Удержание в ортодонтии. Устройства для удержания: фиксированные и съемные ретейнеры

Ретенция является важной фазой в ортодонтическом лечении, определяемой как сохранение оптимального эстетического и функционального положения зубов после завершения активной фазы ортодонтического лечения. Реорганизация периодонтальных тканей требует времени, обычно не менее одного года, согласно различным источникам. Учитывая врожденную подвижность зубов после лечения, стабилизация необходима до тех пор, пока периодонтальная связка не адаптируется к новому выравниванию.

Ретейнеры - это устройства, используемые для стабилизации, и они предназначены для поддержания достигнутых результатов лечения до полного морфологического и функционального адаптирования, предотвращая ортодонтический рецидив. Их необходимость возникает из-за того, что гистологическая ремоделировка костной ткани происходит гораздо медленнее, чем функциональные и морфологические адаптации, достигнутые во время активного ортодонтического лечения.

Чтобы быть эффективными, устройства для ретенции должны стабилизировать зубы или челюсти в их исправленных положениях, минимизировать вмешательство в оральные функции и предлагать высокую эстетическую привлекательность, не оказывая дополнительного давления на дентально-альвеолярную систему.

В долгосрочной перспективе удовлетворенность пациентов более тесно связана со стабильностью ортодонтических результатов, независимо от начального или конечного состояния прикуса. Изменения в зубной системе после ортодонтического лечения скученности зубов следует рассматривать как процесс формирования адаптивно-компенсаторного баланса. Важным фактором, который увеличивает актуальность оптимизации ортодонтического лечения, является высокий риск рецидива после ортодонтической коррекции. Поэтому определение прогностических критериев стабильности ортодонтических результатов является одной из ключевых задач.

Раннее вмешательство в ортодонтии является ключом к более короткому сроку лечения, снижению потребности в ретенции и долгосрочной стабильности. С помощью миофункциональной терапии и функциональных аппаратов мы можем направлять естественное развитие челюсти, устранять вредные оральные привычки и снижать вероятность рецидива — иногда делая долгосрочную ретенцию ненужной. Мы приглашаем вас присоединиться к Первому онлайн-конгрессу по миофункциональной ортодонтии и функциональной ортопедии челюсти! Этот революционный курс объединяет ведущих специалистов в области детской ортодонтии, функциональной стоматологии и оториноларингологии для обмена основанными на доказательствах подходами к диагностике и лечению неправильного прикуса, аномалий роста челюсти, дисфункции дыхательных путей, нарушений осанки, апноэ сна и дисфункций ВНЧС.

Классификация удерживающих аппаратов

Удерживающие аппараты играют ключевую роль в поддержании результатов ортодонтического лечения до полного морфологического и функционального приспособления, эффективно предотвращая рецидив. 

С учетом широкого разнообразия доступных удерживающих устройств, ортодонты должны тщательно выбирать наиболее подходящий тип для каждого пациента. 

Удерживающие аппараты классифицируются по типу фиксации и месту размещения:

✔ По типу фиксации:

• Съемные ретейнеры
• Несъемные ретейнеры

✔ По месту размещения:

• Ретейнеры для одной дуги
• Ретейнеры для двух дуг

Типы удерживающих аппаратов

1. Съемные ретейнеры – Общие варианты включают акриловые базовые пластины с лабиальными дугами, выходящими за пределы моляров – ретейнеры Хоули и их модификации. Их можно настроить, добавив пружины для повышения стабильности. Функциональные аппараты, такие как активаторы, бионастилы, штампованные шины, тренеры и ретейнеры ОСАМУ также служат эффективными инструментами удержания, но соблюдение пациентом рекомендаций является обязательным.

Среди эстетических съемных ретейнеров выделяются вакуумные ретейнеры (например, ретейнер OSAMU), которые функционируют аналогично позиционеру, но покрывают только одну зубную дугу. Они состоят из двух слоев: мягкого, эластичного внутреннего слоя, который надежно стабилизирует зубы, обеспечивая легкость установки и снятия.

          2. Фиксированные ретейнеры – Предпочтительны за свою надежность, это толстые проволоки, приклеенные к язычным или небным поверхностям зубов с использованием композитного материала. Также могут использоваться волокноармированные шины, такие как Fiber Splint или Ribbond, для дополнительной стабильности. Хотя фиксированные ретейнеры обеспечивают превосходное удержание, они могут усложнить гигиену полости рта из-за трудностей с использованием зубной нити и увеличенного риска периодонтальных осложнений.

Съемные ретейнеры позволяют пациентам легче поддерживать надлежащую гигиену полости рта и обычно носятся только ночью. Фиксированный ретейнер, иногда в сочетании с съемным, используется, когда необходимо минимизировать риск рецидива.

Выбор оптимального метода ретенции

Стратегии ретенции должны планироваться с самого начала ортодонтического лечения для обеспечения долгосрочной стабильности. Часто предпочтительно сочетание съемных и несъемных ретейнеров, позволяющее носить съемные ретейнеры в основном ночью, в то время как несъемный ретейнер служит резервным вариантом на случай поломки.

Несъемные ретейнеры остаются наиболее широко используемым методом ретенции. Показания для несъемных ретейнеров включают:

• Стабилизация нижних резцов у растущих пациентов
• Поддержание пространства для будущих протезов
• Периодонтальные пациенты, требующие шинирования
• Предотвращение повторного открытия диастемы
• Стабилизация после лечения после коррекции скученности

Различные материалы, включая проволоку из нержавеющей стали или плетеные лигатуры, позволяют настраивать несъемные ретейнеры для повышения клинической эффективности. Стандартные готовые ретейнеры, такие как лингвальные ретейнеры, скрученные проволоки и предварительно сформированные шины, предлагают решения, экономящие время, но требуют точной адаптации для комфорта пациента.

Техники ретенционного склеивания

Фиксированные ретейнеры могут быть склеены непосредственно или опосредованно с использованием подхода на основе модели. Правильная подготовка поверхности, включая удаление налета, травление эмали и нанесение адгезива, обеспечивает прочное склеивание. Силиконовые ключи для переноса помогают в точном размещении, фиксируя проволоку без искажений. В качестве адгезива обычно используется текучая композитная смола.

Съемные ретенционные аппараты

1. Ретейнер Хоули

Ретейнер Хоули, представленный в 1920-х годах, является одним из самых широко используемых съемных ретенционных устройств для верхней челюсти. Он состоит из «кроваток» Адама на молярах и регулируемого лабиального дуги, простирающейся от клыка до клыка, обеспечивая контроль над положением резцов и способствуя установлению заднего окклюзии. Более того, в случаях перекрытия прикуса может быть добавлена прикусная плоскость, остаточные пространства могут быть закрыты за счет активации. Однако в случаях, когда были удалены первые премоляры, требуются модификации, чтобы предотвратить повторное открытие пространств после удаления, так как стандартный ретейнер Хоули не обеспечивает адекватной фиксации в таких ситуациях.

2. Позиционеры “активные” ретейнеры

Эти ретейнеры являются эластомерными или резиновыми, могут быть предварительно сформированными или изготовленными на заказ. Позиционеры очень эффективны в восстановлении нормального тонуса мягких тканей и предотвращении гиперплазии десен после ортодонтического лечения. Их преимущества включают:
✔ Прозрачность – Эстетично и незаметно
✔ Долговечность – Устойчивы к повреждениям
✔ Эффект непрерывного ношения – Помогает стабилизировать зубы в их окончательном положении, может обеспечить незначительные коррекции и способствовать установлению окклюзии

Тем не менее, использование позиционеров в качестве долгосрочных ретейнеров представляет несколько проблем:
❌  Соблюдение пациентом – Из-за их объема позиционеры трудно носить 24 часа в сутки; большинство пациентов адаптируются к их использованию в основном ночью.
❌  Ограниченный контроль над выравниванием резцов – Они не полностью предотвращают наклон или вращение резцов.
❌  Потенциал рецидива глубокого прикуса – Позиционеры могут способствовать увеличению перекрытия резцов со временем.
❌  Подвижность зубов, вызванная мышцами – Мышечные силы могут привести к непреднамеренным движениям.
❌  Противопоказания – Позиционеры не подходят для пациентов с трудностями носового дыхания.

Несмотря на эти ограничения, позиционеры превосходно сохраняют окклюзионные отношения, одновременно стабилизируя позиции зубов внутри дуги.

3. Термопластиковые вакуумные ретейнеры (VFR)

VFR изготавливаются из листов поливинилхлорида путем их нагрева и добавления вакуумного давления. Такие ретейнеры изготавливаются для обеих челюстей и обычно покрывают все зубы, при этом самые задние зубы должны быть покрыты как минимум наполовину, чтобы предотвратить их чрезмерное прорезывание.

Эти ретейнеры становятся все более популярными благодаря:
✔ Быстрому и простому изготовлению
✔ Комфортной посадке
✔ Эстетической привлекательности
✔ Лучшему контролю выравнивания резцов по сравнению с ретейнерами Холи

Однако они:
❌  Хрупкие – Подвержены поломке
❌  Короткоживущие – Требуют частой замены
❌  Могут привести к окклюзионным изменениям при длительном ношении, так как не удерживают интрузии и экструзии
❌  Без добавления толстых проволок могут быть менее эффективными в удержании случаев расширения

4. Ретейнер OSAMU

Ретейнер OSAMU функционирует аналогично позиционеру, но покрывает только одну дугу, а не обе. Он состоит из двух слоев:
✔ Внешний жесткий слой
✔ Внутренний мягкий эластичный слой (Bioplast), который заполняет интерпроксимальные пространства, формируя “резиновые клинья”, которые стабилизируют зубы, не влияя на их установку или удаление.

Функциональные ретейнеры

Функциональные аппараты играют ключевую роль в сохранении скелетных коррекций в фазе удержания, особенно у растущих пациентов. Эти устройства рекомендуются для пациентов, которые испытывают рецидив дистальной окклюзии (2–3 мм) после раннего лечения.

✔ Показания:

• Поддержание окклюзионных и скелетных изменений во время продолжающегося роста челюсти
• Предотвращение заднего и нижнего вращения нижней челюсти

Поскольку скелетная стимуляция у взрослых невозможна, функциональные ретейнеры эффективны только у подростков, так как вертикальный потенциал роста имеет решающее значение для поддержания результатов лечения.

Фиксированные удерживающие аппараты

Фиксированные ретейнеры используются, когда требуется долгосрочная стабилизация из-за ожидаемой нестабильности зубов. Они могут быть изготовлены путем изгиба стальных проволок непосредственно в кресле стоматолога или сделаны в лаборатории с использованием модели из слепка. Во время установки фиксированного ретейнера его следует удерживать пассивно (без активации ретейнера, так как это может вызвать нежелательное движение зубов) с помощью зубной нити, эластичных лент или окклюзионного устройства и фиксировать текучей композитной смолой.

Фиксированные ретейнеры используются в следующих случаях:

✔ Предотвращение скученности нижних резцов из-за позднего роста нижней челюсти

• Основной причиной поздней скученности резцов в подростковом возрасте (16–20 лет) является продолжающийся рост нижней челюсти, что приводит к язычному наклону резцов.
• Рекомендуемые аппараты:
  • Склеенная язычная дуга (прикрепленная к клыкам или первым премолярам)
  • Склеенный межклыковый ретейнер

✔ Поддержание закрытия диастем

• Даже после френэктомии верхние центральные резцы имеют тенденцию к расхождению.
• Гибкая проволока, приклеенная рядом с десневым краем, предотвращает рецидив диастемы, позволяя при этом небольшое независимое движение зубов.

✔ Сохранение пространства для протезирования

• Ретейнеры предотвращают смещение соседних зубов в пространства экстракции, что имеет решающее значение для будущей протезной работы.
• Рекомендуемые аппараты:
  • Проволока тяжелого калибра, приклеенная к соседним зубам
  • Временные протезные ретейнеры (например, приклеенные понтиковые ретейнеры для передних пространств)

✔ Контроль закрытия пространства после экстракции у взрослых

• Фиксированные ретейнеры обеспечивают превосходную надежность в поддержании закрытия пространства.
• Приклеивание ретейнера к щечным поверхностям задних зубов обеспечивает стабильность.

Клинические применения ретенции

Планирование ретенции классифицируется в зависимости от типа и продолжительности лечения: ограниченная, умеренная и постоянная или полупостоянная ретенция.

1. Ограниченная ретенция
   • Перекрестные прикусы: Передние, когда перекрытие достаточно; задние, когда осевые наклоны разумны после лечения.
   • Серийные экстракции: Уровень удовлетворенности варьируется в зависимости от объема лечения.
   • Экстракции клыков и других зубов: Часто требуют ретенции для предотвращения открытия пространства, например, при отношениях класса II.
   • Коррекция замедленного роста: Ретенция необходима после замедления роста верхней челюсти.
   • Разделение зубов: Когда зубы верхней или нижней челюсти разделены для прорезывания.
2. Умеренная ретенция
   • Класс I без экстракции: Ретенция необходима до восстановления нормальной функции губ и языка.
   • Случаи экстракции классов I/II: Требуют ретенции до достижения функционального баланса.
   • Исправленные глубокие перекрытия: Ретенция необходима для вертикальной стабильности, особенно в случаях ротации нижней челюсти или коррекции перекрытия.
   • Повернутые зубы: Ранние коррекции могут потребовать фиксированной ретенции для поддержания выравнивания.
   • Эктопическое прорезывание или суперномера зубов: Может потребоваться длительная ретенция, часто с использованием приклеенных язычных ретейнеров.
3. Постоянная или полупостоянная ретенция
   • Лечение расширением: Особенно в нижней челюсти, для поддержания выравнивания.
   • Проблемы с пространством: Значительное пространство между зубами может потребовать постоянной ретенции.
   • Серьезные ротации или неправильные позиции: Часто требуют постоянных ретейнеров для предотвращения рецидива.
   • Малокклюзия класса II, деление 2: Ретенция может быть продлена для адаптации мышц.

Продолжительность периода ретенции в ортодонтии

Продолжительность ретенции варьируется, некоторые лечения требуют лишь короткого периода, в то время как другие могут нуждаться в пожизненном обслуживании. После активного лечения следует "фаза заживления", стабилизирующая зубы, в то время как "фаза обслуживания" защищает от будущего рецидива. Пациенты должны быть полностью информированы о процессе ретенции перед началом ортодонтического лечения.

Игнорирование фазы ретенции является одной из самых распространенных, но часто упускаемых из виду ошибок в ортодонтии, что приводит к рецидиву и неудовлетворенности пациентов. Но ретенция — это лишь одна из многих критических ошибок, которые могут произойти во время лечения. Курс "Ошибки ортодонтического лечения: маскировка и протоколы повторного лечения для компрометированных случаев" научит вас выявлять и исправлять иатрогенные осложнения, управлять ошибками закрытия пространства и применять протоколы маскировки для малоклюзий класса 2 и класса 3. Освойте биомеханику повторного лечения, научитесь справляться с эктопическими клыками и обеспечьте долгосрочную стабильность для ваших пациентов. Не позволяйте небольшим ошибкам перерастать в большие проблемы — повышайте свою квалификацию и уточняйте свой клинический подход!

Несколько факторов способствуют рецидиву, включая роль лицевых мышц, стойкость вредных привычек, таких как выдвижение языка или кусание губ, индивидуальные характеристики костной ткани, морфологические изменения в периодонтальных связках, продолжающийся рост челюсти, окклюзионные помехи и различия в размере верхних и нижних зубов.

Чтобы обеспечить стабильный результат, необходимо выполнить определенные условия:

1. Первые моляры и клыки должны находиться в окклюзии класса I.
2. Ширина зубной дуги в области клыков должна оставаться неизменной.
3. Межзубной угол должен быть близок к норме, с нормальным крутящим моментом на верхних и нижних резцах.
4. Перекрытие и перекрестное смещение должны находиться в пределах нормы, без сагиттального открытого прикуса.
5. Все промежутки должны быть закрыты, и все вращения устранены.
6. Корни зубов должны быть параллельны.
7. Окклюзионные контакты должны быть стабильными.

Специфика периода ретенции может варьироваться в зависимости от типа исправляемого неправильного прикуса. Например, после лечения класса II рецидив может произойти из-за смещения зубных дуг, различий в росте челюстных костей или заднего смещения нижней челюсти. В этих случаях использование лицевой дуги на верхних молярах ночью и традиционного ретейнера в течение дня может помочь предотвратить рецидив.

Коррекция глубокого прикуса является практически необходимым компонентом ортодонтического лечения, и многим пациентам требуется контроль за перекрытием резцов во время ретенции. В позднем подростковом возрасте продолжающийся вертикальный рост альвеолярных отростков может представлять потенциальную проблему. Для этих пациентов часто используются съемные ретейнеры с окклюзионной платформой в течение нескольких лет после лечения.

После лечения класса III чаша для подбородка не может предотвратить генетически определенный рост нижней челюсти. Вместо этого она может вызвать вращение челюсти вниз и назад, увеличивая нижнюю треть лица и смещая подбородок назад. Функциональные аппараты для лечения мезиального прикуса имеют аналогичные эффекты. Для выраженных скелетных форм мезиального прикуса лучше не проводить компенсацию зубов и альвеол до завершения скелетного роста. Однако для умеренных скелетных проблем рекомендуется использовать функциональные аппараты или позиционеры для поддержания окклюзионных отношений во время роста после лечения.

В случаях открытого прикуса вредные привычки, такие как сосание пальца, могут привести к рецидиву. Контроль за прорезыванием верхних моляров имеет решающее значение для удержания в этих случаях. Для управления вертикальным ростом альвеолярных отростков используются высокопрочные лицевые дуги или аппараты с окклюзионными блоками в задних областях.

Для лечения перекрестного прикуса рекомендуется использовать съемные удерживающие пластины на ночь для поддержания результатов.

Хотите узнать больше о удержании в ортодонтии? Курс "Функциональная ортодонтия. Автоперенос. Удержание результата" от Барка Раби предоставляет углубленный, основанный на доказательствах подход к решению сложных ортодонтических случаев, обеспечивая оптимальное удержание и предотвращение рецидивов. Одно, что мы не должны забывать – ортодонтическое лечение не заканчивается, когда брекеты снимают – долгосрочная стабильность является ключом к долговечным результатам. Изучите передовые методы поддержания результатов лечения, управления потерей костной ткани, использования функциональных аппаратов и выполнения автопереноса. Исследуйте современные стратегии удержания, включая съемные и фиксированные ретейнеры, чтобы гарантировать долгосрочную стабильность и удовлетворенность пациентов!

В заключение, успех фазы удержания во многом зависит от тщательной реставрации окклюзионных отношений и продуманного использования комбинации удерживающих устройств. Фиксированные ретейнеры наиболее удобны для пациентов с плохой приверженностью, в то время как съемные устройства лучше подходят для пациентов с хорошими гигиеническими практиками. Использование съемных аппаратов обычно предпочтительно для поддержания удержания, когда гигиена является проблемой.