Периимплантит: причины, классификация, лечение и профилактика

Дентальная имплантация является одним из самых современных методов восстановления отсутствующих зубов и становится все более распространенной в современной стоматологии. Потеря имплантата может произойти в течение первого года после установки, что называется "ранней потерей имплантата", или после года, что называется "поздней потерей имплантата". Последняя в основном связана с тяжелой воспалительной реакцией в тканях, окружающих остеоинтегрированный имплантат.

Хотите углубиться в мир оральной хирургии и минимизировать осложнения в вашей практике? Мы приглашаем вас на курс “Оральная хирургия от А до Я. Удаление зубов, имплантация, поднятие синуса” – отличная возможность освоить основные техники и повысить свои хирургические навыки. С 16 подробными уроками вы узнаете все, от сложных удалений зубов и поднятия синуса до продвинутой костной аугментации и концепций All-on-4®. Независимо от того, являетесь ли вы имплантологом, оральным хирургом или стоматологом общей практики, этот курс предоставляет практическое обучение под руководством экспертов, которое повысит вашу уверенность и точность в операционной.

Периимплантит — это воспалительное состояние, затрагивающее костную ткань вокруг зубного импланта. Он характеризуется прогрессирующей резорбцией кости и её заменой грануляционной тканью, что в конечном итоге приводит к подвижности импланта и, если не лечить, к его неудаче.

Классификация периимплантита:

Периимплантит классифицируется на разные степени (уровни тяжести) на основе клинических и рентгенографических данных, в первую очередь учитывая потерю кости и воспалительные симптомы.

Оценка периимплантита

1. Ранний (легкий) периимплантит

• Клинические признаки:
  • Легкое воспаление (покраснение, отек) вокруг импланта.
  • Незначительное кровотечение при зондировании (BOP) и возможное гнойное выделение.
• Глубина кармана: Незначительное увеличение, но в целом ≤5 мм.
• Потеря кости: До 2 мм (или до 25% длины импланта).

2. Умеренный периимплантит

• Клинические признаки:
  • Увеличение воспаления с более выраженной краснотой и отеком.
  • Кровоточивость при зондировании (BOP) и/или гнойное выделение.
  • Возможные ранние признаки подвижности импланта.
• Глубина кармана: 5–7 мм.
• Потеря костной ткани: 2–4 мм (или 25–50% длины импланта).

3. Продвинутый (тяжелый) периимплантит

• Клинические признаки:
  • Тяжелое воспаление с выделением гноя.
  • Значительная подвижность импланта (может указывать на неудачу импланта).
  • Боль или дискомфорт при функции.
• Глубина кармана: ≥7 мм.
• Потеря костной ткани: >4 мм (или >50% длины импланта).

Альтернативная классификация по Шварцу и др. (2018)

Более упрощенная система также классифицирует периимплантит на легкий, умеренный и тяжелый категории на основе тех же критериев:

• Легкий: Потеря костной ткани <25% от длины импланта.
• Умеренный: Потеря костной ткани 25–50%.
• Тяжелый: Потеря костной ткани >50%, с возможной подвижностью импланта.

Факторы риска для периимплантита:

• Курение, значительно увеличивающее уровень риска.
• Генетическая предрасположенность, особенно с полиморфизмом IL-1.
• История пародонтита.
• Плохая гигиена полости рта.
• Системные заболевания, такие как диабет, сердечно-сосудистые заболевания и иммунодефицит.
• Иатрогенные факторы.
• Недостатки мягких тканей вокруг места имплантации, такие как отсутствие кератинизации десны.
• История предыдущих неудач имплантации.

Несколько факторов могут способствовать развитию периимплантита, включая:

• Образование гематомы над крышкой винта эндостального компонента импланта, за которым следует инфекция.
• Нарушение atraumatic хирургических принципов при подготовке места для импланта.
• Неправильное закрытие хирургической раны.
• Рубцовая ткань и мелкий преддверие в полости рта, которые могут вызвать механическую травму и ишемию на краях раны.
• Плохая гигиена полости рта и недостаточный уход за десневым краем вокруг одноэтапного импланта.
• Подвижность импланта из-за недостаточной костной поддержки.

Иатрогенные причины могут значительно увеличить риск периимплантита. К ним относятся:

• Плохие асептические и антисептические практики.
• Недостаточная оценка рисков.
• Неправильный выбор импланта, его позиционирование или установка абатментов и заживляющих колпачков.
• Ошибочные протезные конструкции (коронки и зубные протезы), приводящие к чрезмерной нагрузке и хронической травме периодонта.
• Чрезмерный крутящий момент при установке импланта.

Клиническая картина периимплантита

Периимплантит после одностадийной имплантации проявляется как:

• Боль при нажатии на имплантат.
• Покраснение и отек слизистой, окружающей корональную часть имплантата.
• Незначительная подвижность или отсутствие подвижности имплантата.

Рентгенологическое исследование обычно показывает резорбцию кости на интерфейсе имплант-кость или образование костного кармана вокруг шейки и тела имплантата.

Периимплантит при двухстадийных имплантатах

Периимплантит после установки двухстадийного имплантата проявляется характерными клиническими признаками. Примерно через две-три недели после операции могут появиться локализованный отек, покраснение, образование синусного тракта или грануляционной ткани над слизистой, покрывающей эндостеальный компонент имплантата, что напоминает локализованную реакцию, подобную остеомиелиту. Рентгенологические данные включают резорбцию кости вдоль интерфейса имплант-кость или образование костного дефекта.

Лечение периимплантита

Управление периимплантитом при одностадийных имплантах включает в себя следующие шаги:

• Удаление налета: Очистка открытой части импланта с помощью скейлера или пластиковых кюрет, чтобы избежать загрязнения. (Загрязнение может препятствовать правильной адсорбции биомолекул, прикреплению клеток и интеграции импланта с окружающими тканями.)
• Детоксикация: Обработка поверхности импланта лимонной кислотой в течение одной минуты.
• Антибактериальная терапия: Нанесение антибактериальных гелей на десневую ткань.
• Медикаментозное лечение: Назначение антибиотиков и метронидазола.
• Уход за полостью рта: Применение антисептических ополаскивателей и использование зубной пасты, содержащей хлоргексидин.

После контроля воспаления важно устранить любые анатомические предрасполагающие факторы, такие как выполнение вестибулопластики или иссечение рубцовой ткани в ротовом вестибюле.

Если консервативное лечение не дает результатов, показано удаление имплантата и дебридмент костного участка (аккуратное выскабливание грануляционной ткани). Повторная имплантация может быть рассмотрена, как правило, через шесть месяцев для пластинчатого имплантата.

Лечение периимплантита при двухэтапных имплантатах

Для периимплантита I и II степени:

• Удаление пораженной слизистой.
• Удаление защитного винта из имплантата.
• Тщательное промывание раны и внутренней резьбы имплантата.
• Установка десневого формирователя (по сути, переход ко второму хирургическому этапу) и назначение противовоспалительной терапии.

Этот подход очень эффективен, и воспаление, как правило, проходит в течение 3–4 дней.

• В случаях I степени, через неделю после разрешения воспаления, десневой формирователь удаляется, внутренняя резьба тщательно очищается, и защитный винт повторно вставляется без наложения швов на рану. Рана закрывается естественным образом в течение 3–4 дней за счет сокращения рубцовой ткани.
• В случаях II степени, через 10–14 дней после разрешения воспаления, может потребоваться хирургическое вмешательство, включающее:
  • Ревизия костного кармана.
  • Детоксикация поверхности имплантата.
  • Заполнение кармана остеокондуктивным (предпочтительно в сочетании с остеоиндуктивным) материалом.
  • Изоляция имплантата и пересаженного материала барьерной мембраной.
  • Закрытие хирургической раны.

Для периимплантита III степени используется аналогичный комплексный подход к лечению, за которым следует реконструкция костного дефекта с использованием методов направленной регенерации тканей (Рис. 13-6).

Для периимплантита IV степени, хотя можно попытаться применить тот же подход, вероятность успеха минимальна. Удаление имплантата, ревизия костного ложа и повторная имплантация через 4–6 месяцев остаются наиболее эффективными стратегиями для обеспечения долгосрочного успеха имплантата.

Качество протезирования значительно влияет на долговечность имплантатов. Правильный дизайн и установка коронок имеют решающее значение для обеспечения хорошей гигиены и долгосрочной стабильности. Успех протеза, поддерживаемого мостом, зависит от здоровья окружающих десен, соседних зубов и имплантатов. Исследования подчеркивают, что тщательная гигиена полости рта является ключевым фактором в продлении срока службы зубных протезов.

Как выбрать оптимальную длину и диаметр имплантата для успешного имплантационного лечения? Каковы ключевые хирургические этапы для обеспечения точного позиционирования имплантата и уменьшения костной ткани? Как справляться с осложнениями на протезной стадии и выбирать между съемными и несъемными протезами? Найдите ответы на эти вопросы в нашем курсе “All-on-X: Комплексное руководство для хирургов и протезистов в одном курсе”! С инсайтами по управлению осложнениями и примерами из реальной практики, это комплексное руководство поможет вам достичь лучших результатов для пациентов, повысить эффективность и укрепить вашу уверенность в работе с комплексными полными протезами.

Системные состояния и осложнения имплантации

Диабет часто упоминается как основной фактор риска и относительное противопоказание для хирургических и пародонтальных процедур. Однако некоторые исследования не устанавливают окончательную связь между диабетом и периимплантитом. Хотя повышенные уровни глюкозы в крови могут ухудшать заживление тканей, прямая причинно-следственная связь не была доказана. Некоторые исследователи предполагают, что периимплантный мукозит и периимплантит также могут быть связаны с минимальной дисфункцией щитовидной железы, характеризующейся снижением уровней активных гормонов щитовидной железы. Женщины, предрасположенные к гипотиреозу, могут быть подвержены повышенному риску развития периимплантита.

Микробиологические аспекты инфекций периимплантита

Бактериологические исследования показывают значительные различия в микробном составе при периимплантите. 

При периимплантите наблюдается смешанная инфекция, при этом анаэробы присутствуют в большинстве случаев. Наиболее часто выявляемыми пародонтальными патогенами являются:

• Бактероиды форситус 
• Порфиромонас гингивалис 
• Фузобактерий нуклеатум
• Аггрегатибактер актиномицетемкомитанс 
• Превотелла интермедиа

Кроме того, Кандида spp., Энтеробактер spp., Стрептококк интермедиус, Пептострептококк микрос и Стафилококк ауреус часто выявлялись, что указывает на то, что совместное действие этих патогенов играет ключевую роль в воспалительно-деструктивном процессе в периимплантационных тканях.

Адгезия бактерий и образование налета на суперструктуре импланта значительно влияют на воспаление. Исследования показали, что шероховатые поверхности имплантов содержат в два раза больше бактериальных колоний, чем гладкие. Высокополированные поверхности уменьшают бактериальную колонизацию и улучшают долговечность импланта.

Успех имплантации — это не только установка, но и долгосрочная стабильность. Получите практические, научно обоснованные знания для улучшения результатов лечения пациентов и обеспечения долгосрочного успеха имплантации — присоединяйтесь к курсу “Имплантация без периимплантита”! Курс охватывает диагностику, факторы риска, нехирургические и хирургические подходы к лечению, а также стратегии обслуживания имплантов. От нехирургических подходов до продвинутых хирургических техник вы получите бесценные клинические знания для улучшения вашей практики.

Долговечность и успех зубных имплантатов зависят от множества факторов, включая правильный протезный дизайн, тщательную гигиену полости рта и управление системными заболеваниями. Понимание факторов риска и микробной среды вокруг имплантатов имеет решающее значение для предотвращения осложнений и обеспечения оптимальных результатов для пациентов.