Некариозные поражения: износ зубов. Чрезмерная атриция, абразия, эрозия

В литературе и классификациях используются как специфические, так и общие термины для описания постэрруптивной потери структуры зуба в виде износа зубов. Специфические термины, такие как атриция, абразия, эрозия и абфракция, указывают на различные причины потери ткани, в то время как более широкие термины, такие как износ зубов и потеря зубной поверхности, охватывают несколько факторов.

В Международной классификации болезней (МКБ) постэрруптивные некариозные поражения классифицируются на:

• K03 Другие заболевания твердых тканей зубов 
• K03.0 Чрезмерная атриция зубов 
• K03.1 Абразия зубов 
• K03.2 Эрозия зубов
• K03.4 Гиперцементоз 
• K03.7 Постэрруптивные изменения цвета твердых тканей зубов 
• K03.8 Другие указанные заболевания твердых тканей зубов 
• K03.9 Заболевание твердых тканей зубов, неуточненное 

Специфические термины предлагают ясность относительно этиологии потери тканей. Однако дефекты часто возникают в результате сочетания факторов, один из которых инициирует состояние, а другой способствует его прогрессированию. Кроме того, аналогичные причинные факторы могут приводить к поражениям в различных местах, что дополнительно усложняет диагностику.

• Атриция относится к потере твердых тканей зуба из-за контакта между противоположными зубами, обычно затрагивая окклюзионные поверхности.
• Абразия описывает износ зубных структур или реставраций, вызванный внешними механическими силами, такими как интенсивная чистка зубов, абразивная зубная паста или привычки, такие как жевание семечек. Этот тип износа обычно наблюдается на шейных и окклюзионных поверхностях.
• Эрозия обозначает потерю зубной ткани, вызванную деминерализацией, индуцированной кислотой, часто локализуясь на вестибулярных шейных поверхностях или окклюзионных и оральных поверхностях, в зависимости от источника кислоты.

Понимание связи между бруксизмом, некариозными поражениями (избыточное стирание, абразия и эрозия) и дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС) имеет важное значение для обеспечения комплексного ухода за пациентами. Наш “Онлайн-конгресс по доказательной терапии дисфункций височно-нижнечелюстного сустава и бруксизма” предназначен для того, чтобы вооружить вас знаниями и протоколами для эффективного управления этими взаимосвязанными состояниями. В этом курсе вы изучите взаимосвязь между бруксизмом и патологическим износом зубов, погружаясь в такие темы, как:

• Клинические признаки бруксизма и его роль в износе зубов.
• Причины износа зубов, включая механическое стирание, химическую эрозию и абразию.
• Стратегии предотвращения и лечения функционального износа для пациентов с бруксизмом.
• Диагностика и управление ДВНЧС на основе доказательных принципов.

Этот конгресс необходим для стоматологов, стремящихся диагностировать, предотвращать и лечить эти состояния, используя основанные на доказательствах протоколы.

Избыточное истирание зубов

Избыточное истирание зубов — это прогрессивная потеря твердых зубных тканей из-за контакта зуб-зуб, превышающая физиологический процесс износа. Это патологическое истирание может нарушить жевательную функцию и привести к различным осложнениям, оно может проявляться на окклюзионных или проксимальных поверхностях.

Важно различать патологическое истирание и физиологическое истирание, которое происходит естественным образом из-за нормальной функции противоположных или соседних зубов во время жевания и глотания. Физиологический износ зубов имеет адаптивную цель, действуя как защита от функциональной перегрузки зубов. Это медленный, компенсированный процесс, который повышает эффективность жевания, облегчает плавные движения нижней челюсти и обеспечивает бесшовный окклюзионный контакт в различных фазах артикуляции. Это естественное явление включает в себя постепенную потерю окклюзионных поверхностей в пределах эмали.

Этиология

Чрезмерное истирание может быть вызвано:

• Неправильным прикусом и аномалиями прикуса
• Перегрузкой из-за потери зубов
• Профессиональными или привычными факторами
• Питательными привычками и абразивностью пищи
• Биофизическими свойствами слюны (например, гипосаливацией или ксеростомией)
• Плохими стоматологическими процедурами или протезами

Экспериментальные исследования подтверждают связь между истиранием и абразивностью пищи, а также прогрессированием износа в случаях снижения слюноотделения.

Эпидемиология

Распространенность истирания увеличивается с возрастом и более выражена у людей с диетическим или профессиональным воздействием абразивных материалов. Хотя это явление редко встречается у детей и подростков, его частота возросла в этих группах в последние годы. В развитых странах увеличение продолжительности жизни способствовало росту патологического износа среди пожилого населения.

Патогенез и патологическая анатомия

Патогенез увеличенного износа зубов включает в себя сложное взаимодействие факторов. К ним относятся повышенная окклюзионная нагрузка, экзогенные влияния, такие как профессиональные риски, диетические привычки и неправильные протезные конструкции, которые не учитывают коэффициент трения и шероховатость материалов. Кроме того, эндогенные факторы, такие как метаболические расстройства, эндокринопатии, бруксизм и заболевания желудочно-кишечного тракта, способствуют этому процессу. Отсутствие эффективных механизмов восстановления усугубляет повреждение тканей, что приводит к чувствительности, неправильному прикусу и изменениям в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС).

Потеря твердых зубных тканей запускает защитные механизмы, включая минерализацию в дентинных канальцах, минерализацию поверхности обнаженного дентину и образование репаративного дентину. Эти изменения повышают сопротивляемость деминерализации, но в некоторых случаях могут способствовать гиперчувствительности дентину. Когда образование репаративного дентину отстает от потери ткани, могут возникнуть инфекции пульпы, некроз и разрушение апикальной кости.

Эмаль: Показывает удлиненные кристаллы гидроксиапатита с уменьшенной прозрачностью и плотно упакованными межпризматическими пространствами.

Дентин: Увеличенная микроупругость с запечатанными канальцами, окруженными гиперминерализованным межканальцевым дентином.

Пульпа: На ранних стадиях наблюдаются неорганизованные одонтобласты, ядерная пекноза и сосудистый склероз. В запущенных случаях это может привести к фиброзу или кальцификации пульпы.

Клиническая картина

• Неровный износ, особенно в зонах, подверженных травмам.
• Острые края, вызывающие травмы мягких тканей.
• Сплюснутые или деформированные зубы.
• Чувствительность из-за обнажения дентину.
• Изменения высоты лица в запущенных случаях, наряду с изменениями слизистой оболочки рта, нарушением слуха и дискомфортом в ВНЧС.

Изношенные зубы заметно устойчивы и не показывают клинических признаков пародонтальной болезни. Это можно объяснить уменьшением рычажного плеча, вызванным укорочением супрагингивальной части зуба. Рентгенографические исследования обычно показывают нормальную пародонтальную структуру, без признаков резорбции кости в лунках изношенных зубов. Пространство периодонтальной связки остается неизменным в большинстве случаев. Однако при условиях, способствующих функциональной перегрузке (таких как бруксизм, значительная потеря зубов или неправильный прикус), может произойти разрушение кости и расширение пространства периодонтальной связки.

Различные формы и степени выражения окклюзионной кривой часто отражают уникальные характеристики движений нижней челюсти у отдельных пациентов. Значительной клинической особенностью патологического износа зубов является гиперчувствительность эмали и дентин, хотя не все пациенты испытывают это. Эта чувствительность может затрагивать один, несколько или все зубы. Генерализованный патологический износ часто сопровождается уменьшением вертикального размера окклюзии и высоты нижней трети лица. Степень этих изменений зависит от глубины износа твердых тканей и типа окклюзии, а в случаях дефектов зубного ряда — от их размера и расположения.

Снижение вертикального размера окклюзии и высоты лица часто совпадает с парафункцией жевательных мышц (бруксизмом) и смещением нижней челюсти. Это изменяет топографические отношения в височно-нижнечелюстном суставе. Сложность таких случаев может затруднить установление причинно-следственных связей между компонентами патологической цепи (чрезмерный износ, вовлечение пародонта, бруксизм и дисфункция ВНЧС).

Классификация

Горизонтальная атриция: Потеря ткани в горизонтальной плоскости (наиболее распространенная).

Вертикальная атриция: Потеря ткани на проксимальной поверхности.

Смешанная атриция: Сочетание горизонтального и вертикального износа.

Уровни тяжести:

Степень I: Износ эмали без обнажения дентин.

Степень II: Полный износ бугра или края в пределах дентин.

Степень III: Износ зуба, достигающий пульповой камеры, с образованием вторичного дентин.

Лечение

Комплексное управление учитывает основные причины:

Легкие случаи: Коррекция диеты и выравнивание прикуса.

Тяжелые случаи: Восстановительные процедуры (например, пломбы или коронки) и протезирование.

Физиологическая и легкая патологическая атриция без бруксизма, как правило, не требует лечения. Раннее диагностирование, предотвращение причинных факторов и терапевтическое или протезное вмешательство имеют решающее значение для управления износом, который влияет на высоту прикуса или значительно прогрессирует.

Восстановление некариозных дефектов таких зубов является сложной задачей из-за измененной морфологии дентин. Гипоминерализованные слои часто препятствуют проникновению адгезивов, снижая прочность сцепления.

Выбор восстановительных материалов имеет критическое значение, а лечение сосредоточено на стабилизации износа и предотвращении дальнейшего прогрессирования. Ранние стадии часто можно контролировать с помощью профилактических мер, фторовых терапий и селективного шлифования. Умеренный износ может потребовать прямых восстановлений или протезирования для восстановления анатомии и функции зуба. При значительной потере зуба рекомендуется протезирование или имплантация для восстановления зубного ряда.

Протезное лечение улучшает жевание, эстетику и здоровье суставов, предотвращая дальнейший износ. Профилактические меры, такие как избегание абразивов, использование защитного оборудования и регулярные стоматологические осмотры, являются экономически эффективными. Своевременное вмешательство при сколах или кариесе и индивидуальная гигиена полости рта имеют жизненно важное значение.

В случаях чрезмерного стирания, когда механические силы, такие как бруксизм или шлифование, вызвали значительную потерю структуры зуба, Техника Индекса предлагает решение, которое приоритизирует сохранение, функцию и эстетику. Создавая восковую модель или цифровую модель, эта техника позволяет стоматологам точно восстановить утраченную окклюзионную высоту, обеспечивая правильную функцию и стабильность прикуса.

Хотите получить представление о экономически эффективных и дружественных к пациентам решениях для патологического стирания зубов, которые уже революционизируют стоматологические практики по всему миру? Присоединяйтесь к нашему курсу “Лечение изношенной зубной ткани по Индексной Технике без подготовки” сейчас, чтобы узнать, как внедрить эту передовую технику и повысить свои навыки восстановительной стоматологии! Этот курс, проводимый доктором Риккардо Амманнато, пионером Индексной Техники, предоставляет пошаговые рекомендации по диагностике, восковым моделям для корректировки VDO и практическим протоколам восстановления.

Профилактика

• Выявление и устранение неправильного прикуса.
• Консультирование по питанию.
• Использование защитных аппаратов для бруксизма.

Абразия зубов

Абразия - это прогрессивная потеря твердых зубных тканей, вызванная механическими действиями, такими как чистка зубов или контакт с предметами и веществами (синонимы: клиновидный дефект, абразивное изнашивание).

Коды МКБ:

K03.10 Стирание от зубной пасты/порошка (вырез в форме клина).
K03.11  Из-за привычек.
K03.12 Профессиональное.

K03.13 Традиционное ритуальное.

K03.18  Другое указанное стирание.

K03.19 Неуточненное стирание.

Этиология

Стирание возникает из-за неправильной техники чистки зубов (слишком сильное давление или высокая частота), абразивной зубной пасты и жестких щеток. Оно также может быть результатом вредных привычек (например, курение трубок, жевание ручек, использование зубов в качестве инструментов, таких как удерживание игл для шитья), профессиональных инструментов или условий (например, работа на заводе по производству цемента или гранита), или культурных практик, таких как жевание бетельного ореха, чистка зубов веточками или углем.

Эпидемиология

Распространенность варьируется от 5% до 85% и увеличивается с возрастом.

Патогенез и патологическая анатомия

Абразия преимущественно затрагивает шейную область, образуя дефекты в форме V. Она связана с механическим износом, усугубляемым химическими факторами, что приводит к прогрессирующей потере эмали и дентину.

Затронутая эмаль демонстрирует повышенную плотность и минерализацию, с закупоренными дентиновыми канальцами. В запущенных случаях происходят атрофические изменения в пульпе.

Клинические особенности

Абразия часто проявляется как гладкие, блестящие выемки рядом с цементно-эмалевым соединением, устойчивые к окрашиванию. Они могут быть либо плоскими, мелкими, в форме блюда, либо глубокими и клиновидными. На продвинутых стадиях может быть обнажен дентин, что приводит к гиперчувствительности и потенциальному вовлечению пульпы.

Лечение

Определение факторов риска имеет решающее значение для управления абразией. Это включает анализ привычек гигиены полости рта, включая технику чистки, частоту и выбор зубной пасты или порошков, так как некоторые из них могут быть очень абразивными. Местоположение дефектов абразии помогает определить причины. Для чувствительности дентину можно использовать десенсибилизирующую зубную пасту или смолу, с тщательной подготовкой поверхности и соблюдением рекомендаций по продукту.

Некариозные шейные поражения часто восстанавливаются с использованием таких материалов, как стеклоиономеры, композиты или гибриды. Стеклоиономеры выделяют фтор и обладают адгезивными свойствами, но не отличаются долговечностью, в то время как композиты предлагают лучшую эстетику и устойчивость к износу, что делает их идеальными для передних поражений. Смолы, модифицированные стеклоиономерами, улучшают обработку и устойчивость.

Профилактика

Профилактические стратегии включают обучение правильным методам чистки зубов, использование неабразивных продуктов и устранение вредных привычек. Для профессиональных рисков защитные меры имеют решающее значение.

Эрозия

Эрозия — это прогрессивная потеря эмали и дентин, вызванная их растворением из-за кислот и механического удаления размягченных тканей.

Этиология

Основной причиной эрозии является длительное воздействие кислот, включая кислые продукты, цитрусовые фрукты, фруктовые соки, лекарства с низким pH, желудочную кислоту при рефлюксе (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)) и кислотные пары в промышленных условиях. Расстройства, такие как булимия и анорексия, связаны с частой рвотой или ограничительными схемами питания, что увеличивает риск эрозии эмали. Определенные профессии, такие как виноделы, сомелье, пловцы и работники химической промышленности, сталкиваются с более высокими рисками из-за частого воздействия кислых сред. Уменьшение потока слюны и буферной способности способствует неспособности нейтрализовать кислоты и эффективно реминерализовать эмаль. Также наблюдаются случаи эрозии эмали неясного происхождения.

Эпидемиология

Распространенность колеблется от 20% до 45% у детей и подростков и до 80% у взрослых, при этом более высокие показатели наблюдаются в индустриализированных странах из-за увеличенного потребления кислых продуктов и напитков.

Патогенез и патологическая анатомия

Поляризационная световая микроскопия и методы шлифования зубов показывают, что начальная стадия эрозии эмали — это деминерализация поверхности. Основная эмаль, дентин и пульпа остаются неизменными. По мере прогрессирования состояния происходит склероз дентину, и появляются изменения пульпы, характерные для химического раздражения одонтобластов.

Клинические особенности

Деминерализация эмали обычно наблюдается между экватором зуба и шейкой. Эти участки быстро изнашиваются, образуя мелкие, чашеобразные дефекты. Эрозия эмали и дентина классифицируется по скорости и степени тяжести и может стабилизироваться со временем. Заболевание может быть хроническим, продолжаясь десятилетиями. На ранних стадиях цвет эродированной поверхности соответствует естественному оттенку зуба, постепенно становясь желтым или светло-коричневым. Это часто сопровождается гиперчувствительностью дентина, что заставляет пациентов прекратить чистить зубы. Наиболее часто поражаются верхние резцы, реже — клыки и премоляры. Нижние резцы и моляры редко демонстрируют эрозию. Эрозия обычно затрагивает как минимум два симметричных зуба.

Около 80% пациентов с эрозией сообщают о гиперчувствительности к различным раздражителям. Эрозия эмали часто сосуществует с другими стоматологическими проблемами, такими как кариес, клиновидные дефекты и другие. Эрозия эмали классифицируется как начальная (затрагивающая только эмаль) или продвинутая (вовлекающая дентин). При начальной эрозии поверхность зуба выглядит блестящей, но становится матовой при высыхании.

Продвинутая эрозия приводит к дефектам в дентине, при этом основание дефекта выглядит желтоватым, иногда темнея до коричневого.

Многие пациенты ошибочно усугубляют проблему, используя жесткие зубные щетки и абразивные порошки для чистки зубов или обрабатывая зубы лимонным соком для их отбеливания, что еще больше усугубляет эрозию. Как только поверхность эмали стирается, подлежащий дентин, который мягче и более уязвим, эрозирует гораздо быстрее. Это приводит к углублению, чашеобразным дефектам, которые могут в конечном итоге привести к полной разрушению коронки зуба.

Эрозия имеет две стадии: активная и стабильная. На активной стадии потеря ткани происходит быстро, часто сопровождаясь гиперчувствительностью. Поверхность зуба выглядит матовой после высыхания, с тонким, трудно удаляемым слоем, который можно соскоблить экскаватором. На стабильной стадии процесс эрозии замедляется, и поверхность зуба остается свободной от налета, блестящей после высыхания, и зуб не чувствителен.

Лечение

Основная цель - устранить этиологические факторы. Чистка зубов не должна прекращаться, так как это может ухудшить состояние. Стабилизация процесса включает терапию реминерализации с использованием растворов кальция и фтора, которые наносятся несколько раз. Эстетическая реставрация является методом выбора. Пациентам с эрозией следует рекомендовать чистить зубы мягкой щеткой и использовать зубную пасту, содержащую кальций и фтор. Зубные пасты с низкой абразивностью имеют важное значение, а потребление кислых фруктов, соков и газированных напитков следует минимизировать. Использование трубочек для питья и полоскание рта водой могут помочь защитить зубы.

Эффективный подход к лечению включает комбинированное применение растворов глюконата кальция (10%) и фторида натрия (2%).

При выраженной эрозии (более 3 мм) могут потребоваться эстетические пломбы или коронки. Однако, если вредные факторы продолжают действовать, эрозия может прогрессировать вокруг пломб.

Профилактика

Важно избегать воздействия вредных факторов. Поскольку потребление фруктовых соков и безалкогольных напитков возросло, общественное образование о рисках, связанных с органическими кислотами в этих напитках, имеет решающее значение. Рекомендуется ограничить потребление кислых напитков, использовать соломинки и разбавлять соки водой.

После употребления кислых напитков рот следует прополоскать водой. Зубная паста с фтором полезна для реминерализации, и чистить зубы сразу после употребления кислых напитков следует избегать.

Обучение пациентов снижению частоты и количества кислых напитков, особенно вечером, а также использование зубной пасты с высоким содержанием фтора и низкой абразивностью (индекс RDA: 30–50) и мягких щеток имеет решающее значение для предотвращения эрозии зубов и гиперчувствительности. Пациентам следует рекомендовать избегать чистки зубов сразу после кислого воздействия или рвоты.

Ключевая сравнительная таблица

Итак, как лечить стираемость зубов?

Часто это требует междисциплинарного подхода, сочетая управление бруксизмом, терапию окклюзионными шинами и эстетическое восстановление. Хотите освоить эти техники? Присоединяйтесь к нашему курсу “Лечение стираемости зубов 2.0: Обновленные и новые протоколы”. Узнайте, как уверенно подходить к этому распространенному, но сложному состоянию с помощью основанных на доказательствах диагностических техник и структурированных протоколов лечения. Вы узнаете, как различать физиологическую и патологическую стираемость зубов, анализировать этиологические факторы и адаптировать свой подход к каждому пациенту. От восстановительных техник и выбора материалов до функциональной реабилитации и антивозрастных стоматологических стратегий, этот курс предоставляет вам полный набор инструментов для лечения стираемой зубной системы.