Роль биохимии и нейрофизиологии в реабилитации глотания

Аннотация

Переход от глотания типа сосания к глотанию типа жевания должен происходить спонтанно в возрасте от 3 до 4 лет, но генетическая информация не всегда систематически проявляется. Новая программа должна быть затем зафиксирована кортикальными или подкорковыми путями.

Введение

Глотание типа сосания, физиологический способ глотания слюны у младенца, является практикой, развивающейся в стволе мозга в утробе.

Оно останется физиологичным до тех пор, пока не будет установлено первичное зубное прорезывание и не начнется жевание.

Но начиная с 4 лет, новая программа глотания естественным образом реализуется через подкорковый путь у 60% детей: глотание типа жевания.

Благодаря мышечной силе, которую она генерирует, она способствует оптимальному росту верхней челюсти.

Но эндогенные или врожденные факторы могут лишь предоставить потенциал. “Они будут проявлены только если адекватные экзогенные условия возникнут своевременно” (JP Changeux). Досон Чёрч утверждает, что “гены активируются или деактивируются нашими убеждениями, эмоциями и отношением.”

Существует две основные причины, по которым сохраняется сосательный тип глотания:

ребёнок никогда не имел возможности открыть для себя эту новую функцию

ребёнок её открыл, но лимбическая система, являющаяся воротами к запоминанию новой программы, не сохранила её, обычно по психологическим причинам (незрелость, палец, соска, бутылка, слишком мягкая пища).

Большинство детей, нуждающихся в ортодонтическом лечении, попадают в последнюю категорию.

Следовательно, реобразование орофациальных функций является необходимостью, принятой почти всеми практикующими врачами во время ортодонтического лечения, но необходимо правильно понимать как нейроанатомию, так и физиологию для достижения воспроизводимых и контролируемых результатов.

Реобучение глотанию

Какую стратегию реализовать?

• надеяться, что нормализация зубных дуг приведёт к изменению функции.

Это более осуществимо при ношении съёмного ретейнера. Введение элемента, изменяющего проприоцептивные ощущения, автоматически приведёт к изменению афферентного сообщения, а следовательно, и эфферентного сообщения. Анатомическая часть была изменена лечением, правильная программа может установить себя естественным образом, но без контроля новая практика также может остаться дисфункциональной. Однако следует быть осторожным с фиксированными ретейнерами.

Если функциональная модификация происходит, негативных последствий нет, но если дисфункция сохраняется, патологическая мышечная сила будет иатрогенной, больше не в зубном выравнивании, а в поддерживающей костной ткани, что может стать источником последующих пародонтальных заболеваний.

• использование функциональных устройств, обычно ночью, типа лингвальной оболочки

(NLE) устройства, предназначенные для модификации лингвальной позы, устройство Робина, лингвальный подъемник, желоба типа Фаррелла или Бергенсена. Однако результаты остаются случайными, пока дисфункциональные команды не подавлены, кроме того, ношение этих устройств может быть трудным для ребенка и отвергаться лимбической системой.

• консультироваться с профессионалами, такими как логопеды или физиотерапевты.

Сначала ребенок должен осознать, что он/она делает, затем маневр, который он/она должен выполнять, и его повторение должно обеспечить автоматизацию.

Эрик Кандел, лауреат Нобелевской премии по медицине 2000 года за свои работы по переходу от кратковременной к долговременной памяти, продемонстрировал в этих случаях увеличение активности нейротрансмиттеров в вовлеченных синапсах, но мы остаемся в области кратковременной памяти.

“Память не основана на свойствах нервных клеток как таковых, а на природе связей между нейронами и том, как они обрабатывают полученную сенсорную информацию”: обучение состоит в проведении новых цепей, и эта пластичность происходит либо за счет перенастройки существующих программ, либо создания новых (Рисунок 1 и Таблица 1).

Понимание перехода от кратковременной памяти к долговременной памяти было прояснено работой Кандела на Aplysia, путем реконструкции упрощенной нейронной цепи: один сенсорный нейрон, соединенный с одним моторным нейроном:

• Небольшой стимул вызывает высвобождение нейротрансмиттеров в синапсе, но ядро не участвует; это краткосрочная память (еженедельные занятия с логопедом). Эта информация останется доступной только на короткое время.
• Если стимулы повторяются вскоре после этого, происходит диалог между синапсом и ядром для активации CREB и производства нового белка, необходимого для перехода к долговременной памяти. Этот новый белок CPEB, присутствующий в синапсе, будет функционировать как прион и навсегда обеспечит передачу сообщения.

*CREB (белок, связывающий элемент ответа на циклический АМФ), белок, который активирует гены, ответственные за долговременную память. CREB 1 является активатором, а CREB 2 - ингибитором.

**CPEB: (белок, связывающий элемент полиаденилирования в цитоплазме), транскрипционный регуляторный белок в синапсе, который способствует стабилизации долговременной памяти.

Создание новых цепей

Высокоэмоциональное состояние может обойти нормальные ограничения и произвести достаточное количество молекул MAP-киназы, которые будут отправлены в ядро для инактивации молекул CREB-2 и облегчения активации CREB-1 и прямого запечатления этого опыта в долговременной памяти.

*MAP-киназа киназа: действует в сочетании с протеинкиназой A, чтобы инициировать долговременное запоминание.

• FroggvMouth - это устройство, которое носится довольно короткое время, 15 минут в день во время просмотра телевизора (награда, признанная лимбической системой), что заставит ребенка открыть для себя новый метод глотания через субкортикальный путь; таким образом, не стимулируя активность нейротрансмиттеров, а создавая новые синапсы.

На самом деле, не имея возможности закрыть губы, ребенок не сможет глотать с помощью сосания, аспирируя между передней и задней частью рта, что вызовет резкую и немедленную реакцию в стволе мозга: найти новую программу глотания.

Одновременное сокращение поднимающих мышц нижней челюсти в стабильной и комфортной зубной окклюзии с мышцами мягкого неба и стилоглоссусом позволит перистальтическому движению языка (при условии, что анатомическая среда совместима) и отключит синкинезию языка и губ.

Эта новая программа глотания будет немедленно интегрирована в долгосрочную память путем создания новой нейронной цепи.

Но это только первый шаг, который необходим, но недостаточен для перехода к автоматизации.

Автоматизация

У ребенка будет две программы для глотания слюны, и так же, как на компьютере, когда есть две программы, активация одной или другой иконки инициирует ее выполнение (Рисунки 2 и 3).

Поэтому терапевт должен следить за положением покоя для расслабления пероральных мышц и зубной окклюзии при глотании.

Контроль тройничного нерва, задействованный на этом этапе, заменит контроль лицевого нерва и подавит его роль.

Это необходимое подавление неисправной цепи является основополагающим для автоматизации правильной программы. Только FroggyMouth позволяет осуществить это двойное действие. Тройничный нерв, который также контролирует центры дыхания в понтинном тегментуме через свое сенсорное ядро, будет способствовать восстановлению носового дыхания, позволяя языку принять высокое положение сзади (языковой купол).

“Эта двойная задняя и окклюзионная функциональная необходимость языка, слишком часто забываемая реабилитаторами орофациальной функции, вероятно, является одной из причин слишком частых неудач реабилитации” (Делэр).

Аналогично, сокращение мышцы натяжителя барабанной перепонки, иннервируемой тройничным нервом, позволит вентиляцию среднего уха, расширяя евстахиеву трубу, что уменьшит проблемы с серозным отитом. Контроль может быть передан родителям, которые должны наблюдать за положением губ 5 раз в день и затем поздравлять или корректировать ребенка (Рисунки 4-8). Эти два действия не являются аналогичными, они вовлекают кортикально-кортикальные цепи, которые проходят через базальные ганглии, и кортикально-кортикальные цепи, которые проходят через мозжечок.

Ношение FroggyMouth с 3 лет не имеет противопоказаний.

Заключение

Раннее нормализование орофациальных функций, независимо от выбранной техники, позволит реализовать трехступенчатый профилактический подход:

• предотвращение появления деформаций
• если они возникают, предотвращение их ухудшения

Ссылки:

1. Патрик Ф (2003) Ранняя ортодонтия в временном прикусе Cdp.
2. Жан-Пьер С (1983) Нейронный человек Fayard.
3. Жерар С (2010) Человеческие оральности Doin.
4. Жерар С (2015) Оральность плода Sauramps Médical.
5. Артур Г (1996) Нейронауки. Piccin.
6. Эрик К (2011) В поисках памяти. Odile Jacob.
7. Патрик Ф, Ваддах С, Лалауз-Поль Р (2016) От дисфункции к дисморфозу. Вклад Froggy mouth. Издание Orthopolis.
8. Фурнье М, Жирар М (2013) Приобретение и поддержание автоматических рефлексов в челюстно-лицевой реабилитации. Orthod Fr 84: 287-294. [Crossref]