которые способствуют прикреплению вируса и его проникновению в клетки хозяина. Вирус нацеливается на эктодермальные и эндодермальные ткани, поражая кожу, слизистые оболочки, нервную систему, печень, кровеносные сосуды и различные кровяные клетки (Т-лимфоциты, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты).

Человек является единственным резервуаром HSV, при этом вирус обычно передается через контакт, капли, сексуальную активность или перинатально. Инфекция часто происходит в течение первых 3–5 лет жизни, и большинство взрослых имеют антитела к вирусу к моменту достижения взрослого возраста. Вирус проникает через слизистые оболочки или кожу, локально размножается и распространяется в регионарные лимфатические узлы. Последующая вiremия способствует распространению вируса на внутренние органы и, в некоторых случаях, в центральную нервную систему. HSV устанавливает латентность в нейронных ганглиях, что позволяет потенциальную реактивацию во время иммуносупрессии или стресса.

Рецидивирующие инфекции ВПГ происходят, несмотря на наличие нейтрализующих антител. Реактивация часто вызывается такими факторами, как стресс, гормональные изменения или экологические условия, что приводит к высвобождению вируса и возобновлению активности заболевания.

После первоначального контакта ВПГ размножается в месте входа, что приводит к везикулярным поражениям. Первичная инфекция вызывает виремию, при этом вирус распространяется через гематогенные, лимфатические или нейронные пути. Прогрессирование зависит от иммунной системы хозяина, пути инфекции и штамма и типа вируса. Гематогенное распространение может вызвать генерализованный герпес, особенно у людей с иммунодефицитом или тех, кто проходит иммуносупрессивную терапию.

В тяжелых случаях ВПГ распространяется на внутренние органы, такие как легкие, печень, селезенка и почки, вызывая вторичную виремию и острое инфекционное заболевание, продолжающееся 7–14 дней. Специфические антитела развиваются в течение 4–7 дней, достигают пика через 2–3 недели и часто сохраняются на всю жизнь. Гуморальный иммунитет предотвращает повторное заражение, в то время как клеточный иммунитет способствует выздоровлению. Несмотря на иммунный ответ, ВПГ устанавливает латентность в сенсорных ганглиях, готовый к реактивации под воздействием стресса, ультрафиолетового света, лихорадки или эмоциональных нарушений.

• Первичная инфекция: Часто субклиническая, особенно у детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет. Симптоматические случаи включают острый герпетический стоматит, респираторные заболевания или поражения кожи и глаз. Генитальный герпес часто возникает при сексуальном дебюте.
• Рецидивирующие инфекции: Реактивация приводит к локализованным или генерализованным поражениям, часто менее тяжелым, чем первичные эпизоды. Распространенные формы включают оральный и генитальный герпес, с рецидивами от одного раза в год до ежемесячных эпизодов.

Эпидемиологические данные указывают на то, что более 90% взрослых старше 40 лет имеют антитела к HSV-1, при этом антитела к HSV-2 коррелируют с сексуальной активностью. Первичные инфекции, часто приобретенные в раннем детстве или подростковом возрасте, проявляют широкий спектр клинических проявлений, от легких локальных поражений до системных осложнений.

В некоторых случаях HSV выходит за пределы локализованных поражений:

• Менингит и энцефалит: Неврологическое поражение, часто угрожающее жизни.
• Висцеральное поражение: Редкие осложнения включают гепатит, пневмонию и нефрит.
• Диссеминированные инфекции: Многоорганное поражение с тяжелыми системными симптомами, включая лихорадку, интоксикацию и геморрагические проявления.

Устойчивость вирусов герпеса, их способность уклоняться от иммунных ответов и их разнообразные клинические последствия продолжают представлять собой вызов для медицинской науки. Достижения в области противовирусной терапии и вакцин дают надежду на снижение бремени инфекций герпеса, но их искоренение остается неуловимым.

Классификация

Инфекции, вызванные вирусом простого герпеса

Вирус простого герпеса (HSV-1 и HSV-2) обычно вызывает:

• Мукокутанные инфекции (наиболее распространенные)
• Офтальмологические инфекции
• Инфекции центральной нервной системы
• Неонатальный герпес

Классификация МКБ-10

Вирусные инфекции, характеризующиеся поражениями кожи и слизистых оболочек
(B00-B09)

B00 Герпесвирусные [простой герпес] инфекции:

B00.1 Герпесвирусный везикулезный дерматит:

• Простой герпес:
  • facialis
  • labialis
• Везикулезный дерматит (из-за человеческого (альфа) герпесвируса 2):
  • ухо
  • губа

B00.2 Герпесвирусный гингивостоматит и фаринготонзиллит:

• Герпесвирусный фарингит

Классификация МКБ-11

• 1F00  Инфекции простого герпеса
  • 1F00.0 Инфекция простого герпеса кожи или слизистой оболочки
    • 1F00.00 Инфекция простого герпеса кожи
    • 1F00.01  Герпес простой лабиалис
    • 1F00.02 Герпес простой гингивостоматит
    • 1F00.03 Диссеминированная кожная инфекция простого герпеса, осложняющая другие кожные заболевания
  • 1F00.0Y Другая уточненная инфекция простого герпеса кожи или слизистой оболочки

Клиническая картина острого герпетического гингивостоматита (ОГГС) у детей

Острый герпетический гингивостоматит (ОГГС) проявляется как острый инфекционный процесс, варьирующий по степени тяжести от легкой до умеренной и тяжелой формы. Тяжесть определяется вирулентностью конкретного штамма ВПГ, степенью системных симптомов, распространением поражений слизистой оболочки рта и иммунным ответом хозяина.

Эволюция поражений в полости рта

Прогрессия поражений следует определенному паттерну:

1. Пятно – Начальная дисколорация.
2. Везикула – Появляются заполненные жидкостью, фибринозные везикулы.
3. Эрозия – Неровные, волнистые края возникают, когда везикулы разрываются; эрозии часто группируются и сливаются в более крупные участки.
4. Заживающая эрозия – Покрыта фибринозной пленкой, окруженной гиперемией.
5. Резолюция – Возвращается к пятну по мере завершения заживления.

Ранние диагностические маркеры

Ключевые показатели для ранней клинической диагностики включают субмандибулярный лимфаденит, катаральный гингивит и респираторные симптомы. Клинически инфекции HSV-1 обычно начинаются с ранних симптомов, таких как лихорадка, потеря аппетита, усталость и мышечные боли. Через несколько дней развиваются участки покраснения, сопровождающиеся скоплениями везикул. Они обычно встречаются на твердом небе, прикрепленной десне и дорсальной поверхности языка, а также на некератинизированных слизистых участках, включая щечную и губную слизистую, вентральную сторону языка и мягкое небо. Везикулы разрываются, оставляя язвы размером от 1 до 5 мм, которые часто сливаются в более крупные поражения с неровными, волнистыми краями и выраженной окружающей гиперемией. Десна может выглядеть интенсивно воспаленной и ярко-красной, а возникающая боль делает прием пищи особенно трудным.

Оральные состояния, такие как острый герпетический гингивостоматит, могут вызывать значительную боль и дискомфорт, что делает эффективное общение с детьми сложным. Оснастите себя инструментами для понимания поведения детей для достижения лучших результатов лечения с нашим курсом “Психология и управление поведением детей”. Преобразите свой подход к детской стоматологии и обеспечьте безопасность и понимание для ваших молодых пациентов.

Легкая форма

• Продромальный период: Ассимптоматический. Нет признаков интоксикации.
• Катаральный период: Небольшая температура (37.2–37.5 °C), минимальные респираторные симптомы, легкий катаральный гингивит (преимущественно вдоль нижних передних зубов). Подчелюстной лимфаденит длится около 2 дней.
• Период высыпания: Температура поднимается до 37.5 °C, легкий дискомфорт при еде. Появляется до пяти группированных поражений, как правило, разрешающихся за один эпизод. Подчелюстной лимфаденит сохраняется около 2 дней.
• Разрешение: Поражения эпителизируются. Гингивит может разрешиться при своевременном лечении. Продолжительность: 4-6 дней.
• Выздоровление: Нормальная температура, нет гингивита, лимфаденит разрешается в течение 7 дней.

Умеренная форма

• Продромальный период: Лихорадка (37.2–37.5 °C), легкая слабость, раздражительность, сниженный аппетит.
• Катаральный период: Лихорадка поднимается до 38–39 °C. Симптомы включают головную боль, тошноту, бледность и выраженные респираторные симптомы. Явно выражен острый гингивит и стоматит, часто сопровождающиеся высыпаниями на пероральной коже. Продолжительность: 2-3 дня.
• Период высыпания: Гингивит ухудшается, появляются 3–25 поражений, часто рецидивирующих 2–3 раза. Пики лихорадки совпадают с новыми высыпаниями, создавая "ложный полиморфизм" (поражения на разных стадиях развития). Лимфаденит сохраняется. Продолжительность: 2-3 дня.
• Разрешение: Поражения эпителизируются, аппетит и сон улучшаются. Задержка заживления или вторичный некроз могут возникнуть при недостаточном лечении. Продолжительность: 5-7 дней.
• Восстановление: Гингивит проходит, хотя лимфаденит может сохраняться в течение недели.

Тяжелая форма

• Продромальный период: Высокая температура (38–39 °C), сильная вялость, головная боль, боли в мышцах и суставах, гиперчувствительность кожи и возможные сердечно-сосудистые симптомы (брадикардия, гипотензия). Часто предшествует другой болезни.
• Катаральный период: Температура поднимается до 39.5–40 °C. Сильная интоксикация, конъюнктивит, сухие и трескающиеся губы, язвенный гингивит и субмандибулярный или шейный лимфаденит. Продолжительность: 3-4 дня.
• Период высыпания: Появляется до 100 поражений в нескольких циклах, сливаясь в большие некротические зоны. Гингивит становится язвенным и некротическим с неприятным запахом и кровянистыми слюнотечениями. Кожные поражения могут появиться на веках, пальцах или ягодицах. Продолжительность: 3-5 дней.
• Разрешение: Постепенное восстановление аппетита и сна, хотя гингивит сохраняется. Заживление происходит медленнее, лимфаденит длится дольше. Продолжительность: около 8-9 дней.
• Выздоровление: Остаточный гингивит и лимфаденит сохраняются в течение 7–10 дней.

Хронические последствия и реактивация

Вирус герпеса сохраняется в организме на всю жизнь. Дети, выздоравливающие от AHGS, часто становятся носителями или развивают рецидивирующие формы, такие как герпес лабиалис. Рецидив происходит в 1 из 7–8 случаев, часто в течение первого года после AHGS.

Факторы, способствующие реактивации

Вирус простого герпеса может спонтанно реактивироваться, но обычно это происходит под воздействием:

• Внешние факторы: Переохлаждение, жара, УФ-излучение, лихорадка, респираторные инфекции.
• Внутренние факторы: Стресс, гормональные изменения, беременность и менструация, расстройства желудочно-кишечного тракта, подавление иммунной системы и некоторые лекарства.
• Местная травма: Микротравмы слизистой оболочки рта от привычек (кушение губ или щек), стоматологических процедур или косметических процедур. Эти факторы нарушают баланс хозяина и вируса, способствуя вирусной репликации.

Лечение

В настоящее время нет методов полного устранения ВПГ из человеческого организма. Поэтому лечение в основном поддерживающее и направлено на достижение следующих целей:

1. Обезболивание и гидратация.
2. Подавление ВПГ.
3. Развитие надежного и долговременного иммунного ответа.

Основные подходы к лечению вируса простого герпеса

Основные стратегии управления инфекциями простого герпеса:

1. Обезболивание и адекватное потребление жидкости.
2. Противовирусная химиотерапия, в первую очередь с использованием ациклических нуклеозидов, таких как ацикловир, валацикловир и фамцикловир – эффективна, если начата в начале продромального периода до появления высыпаний (в течение 72 часов с момента появления симптомов).

Противовирусные препараты для лечения и профилактики герпетических инфекций

• Ациклические нуклеозиды: Ацикловир, Валацикловир, Фамцикловир, Видарабин, Трифлуортимидин, Рибавирин, Цитарабин, Иодоксуридин, Пенцикловир, Фоскарнет.
• Специфические ингибиторы:Бонафтон, Флоренал, Теброфен, Дезоксирибонуклеаза, Флакоцид, Хелепин, Алпизарин, Пановир, Оксолин.

Противовирусные препараты с доказанной эффективностью

Рандомизированные клинические испытания продемонстрировали эффективность нуклеозидных аналогов, таких как ацикловир, валацикловир и фамцикловир. В организме валацикловир преобразуется в ацикловир, в то время как фамцикловир преобразуется в пенцикловир. Эти препараты в основном используются для лечения герпетических инфекций у взрослых.

Ацикловир, пионер среди ингибиторов синтеза ДНК, считается "золотым стандартом" в противогерпетической терапии. Он активируется только в инфицированных вирусом клетках благодаря вирусному ферменту тимидинкиназе, который превращает его в ацикловир трифосфат. Это соединение ингибирует вирусную ДНК полимеразу и останавливает синтез вирусной ДНК, что делает его высокоспецифичным и минимально токсичным.

Общее лечение острого герпетического гингивостоматита

1. Противовирусные препараты: Ацикловир, Валацикловир, Фамцикловир. 
2. Детоксикация: Адекватная гидратация и мультивитаминные добавки.
3. Жаропонижающие средства: При температуре выше 38°C.
4. Специализированное питание: Нераздражающие продукты, такие как овощные бульоны, пюре из фруктов и овощей, молочные продукты и мягкие, богатые питательными веществами блюда.

Местное лечение острого и рецидивирующего герпетического стоматита

1. Обезболивание: Лидокаин, тримекаин или специализированные гели (например, Лидоксор).
2. Антисептические полоскания: Травяные настои (ромашка, шалфей) или мягкие антисептики (перекись водорода, хлоргексидин).
3. Восстанавливающие эпителий средства: Масло витамина А.
4. Физиотерапия: Лазерные процедуры по мере необходимости.

Противовирусные терапии остаются наиболее научно обоснованным подходом, эффективно уменьшая частоту и тяжесть рецидивов герпеса.

Узнайте о последних достижениях в детской стоматологии на "Школе детской стоматологии: Что НОВОГО в 2024 году"! Этот комплексный онлайн-курс включает в себя всемирно известных детских стоматологов, которые проведут вас через передовые техники и протоколы. Узнайте, как снизить тревожность у маленьких пациентов, овладейте минимально инвазивным лечением кариеса и поймите последние обновления по использованию фтора и общей анестезии. Вы также получите опыт в управлении травмами вывиха и улучшении управления поведением!