Оральный кандидоз у детей: этиология и причины, клинические симптомы и диагностика, лечение и профилактика

В последние годы распространенность заболеваний, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, значительно возросла, при этом оральный кандидоз занимает центральное место. Исследования показывают, что грибковая флора присутствует примерно у 50% в остальном здоровых людей. Более того, грибковые инфекции играют все более заметную роль в проблемах здоровья детей. Этот рост связан с достижениями в технологиях неонатального ухода, частым и иногда необоснованным использованием антибиотиков, а также с препаратами с цитотоксическими или иммуносупрессивными свойствами, используемыми в интенсивной терапии. Дополнительными факторами являются экологические проблемы и высокая общая заболеваемость среди детей.

Среди педиатрических пациентов, особенно младенцев, оральный кандидоз является наиболее часто диагностируемой грибковой инфекцией. Педиатрические стоматологи должны хорошо разбираться в распознавании его клинических проявлений, диагностических методах, вариантах лечения и стратегиях профилактики.

Хотите овладеть диагностикой и лечением изменений в слизистой оболочке рта и уметь различать различные заболевания полости рта? Если да, запишитесь на курс "Библиотека оральной патологии: Управление предраковыми и раковыми поражениями полости рта"! Этот курс охватывает все, от диагностики лейкоплакии до выявления плоскоклеточного рака. Вы получите опыт в идентификации и лечении широкого спектра поражений, включая патологию слюнных желез, язвенные состояния и пигментные поражения. Улучшите свои навыки в дифференциальной диагностике и протоколах лечения для раннего вмешательства при предраковых и раковых состояниях полости рта!

Этиология и причины кандидоза. Виды Candida

Грибковые инфекции являются одними из самых распространенных заболеваний человека, при этом кандидоз занимает ведущую позицию. Исторически, молочница была впервые описана Гиппократом, а ее возбудитель, Candida, был идентифицирован Лангенбеком в 1839 году. За последние два десятилетия грибковые инфекции показали устойчивый глобальный рост, особенно среди новорожденных. Ключевые факторы, способствующие этой тенденции, включают:

• Широкое внедрение современных технологий ухода за недоношенными и иммунокомпрометированными новорожденными.
• Частое и часто необоснованное использование антибиотиков, нарушающее формирование нормальной оральной и кишечной микробиоты у детей.
• Интенсивная терапия цитотоксическими и иммунодепрессивными препаратами.
• Экологические проблемы и повышенные показатели заболеваемости среди детей.

Виды Candida являются условно-патогенными микроорганизмами, которые процветают в различных средах, включая человеческое тело. Хотя они являются частью нормальной микробиоты у 40–50% населения, их избыточный рост приводит к кандидозу, состоянию, часто затрагивающему слизистую оболочку рта у младенцев.

Род Candida включает более 100 видов, из которых около 30 могут вызывать кандидоз. Ключевые патогенные виды включают Candida albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. lusitaniae, C. parapsilosis, C. pseudotropicalis, C. stellatoidea, и C. glabrata.

Candida процветает в кислых средах (pH 5.8–6.5) при температурах 30–37°C. Она предпочитает многослойный плоский эпителий из-за его содержания гликогена. Кроме того, виды Candida производят ферменты, которые разлагают белки, липиды и углеводы, способствуя инвазии тканей.

Несмотря на их повсеместное распространение, грибы Candida остаются сапрофитами в нормальных условиях, а их патогенность активируется уязвимостями хозяина, такими как иммунодефицит или дисбиоз.

Факторы риска кандидоза у детей

Колонизация Candida начинается рано в жизни. Первичная инфекция может произойти в утробе, во время родов через инфицированные родовые пути матери или через контакт с ухаживающими после рождения. Быстрая колонизация полости рта у новорожденных происходит благодаря:

• Высокие адгезивные свойства Candida.
• Незрелые иммунные ответы (например, низкие уровни иммуноглобулина A и активность лизоцима).
• Отсутствие стабилизирующей микробной флоры в полости рта.
• Уязвимые слизистые поверхности с уменьшенными защитными факторами.

Микробный дисбаланс. Дисбиоз и его последствия

Нормальная оральная микробиота детей представляет собой динамическую и интегрированную систему, чья качественная и количественная стабильность играет ключевую роль в поддержании гомеостаза, особенно через ее функцию в резистентности к колонизации. Оральный микробиом включает аэробные и факультативные анаэробы (например, Streptococcus mutans, Streptococcus salivarius, Streptococcus mitis, сапрофитные Neisseria, лактобактерии, стафилококки, коринебактерии), облигатные анаэробы (например, Peptostreptococcus, Bacteroides, Fusobacterium, нитевидные бактерии, актиномицеты) и транзиторную флору.

Уникальная среда полости рта, характеризующаяся постоянным воздействием патогенов и высоким риском хронических инфекций, подчеркивает ее решающую роль в системной резистентности к колонизации. В нормальных условиях концентрации микробной флоры остаются относительно постоянными, с определенным составом: стрептококки (1,000,000–10,000,000 КОЕ/мл), лактобактерии (1,000 КОЕ/мл), стафилококки (1,000 КОЕ/мл), вида Candida (100 КОЕ/мл) и отсутствием ентеробактерий.

Когда физиологический баланс между факторами резистентности и агрессии нарушается, может возникнуть дисбиоз желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), часто начинающийся в одной области и распространяющийся на другие. Орофаринкс, будучи сильно подверженным внешнему загрязнению, служит ключевым местом, влияющим на последующую микробиоту ЖКТ. Напротив, расстройства ЖКТ, связанные с дисбиозом, часто приводят к оральному дисбиозу, создавая взаимосвязь в обе стороны.

Оральный дисбиоз определяется качественными или количественными изменениями нормальной микробиоты из-за внешних факторов или патологических процессов, что приводит к значительным нарушениям системного баланса.

Классификация кандидоза

Оральный кандидоз проявляется в различных клинических формах: острый (псевдомембранозный, эритематозный (атрофический)) и хронический (гиперпластический, эрозивно-язвенный). 
Классификации орального кандидоза по МКБ-10 (Международная классификация болезней, 10-е пересмотр) и МКБ-11 (11-е пересмотр) следующие:

МКБ 10

• B37 Кандидоз

           o   B37.0 Кандидозный стоматит

                   §  Оральный молочница

           o   Кандидоз других участков

                  §  Кандидозный:

                           ▪ хейлит

                            ▪ энтерит

           o   B37.9 Кандидоз, неуточненный

                     §  Молочница NOS 

МКБ 11

• 01 Некоторые инфекционные или паразитарные болезни
• Микозы

            o   1F23 Кандидоз

                            ▪ 1F23.0 Кандидоз губ или слизистых оболочек рта

Патогенез орального кандидоза

Оральный кандидоз, оппортунистическая инфекция, преимущественно вызванная Candida albicans, является эндогенной инфекцией, возникающей в результате способности дрожжей использовать ослабленные защитные механизмы хозяина. Инфекция прогрессирует через три стадии: адгезия, колонизация и инвазия. Патогенность Candida зависит от ее диморфной природы, что позволяет ей более эффективно прилипать через свои псевдогифальные формы, особенно в условиях высокой влажности, повышенного гликогена и благоприятного pH.

Несмотря на обширные исследования, остаются вопросы о том, почему некоторые люди развивают хронические или рецидивирующие инфекции, в то время как другие разрешают острые эпизоды с длительным иммунитетом. Ключевые патогенные факторы включают нарушенный иммунитет (как гуморальный, так и клеточный), подавление активности нейтрофилов и моноцитов, а также сенсибилизацию к аллергенам Candida.

Факторы, способствующие оральному кандидозу у детей

Системные факторы:

• Недоношенность или перерожденность
• Неонатальные осложнения (например, аспирация амниотической жидкости)
• Длительная антибиотикотерапия или радиотерапия
• Хирургические вмешательства
• Раннее прекращение или отсутствие грудного вскармливания
• Заболевания ЖКТ (нарушение всасывания, острые инфекции)
• Первичные/вторичные иммунодефициты (например, ВИЧ, злокачественные опухоли, пациенты после трансплантации)
• Гипофункция слюнных желез
• Аллергии, анемия или метаболические расстройства

Местные факторы:

• Материнские инфекции Candida
• Плохие гигиенические практики (например, загрязненные соски или столовые приборы)
• Незрелая слизистая оболочка рта
• Частая травма слизистой оболочки (механическая или химическая)
• Диеты с высоким содержанием сахара
• Недостаточная гигиена полости рта

Группа детей с риском орального кандидоза:

• Недоношенные дети
• Дети, рожденные от матерей с кандидозом
• Дети с рецидивирующими инфекциями верхних дыхательных путей
• Иммунокомпрометированные дети (например, ВИЧ, злокачественные опухоли)
• Лица с хроническими заболеваниями ЖКТ или дыхательной системы

Острый псевдомембранозный кандидоз. Клинические и морфологические особенности

Острый псевдомембранозный кандидоз обычно поражает новорожденных и иммунокомпрометированных людей. Это наиболее распространенная форма у младенцев, особенно у новорожденных и тех, у кого ослаблен иммунитет из-за инфекций, недоношенности или применения антибиотиков. Эта инфекция также может возникнуть из-за ингаляторов со стероидами, ополаскивателей, гелей и мазей. Дисфункция слюнных желез и сухость во рту также способствуют этому состоянию. Хотя многие случаи бессимптомны, пациенты, использующие топические стероиды для лечения таких состояний, как эрозивный лишай планус или пемфигоид слизистых оболочек, часто испытывают значительный дискомфорт.

Острый псевдомембранозный кандидоз, или молочница, является наиболее распространенной формой у младенцев, проявляясь в виде белых или желтых творожистых бляшек (пятен) на слизистой оболочке рта губ, языка, щек и неба. Эти пятна состоят из псевдогиф, гиф и дрожжевых клеток Candida, а также детрита из поврежденной ткани, фибрина и клеток крови. Тяжесть состояния может варьироваться в зависимости от степени системных и местных изменений, колеблясь от легкой до умеренной и тяжелой форм.

• Легкая форма: Минимальный дискомфорт, съемные налеты и быстрое восстановление в течение недели.
• Умеренные и тяжелые формы: Обширные кровоточащие поражения после удаления налета на эритематозной слизистой, более глубокое грибковое поражение и системные симптомы, такие как раздражительность, плохое кормление и боль.

Без своевременного лечения острый псевдомембранозный кандидоз может прогрессировать в атрофическую форму.

Острый эритематозный (атрофический) кандидоз. Клинические и морфологические особенности

Эта форма встречается реже у детей и может развиваться самостоятельно или как прогрессия острого псевдомембранозного кандидоза. Основным триггером является побочный эффект антибактериальных препаратов или ингаляционных кортикостероидов. Пациенты часто сообщают о сухости и жжении в ротовой полости, трудностях с движением языка и повышенной чувствительности слизистой оболочки рта к любым раздражителям. Общее состояние остается неизменным, хотя восприятие вкуса может быть изменено.

Слизистая оболочка интенсивно воспалена, ярко-красная, сухая и блестящая, что затрудняет свободное открытие рта. Пациенты могут испытывать боль во время разговора, еды или стоматологического обследования. Осмотр языка показывает эритематозные пятна без налета или с отложениями в глубоких складках. Дорсальная поверхность языка, если она вовлечена, выглядит ярко-красной. Красная кайма губ гиперемирована, отечна и покрыта тонкими серыми чешуйками. Иногда на губах образуются корки, трещины или эрозии.

Хронический гиперпластический кандидоз. Клинические и морфологические особенности

Эта форма часто ассоциируется с использованием цитотоксических препаратов, антибиотиков, туберкулеза, гематоонкологических заболеваний, ВИЧ-инфекции, курением или использованием съемных протезов. Пациенты могут жаловаться на изменение вкуса, боль при употреблении острой или кислой пищи, жжение и сухость во рту. Эрозии могут вызывать значительный дискомфорт.

Слизистая оболочка воспалена. На языке и щеках могут образовываться белые бляшки различного размера с неровным, "булыжным" видом. Со временем эти бляшки уплощаются и приобретают желтоватый оттенок. В запущенных случаях развивается грубый, белесовато-серый налет, который трудно удалить. Под налетом часто видны кровоточащие эрозии. В случаях, когда вовлечен язык, может произойти папиллярный рост. Бляшки обычно образуются на дорсальной поверхности языка, особенно в ромбовидной области, и могут распространяться на другие части полости рта. В зависимости от пораженной области могут наблюдаться сопутствующие состояния, такие как кандидозный глоссит, хейлит, угловой хейлит (трещины в уголках рта), палатинит или паротит.

Угловой хейлит. Клинические и морфологические особенности

Угловой хейлит, также известный как кандидозный хейлит, является грибковой инфекцией, поражающей ткани в уголках рта – обычно красную границу губ и прилегающую кожу, а иногда и слизистую часть губ. Эта форма распространена среди детей в возрасте 2–6 лет, особенно тех, кто сосет пальцы, чрезмерно облизывает губы или имеет недостатки в питании (например, дефицит рибофлавина). Влага от слюны накапливается на коже губ и окружающих участках из-за неполного закрытия губ, часто вызванного дыханием через рот, ослабленным тонусом мышцы круговой мышцы рта или неправильным прикусом. Эта влага смягчает кожу, что нарушает физический барьер, создавая идеальные условия для грибов Candida (чаще всего C. glabrata), чтобы трансформироваться в инфекционную форму. Это состояние часто наблюдается у людей с плохо подходящими протезами, чрезмерным слюноотделением или недостатками в питании (например, дефицитом витамина B или железа). Область инфекции (обычно оба уголка рта) становится красной и отечной, с характерным белым налетом, часто образуя складку кожи или, реже, трещину. Слизистая оболочка в пораженной области показывает минимальную инфильтрацию и имеет серовато-белый вид. В глубине складок можно наблюдать эрозии или трещины с четко очерченными границами. Инфекция может распространиться на окружающую кожу, приводя к инфильтрации, розовато-красному discoloration и шелушению.

В случаях углового хейлита дети могут испытывать трудности с открытием рта и дискомфорт при приеме пищи, хотя их общее состояние обычно остается неизменным.

Как правило, отличительные признаки углового кандидозного хейлита делают диагноз довольно очевидным. Однако, если наблюдается значительное выделение и образование желтых корок, это указывает на высокую бактериальную активность в области. Кроме того, если на твердой основе в уголке рта образуется безболезненная папула, может потребоваться дополнительное обследование для исключения или подтверждения сифилиса.

Диагностика орального кандидоза у детей

Диагноз кандидоза слизистой оболочки рта устанавливается на основе четкого комплекса клинических симптомов и подтверждается положительными результатами микологических исследований. Из-за широкого спектра клинических проявлений у детей диагностика кандидоза только по клинической картине иногда может быть затруднена. В таких случаях применяются дополнительные диагностические методы, включая:

1. Микроскопическое исследование патологического материала.
2. Количественная оценка грибковой колонизации в пораженных тканях.
3. Идентификация изолированных грибковых культур.
4. Внутрикожные аллергические пробы с антигенами.
5. Серологические исследования.
6. Радиоиммунологические и иммуноферментные анализы.
7. Молекулярная диагностика, такая как хроматография и полимеразная цепная реакция (ПЦР).

В стоматологической практике наиболее часто используются первые два метода. Микроскопический анализ образцов от пораженных детей обычно выявляет скопления почкующихся овальных или круглых клеток с нитями псевдомицелия. Острый кандидоз характеризуется преобладанием клеточных форм, в то время как хронические формы показывают преобладание скоплений псевдомицелия. Эти исследования повторяются динамически на протяжении болезни. Разные виды Candida имеют свои отличительные микроскопические особенности: Candida albicans образует толстые короткие нити псевдомицелия, в то время как Candida pseudotropicalis демонстрирует тонкие короткие нити.

Материал для тестирования обычно включает соскобы или мазки из пораженных участков. Наличие "вегетативных форм" (почки, псевдогифы и гифы) служит критерием для положительной микроскопической диагностики. Однако количественные микологические тесты, оценивающие количество колоний, необходимы для подтверждения. Диагностический порог обычно считается превышающим 1,000 КОЕ (колониеобразующих единиц).

Лечение орального кандидоза

Лечение орального кандидоза у детей включает комплексный, индивидуализированный подход, который включает местные и системные терапии, нацеленные на этиологические, патогенетические и симптоматические аспекты. Цели лечения включают:

1. Идентификация и минимизация факторов риска.
2. Противогрибковая терапия, адаптированная к чувствительности гриба, с точной дозировкой и продолжительностью.
3. Нормализация орального микробиома.
4. Предотвращение рецидивов с помощью поддерживающей терапии и модуляции иммунитета.
5. Мониторинг эффективности лечения с помощью клинических и лабораторных оценок.

Местная терапия часто включает противогрибковые растворы, гели или спреи, которые применяются в течение 2–3 недель в острых случаях и 3–4 недели для антисептиков. Лечение должно продолжаться еще неделю после исчезновения симптомов. Системная терапия резервируется для случаев, когда инфекция распространяется за пределы полости рта. Для местного лечения детей с молочницей традиционно используются антисептики с широким спектром антимикробного действия, включая противогрибковые свойства. К ним относятся хлоргексидин (раствор 0.05–0.1–0.2% для полоскания и аппликаций, пастилки и таблетки), мирамистин (раствор 0.01%), препараты на основе йода (йодинол, повидон-йод), и водные анилиновые красители (например, бриллиантовый зеленый, фиолетовый генциан, метиленовый синий, фукорцин). Однако грибы демонстрируют быструю адаптацию к этим средствам. Противогрибковый эффект использования раствора бикарбоната натрия 2–5% для полоскания рта и обработки акриловых протезов или ортодонтических аппаратов менее эффективен, чем использование хлоргексидина и препаратов на основе полиенов.

Этиотропная терапия является ключевым элементом комплексного лечения пациентов с оральным кандидозом. Поскольку полость рта может быть не единственной областью тела, пораженной патогенной активностью грибов, противогрибковые препараты назначаются не только в местных формах для нанесения на слизистую оболочку рта или кожу вокруг рта, но и в формах, обеспечивающих системный противогрибковый контроль.

Современные рекомендации по лечению орального кандидоза у детей рекомендуют противогрибковые средства из групп полиеновых антибиотиков, азолов и, реже, эхинокандинов.

Полиеновые антибиотики действуют, связываясь с эргостеролом в мембране грибковой клетки, вызывая повреждение и лизис. В зависимости от концентрации полиены могут оказывать фунгистатическое или фунгицидное действие (в местных формах) против большинства Candida видов. Однако за годы многие штаммы развили высокую устойчивость к этим препаратам. Полиеновые антибиотики не всасываются в кровоток при нанесении на слизистые оболочки или желудочно-кишечный тракт, таким образом, не оказывая системного эффекта при пероральном приеме. При внутривенном введении они высокоэффективны, но умеренно токсичны в современных липидосодержащих формациях. Нистатин доступен в виде суспензии для лечения полости рта, таблеток и мазей для кожи. Амфотерицин B доступен в виде мази для кожи и внутривенной формы. Натамицин используется в виде суспензии, капель, крема и таблеток.

Производные азолов, включая имидазолы и триазолы, блокируют ферменты в грибковой клетке, которые превращают ланостерол в эргостерол мембраны. В результате они оказывают фунгистатическое действие при системном применении, а при высоких концентрациях могут проявлять фунгицидное действие при местном применении. Все азолы эффективны против Candida albicans, хотя чувствительность варьируется для других видов. Производные имидазола, особенно препараты первого и второго поколения, в основном используются для местного лечения, включая лечение полости рта. Клотримазол для орального применения выпускается в виде раствора для аппликаций и леденцов, с минимальным всасыванием в кровь. Миконазол обладает значительной токсичностью, поэтому он одобрен только для использования у детей старше 12 лет в форме геля (рекомендуется держать во рту до проглатывания) и внутривенно. Кетоконазол, имидазол третьего поколения с доказанной противогрибковой активностью, используется у детей старше трех лет в таблетированной форме, хотя он имеет кумулятивный анти-тестостероновый эффект.

Производные триазола отличаются от имидазолов тем, что они метаболизируются медленнее и имеют меньшее влияние на синтез стеролов у человека. Флуконазол, низкотоксичный противогрибковый препарат с высокой активностью против C. albicans, C. guilliermondii, C. pseudotropicalis, C. torulopsis, C. kefir и C. stellatoidea, обладает высокой биодоступностью (его эффективность при внутривенном введении сопоставима с пероральными таблетками). Его фармакокинетика, с концентрациями в слюне, аналогичными таковым в крови, сделала его препаратом первой линии для предотвращения и подавления активности Candida при оральном и системном кандидозе, включая новорожденных. Он доступен в форме таблеток и внутривенного раствора.

Вориконазол эффективен против тех же видов, что и флуконазол (включая штаммы, устойчивые к полиеновым антибиотикам и другим азолам), а также против C. krusei и C. glabrata. Он рекомендуется для поверхностного и глубокого кандидоза и доступен как для перорального, так и для парентерального применения. Он одобрен для детей старше двух лет.

Лазерная терапия стала дополнительным или альтернативным вариантом лечения орального кандидоза, особенно в случаях, устойчивых к традиционным методам терапии, или у пациентов с противопоказаниями к системным противогрибковым препаратам. Использование лазеров для лечения орального кандидоза включает целенаправленные фототермальные эффекты для уничтожения грибковых колоний и уменьшения воспаления при минимальном повреждении окружающих тканей.

Хотите узнать, как лазеры революционизируют каждую сферу стоматологии? Присоединяйтесь к Онлайн Конгрессу "Лазерная терапия в стоматологии" – первому многопрофильному курсу лазерной терапии в стоматологии! Вы освоите комплексные протоколы для пародонтологии, ортодонтии, эндодонтии и восстановительной стоматологии, научитесь выполнять сложные процедуры, такие как гингивэктомия, френэктомия, ортодонтическая активация и минимально инвазивное лечение кариеса, а также улучшите свои навыки в передовых техниках, таких как нанолазерные технологии, фотобиомодуляция и лазерная эстетика.

Профилактика орального кандидоза

Идентификация и минимизация факторов риска развития и прогрессирования кандидозных инфекций в полости рта является ключевой задачей в лечении текущих эпизодов и предотвращении рецидивов. Контроль модифицируемых факторов риска, таких как поддержание правильной гигиены полости рта, лечение инфекций полости рта, обеспечение полного закрытия губ, устранение вредных привычек и помощь при ксеростомии, имеет решающее значение. Стоматологи должны консультировать семью пациента по вопросам рационального питания. Для поддержания баланса нормальной оральной флоры важно сократить потребление сахара, в то время как регулярное употребление молочных продуктов, богатых пробиотиками (например, бифидобактериями), может помочь подавить активность Candida.

Стратегии профилактики охватывают эпидемиологические и патогенетические аспекты орального кандидоза:

• Поддерживайте правильную гигиену полости рта.
• Управляйте и лечите сопутствующие заболевания, включая ЛОР-патологии.
• Используйте антибиотики, кортикостероиды и цитостатики разумно, сочетая их с профилактическими противогрибковыми средствами при необходимости.
• Стимулируйте иммунную устойчивость у уязвимых детей.
• Поощряйте здоровый образ жизни и чистые условия окружающей среды.

Для будущих матерей пренатальный скрининг и лечение урогенитального и орального кандидоза имеют важное значение, наряду с дезинфекцией родовых путей. Строгие гигиенические практики в родильных домах, больницах и детских учреждениях критически важны для контроля распространения заболевания. Рациональное использование антибиотиков и соответствующая пробиотическая поддержка после антимикробной терапии также могут помочь предотвратить кандидоз.

Наконец, общественное образование играет жизненно важную роль в предотвращении неправильного использования антибиотиков широкого спектра действия, что может привести к дисбиозу и кандидозу.

Оральный кандидоз и дисбиоз служат значительными клиническими маркерами более широких системных дисбалансов, подчеркивая сложную связь между местным и системным здоровьем. Эффективная профилактика и управление требуют учета как системных уязвимостей, так и местных факторов риска.

Откройте для себя мир детской стоматологии с курсом "Школа детской стоматологии" – обширное исследование самых критически важных аспектов стоматологической помощи детям. Курс охватывает темы от диагностики и обезболивания до современных восстановительных и эндодонтических техник, программа разделена на тщательно структурированные модули. Вы узнаете о седативном действии закиси азота, современных стратегиях управления кариесом и инновационных методах лечения как временных, так и молодых постоянных зубов. Идеально подходит для профессионалов, стремящихся улучшить свои навыки и предоставить исключительную помощь молодым пациентам!