Ортопедические тракционные устройства в ортодонтии: экстраоральные аппараты. Головные устройства, лицевые маски, чашки для подбородка.

Ортопедические тракционные устройства играют жизненно важную роль в ортодонтии, особенно в коррекции сложных скелетных несоответствий. Внеполостные аппараты, такие как головные устройства, лицевые маски и чашки для подбородка, предназначены для влияния на рост и положение челюстей у растущих пациентов, уменьшая необходимость в инвазивных процедурах в будущем. Эти устройства применяют контролируемые силы для управления развитием верхней или нижней челюсти, эффективно решая проблемы с прикусом класса II и класса III.

Лицевые маски в ортодонтии

Несоответствия прикуса класса III являются одними из самых сложных ортодонтических состояний, включающих переднее положение нижней челюсти или отодвинутую верхнюю челюсть. Эти проблемы, которые могут включать ретрузию верхней челюсти или прогнатизм нижней челюсти (или то и другое), представляют собой значительные трудности как для зубных, так и для скелетных структур. Однако достижения в ортодонтической технологии, особенно лицевые маски, позволили значительно улучшить скелетные отношения между верхней и нижней челюстями, особенно у растущих пациентов.

Лицевые маски — это экстраоральные аппараты, используемые для приложения сил, направленных вперед, к верхней челюсти, обычно применяемые вместе с Быстрой Расширяющей Пластиной (БРП). Эта комбинация способствует переднему росту верхней челюсти, эффективно устраняя малокклюзии класса III, вызванные ретрудированной верхней челюстью. БРП не только расширяет верхнюю челюсть в боковом направлении, но и ослабляет швы, облегчая лицевой маске вытягивание верхней челюсти вперед. После расширения расширитель остается на месте в качестве ретейнера, пока лицевой маска продолжает способствовать переднему росту.

Лицевые маски работают наиболее эффективно в фазе смешанного прикуса, используя потенциал роста у молодых пациентов. Лицевая маска состоит из:

• подушки для лба и подушки для подбородка, соединенных стальным поддерживающим стержнем.
• арбалета, который крепится к резиновым лентам, обеспечивая эластичное натяжение на верхнюю челюсть для стимулирования движения вперед и вниз.
• связанного верхнечелюстного шинирования (часто используется с аппаратом для расширения верхней челюсти) для закрепления устройства.

Маски для лица при малокклюзии класса III наиболее эффективны в период первичной и ранней смешанной зубной формулы. Время имеет решающее значение в ортодонтии, и раннее вмешательство может направить рост челюсти, предотвратить сложные малокклюзии и снизить необходимость в удалениях или хирургии в будущем. Мы приглашаем вас присоединиться к самому полному онлайн-курсу доктора Марко Розы “Раннее ортодонтическое лечение: когда и как?”, на котором вы узнаете, когда и как вмешаться в нужный момент. От быстрого расширения неба до функциональных аппаратов, от коррекции перекрестного прикуса до управления ретинированными зубами – этот курс из 16 уроков предоставляет вам точную дорожную карту для раннего ортодонтического лечения. Освойте науку предсказания роста, скелетной адаптации и неинвазивной коррекции, чтобы обеспечить наилучшие результаты для ваших молодых пациентов.

Механизм действия лицевых масок

Терапия с использованием масок для лица работает, применяя передние и нижние силы к верхней челюсти, что приводит к:

1. Передвижение верхней челюсти вперед: Это устраняет ретрузию верхней челюсти, смещая ее вперед, обычно на 1-3 мм, в некоторых случаях наблюдается более значительное движение.
2. Движение зубного ряда верхней челюсти: Верхние резцы часто смещаются вперед, что помогает исправить оверджет.
3. Ремоделирование костей: Аппарат стимулирует верхние швы и способствует образованию новой кости вдоль растянутой соединительной ткани, что помогает в смещении верхней челюсти вперед.
4. Противочасовая ротация верхней челюсти: Задний носовой шип (PNS) смещается вниз больше, чем передний носовой шип (ANS), что помогает изменить положение структуры верхней челюсти.
5. Изменения нижней челюсти: В ответ на прикладываемые силы нижняя челюсть часто вращается по часовой стрелке, что приводит к смещению подбородка вниз и назад, увеличивая высоту нижней передней части лица и уменьшая овербайт. Рост нижней челюсти в некоторой степени ограничен во время терапии с использованием маски. Как раннее, так и позднее лечение привело к уменьшению выступания нижней челюсти, но раннее лечение показало значительно меньшие увеличения длины нижней челюсти.
6. Вертикальные эффекты: Вертикальные размеры лица также могут быть затронуты, некоторые исследования показывают увеличение высоты нижней передней части лица.

Типы лицевых масок:

Маска Делаир: Маска Делаир состоит из металлической рамы, которая окружает лицо пациента, с горизонтальной рамой и крючками для эластичного натяжения.

Маска Пети: Маска Пети имеет центральную металлическую раму из круглой стальной проволоки с защитными колпачками на концах. В центре находится поперечина из стальной проволоки диаметром 0,25 мм, с крючками или изгибами для эластичного натяжения.

Тюбингенская маска: Тюбингенская маска состоит из металлической рамы с двумя стержнями, проходящими по центру лица и обвивающими нос пациента. Она включает поперечину для резинового натяжения.

Лицевая маска + Брекеты: В долгосрочной перспективе ортодонтические лицевые маски могут сплющивать лицо и препятствовать выдвижению подбородка вперед, толкая как верхнюю, так и нижнюю челюсти вниз и назад, в дыхательные пути. Лицевые маски ограничивают естественный рост челюсти и способствуют уменьшению углов SNA и ANB, которые являются ключевыми параметрами для размера дыхательных путей.

Лицевая маска + Мини-пластины: Лицевые маски в сочетании с мини-пластинами обеспечивают эффективное протракцию верхней челюсти без значительной ротации за более короткое время лечения. Нижняя челюсть демонстрирует значительно меньшую заднюю ротацию, а увеличение высоты нижней части лица менее выражено. Нежелательные дентально-альвеолярные эффекты, такие как мезиализация и наклон зубов верхней челюсти и экструзия моляров, минимизируются или устраняются с помощью мини-пластин. Мини-винты активируются на 1/4 мм ежедневно перед сном, пока не будет достигнуто желаемое расширение ширины верхней челюсти. Если расширение не требуется, винт активируется на 8-10 дней, чтобы разорвать шов и способствовать протракции верхней челюсти. Как только пациент адаптируется к ношению верхнего шинирования, начинается терапия лицевой маской с использованием последовательности резинок с увеличивающейся силой (200, 350, 600 граммов с каждой стороны) до тех пор, пока не будет приложена значительная ортопедическая сила к комплексу верхней челюсти.

Время лечения лицевой маской

Идеальное время для начала лечения с помощью лицевой маски - это когда постоянные верхние центральные резцы прорезываются, в то время как нижние резцы уже вышли в окклюзию. Достижение положительного горизонтального и вертикального перекрытия во время лечения имеет решающее значение для поддержания передне-задней коррекции малокклюзии класса III.

Лицевые маски должны носиться в идеале 20 часов в день в течение 4-6 месяцев, после чего их можно носить только ночью. Долговременное использование более 9-12 месяцев, как правило, не рекомендуется.

Удержание после лечения лицевой маской

После снятия лицевой маски и аппарата RME пациента можно удерживать с помощью различных устройств, таких как простой ретейнер, аппарат FR-3 или чашка для подбородка. Поскольку лицевые маски обычно используются в раннем смешанном прикусе, может пройти значительное время, прежде чем начнется финальная стадия несъемных аппаратов. Может потребоваться несколько ортопедических вмешательств, поэтому таких пациентов следует наблюдать до завершения фазы роста лица.

Ключевые выводы из клинических исследований о применении лицевых масок в ортодонтии:

• Цефалометрический анализ и диагностические модели до и после лечения показали, что лицевые маски вызывают минимальные скелетные изменения у подростков в возрасте 12-14 лет.
• При выборе метода дентально-альвеолярной компенсации скелетных аномалий класса III с помощью лицевой маски улучшения профиля более тесно связаны с изменениями в положении резцов, чем челюстей.
• Лечение тяжелых скелетных аномалий класса III с дентально-альвеолярной компенсацией у подростков не дает идеальных эстетических результатов.
• Лицевая маска не ограничивает рост нижней челюсти; наоборот, она приводит к задней ротации, улучшая пропорции лица у пациентов с гиподивергенцией, но ухудшая пропорции у пациентов с скелетной гипердивергенцией. Этот фактор необходимо учитывать при выборе аппарата и метода лечения.
• Тяжелые классы III с большими отрицательными оверджетами (более 5 мм) могут быть менее чувствительными к терапии с лицевой маской, особенно когда рост нижней челюсти чрезмерен. Для более легких случаев терапия с лицевой маской показывает более последовательные и предсказуемые результаты.

Терапия с использованием лицевых масок, в сочетании с быстрой максимальной экспансией, является высокоэффективным лечением для классов III малоклюзий, особенно когда она начинается на стадии смешанного прикуса. Эта терапия обеспечивает как скелетные, так и стоматологические коррекции, перемещая верхнюю челюсть вперед и достигая отношений моляров класса I. Хотя первоначальные эффекты благоприятны, может произойти некоторый рецидив из-за продолжающегося роста нижней челюсти. Долгосрочные результаты показывают, что верхняя челюсть сохраняет свое переднее положение, но небольшие компенсации нижней челюсти могут вызвать незначительные смещения обратно к паттерну класса III. Несмотря на эти трудности, лицевые маски остаются критически важным инструментом в раннем ортодонтическом вмешательстве для классов III малоклюзий.

Чашки для подбородка в ортодонтии

Чашки для подбородка являются одними из старейших ортопедических устройств, используемых для лечения классов III малоклюзий, особенно тех, которые связаны с прогнатизмом нижней челюсти, когда нижняя челюсть выступает вперед. Эти устройства применяют экстраоральную силу для repositioning нижней челюсти. Существует два основных типа чашек для подбородка:

1. Затылочный захват для подбородка: Этот тип в основном используется для коррекции мандибулярного прогнатизма, применяя заднюю и верхнюю силу к нижней челюсти.

       2. Вертикальная чаша для подбородка: Разработана для пациентов с избыточной высотой нижней передней части лица или крутыми мандибулярными плоскостями, это устройство помогает ограничить вниз рост нижней челюсти, что может привести к увеличению высоты задней части лица.

Механика и применение челюстных чашек

• Челюстные чашки работают, прикладывая внешнюю силу к подбородку, направляя направление роста нижней челюсти.
• Челюстная чашка с затылочным тянущим эффектом наиболее эффективна у молодых пациентов с легким или умеренным выступанием нижней челюсти, особенно при использовании в фазе смешанного прикуса.
• Сила, оказываемая челюстной чашкой, способствует вниз и назад вращению нижней челюсти, что помогает уменьшить выступание подбородка.

Эффективность и ограничения челюстных чашек

• Ограничение роста нижней челюсти: Челюстная чашка может замедлить рост нижней челюсти, хотя долгосрочные эффекты неоднозначны. Некоторые исследования сообщают о значительных изменениях в росте нижней челюсти, в то время как другие отмечают отсутствие долгосрочных эффектов, особенно у пациентов, леченных после подросткового возраста.
• Вертикальные изменения: Челюстные чашки могут изменять вертикальные размеры, часто увеличивая высоту нижней передней части лица. Это особенно полезно для пациентов с короткой нижней высотой лица и высоким углом нижней челюсти.

Эстетические и функциональные соображения: Чашки для подбородка часто менее заметны, чем маски для лица, что делает их более приемлемыми для пациентов, особенно в фазе удержания.

Сравнение масок для лица и чашек для подбородка

Маски для лица:

• Быстрое действие: Обеспечивает значительные скелетные и дентально-альвеолярные изменения в течение 4-6 месяцев.
• Более заметные: Могут быть менее приемлемыми для некоторых пациентов из-за своего объема и необходимости носить их постоянно.
• Высокая эффективность у молодых пациентов: Наиболее эффективны, когда начинаются на ранней стадии смешанной зубной формулы.
• Требует активного мониторинга: Необходимы частые контрольные визиты, чтобы убедиться, что лечение проходит эффективно.

Чашки для подбородка:

• Медленное действие: Требуют более длительных периодов лечения по сравнению с масками для лица, обычно до 12-24 месяцев.
• Менее заметные: Более удобные и эстетически приемлемые, но менее эффективные в тяжелых случаях мандибулярного прогнатизма.
• Долгосрочная эффективность: Могут привести к изменениям в росте нижней челюсти, особенно у молодых пациентов, но результаты часто менее драматичны, чем те, которые обеспечивают маски для лица.

Как маски для лица, так и подбородочные чаши играют ключевую роль в раннем ортодонтическом лечении малоклюзий класса III. Маски для лица особенно эффективны для проекции верхней челюсти, обеспечивая быстрые результаты при использовании на ранней стадии смешанного прикуса. Подбородочные чаши, с другой стороны, больше подходят для лечения мандибулярного прогнатизма, обычно требуя более длительных периодов лечения и предлагая более медленные, но более устойчивые результаты.

Выбор между этими аппаратами зависит от степени тяжести малоклюзии, возраста пациента и уровня соблюдения рекомендаций. В многих случаях может быть использована комбинация обоих аппаратов для достижения комплексной коррекции, при этом каждый аппарат вносит свой вклад в разные аспекты малоклюзии.

Раннее вмешательство с использованием этих ортопедических аппаратов может снизить необходимость в хирургическом вмешательстве позже в жизни, хотя важно управлять ожиданиями пациента, так как время начала лечения и сотрудничество пациента значительно влияют на результат.

Головные аппараты в ортодонтии

Головная дуга остается важным компонентом в лечении малоклюзий класса II, когда верхняя челюсть выступает относительно нижней челюсти. Этот аппарат играет ключевую роль в коррекции соотношения между верхней и нижней челюстями, применяя силу для контроля роста верхней челюсти. Он особенно эффективен в случаях с чрезмерным выступанием верхней челюсти или увеличенным вертикальным ростом.

Однако успех лечения с помощью головной дуги во многом зависит от соблюдения пациентом рекомендаций. Многочисленные исследования показали, что непостоянное использование головной дуги часто приводит к задержкам в прогрессе лечения, большему времени на приеме и субоптимальным результатам. Основной проблемой в терапии с использованием головной дуги является решение о том, является ли прерывистое или непрерывное применение силы более эффективным для достижения желаемого результата.

Непрерывная против прерывистой силы в ортодонтии

1. Механика непрерывной силы:

• В ортодонтических лечениях с использованием непрерывной силы, таких как с фиксированными аппаратами, скорость перемещения зубов хорошо изучена. Непрерывное приложение силы напрямую связано с устойчивым резорбтивным ответом кости, что приводит к равномерному перемещению зубов.
• Биологический ответ: Хорошо задокументировано, что непрерывное давление в течение определенного времени (обычно около 3 часов) необходимо для достижения максимального смещения корня зуба в пределах периодонтальной связки (PDL), что приводит к эффективному перемещению зуба.

2. Механика прерывистых сил – Головная дуга:

• Прерывистые нагрузки: При использовании аппаратов, таких как головная дуга, силы применяются прерывисто, обычно около 12-14 часов в день (часто ночью). Возникает вопрос, может ли этот метод достичь такой же эффективности, как и непрерывное приложение силы.
• Несоответствия в эффективности: Ответ на прерывистые силы, такие как те, что от головной дуги, менее предсказуем и может значительно варьироваться между пациентами, даже при оптимальной мотивации и соблюдении рекомендаций. Это несоответствие указывает на то, что другие физиологические факторы влияют на эффективность прерывистой силы.

Хотите овладеть наукой о силах в ортодонтии? Присоединяйтесь к "Основам биомеханики ортодонтической терапии" онлайн-курсу и получите глубокое понимание систем сил, движения зубов и механического равновесия в ортодонтии. Этот курс предлагает структурированный подход к освоению применения сил для предсказуемых и эффективных результатов лечения. От векторов сил, моментов и центров сопротивления до механики крутящего момента, контроля анкерирования и приложений консольных конструкций, вы научитесь разрабатывать точные, стабильные и биомеханически обоснованные ортодонтические лечения. Через реальные клинические случаи и математические расчеты вы разовьете экспертизу для анализа, планирования и эффективного применения сил.

Лучшие результаты часто достигаются, когда головной аппарат носится непрерывно в течение 12 часов в день, желательно ночью, чтобы синхронизироваться с естественным циркадным ритмом реакции ПДЛ организма. Для оптимизации результатов лечения ортодонты должны советовать своим пациентам носить головной аппарат без перерывов в течение дневного ношения и избегать частого снятия, что может компрометировать необходимое приложение силы для эффективного лечения.

Типы головных аппаратов и их применение

Ортодонтические головные аппараты бывают разных форм, при этом шейный головной аппарат и высокий головной аппарат являются наиболее часто используемыми устройствами для коррекции скелетного класса II.

1. Шейный головной аппарат:
   • Шейный головной аппарат предназначен для приложения силы, которая тянет верхнюю челюсть вниз и назад. Показано, что он создает значительные ортопедические изменения, особенно за счет наклона верхних моляров и изменения направления роста верхней челюсти. Этот эффект особенно полезен для контроля вертикального роста верхней челюсти и помощи в управлении случаями вертикальной дисплазии.
   • Исследования подтвердили, что шейный головной аппарат более эффективен, чем высокий головной аппарат с точки зрения интенсивности приложенных сил. Он создает более высокое напряжение в таких областях, как скуловые дуги, небные кости и крыловидные пластинки, которые критически важны для положения и развития верхней челюсти.
   • Действие шейного аппарата на заднее небо может помочь в боковом развитии альвеолярных отростков, помогая предотвратить такие проблемы, как перекрестные укусы во время лечения. Этот эффект особенно полезен при класс II малоклюзиях, переходящих в класс I.
2. Высокий головной аппарат:
   • Высокий головной аппарат прикладывает силу к верхней челюсти в верхнем и заднем направлении. Хотя он действительно создает напряжение на краниофациальных структурах, сила, как правило, менее интенсивна, чем та, что создается шейным головным аппаратом. Высокий головной аппарат в частности влияет на переднюю область верхней челюсти, особенно под передней носовой остью.
   • Показано, что он менее эффективен в изменении вертикального положения верхней челюсти, особенно по сравнению с шейным головным аппаратом. Тем не менее, он все еще ценен в случаях, когда требуется более прямое движение верхней челюсти.

Механизмы действия и клинические эффекты

Применение как шейного, так и высокого головного убора приводит к передаче сил на более глубокие структуры краниофациального комплекса, включая:

• Крыловидные пластинки: Оба типа головных аппаратов создают высокие напряжения в крыловидных пластинках клиновидной кости. Это важно, так как крыловидные пластинки являются задним пределом для движения верхней челюсти.
• Скуловые дуги: Оба типа головных аппаратов создают напряжение в скуловых дугах, влияя на скулововременной шов. Шейный головной аппарат генерирует более интенсивную силу, особенно при низких уровнях нагрузки.
• Верхние моляры: Силы от шейного и высоко-тянущего головных аппаратов передаются на верхние моляры, при этом шейный головной аппарат оказывает большее наклонное воздействие на моляры по сравнению с высоко-тянущим аппаратом. Эта сила влияет на развитие альвеолярной кости, окружающей моляры.

Заднее небо и скуловофронтальные швы также показывают переменное напряжение при различных условиях использования головных аппаратов. Особенно стоит отметить, что шейное вытяжение, как правило, разделяет небные кости, что может быть полезно для предотвращения перекрестных прикусов.

Клинические соображения

При выборе подходящего головного устройства для пациента следует учитывать следующие факторы:

• Шейное вытяжение: Идеально подходит для пациентов, которым требуются значительные ортопедические изменения, особенно в случаях класса II с вертикальными несоответствиями. Особенно полезно для контроля роста верхней челюсти и наклона моляров назад.
• Высокое вытяжение: Лучше всего подходит для пациентов, у которых основной проблемой является изменение передней области верхней челюсти, например, коррекция оверджета или влияние на положение переднего носового шипа. Менее эффективно, чем шейное головное устройство, в изменении общего положения верхней челюсти.

В клинической практике комбинация шейного и высокого вытяжения может обеспечить синергетические эффекты, когда шейное вытяжение может помочь контролировать заднюю область верхней челюсти, а высокое вытяжение может сосредоточиться на передней области, предлагая более сбалансированный подход к коррекции малоклюзий класса II.

Аппарат Twin Block обычно используется с головной шиной, эта комбинация помогает более эффективно модифицировать рост челюсти. Как работает Twin Block:

• Съемный функциональный аппарат с верхними и нижними акриловыми пластинами, которые имеют жевательные рампы (блоки) под углом 70°.
• Стимулирует передний рост нижней челюсти, перемещая её вперед во время функции.
• Способствует дентально-альвеолярным и скелетным изменениям у растущих пациентов.

Вертикальное измерение также играет критическую роль в обеспечении оптимальных результатов лечения. Комбинированная терапия активатором и головной шиной, похоже, увеличивает вертикальный рост, особенно в области нижней челюсти, что важно для поддержания гармонии лица.

Наиболее благоприятные результаты терапии головной шиной и функциональным аппаратом обычно достигаются, когда лечение проводится в период смешанного прикуса с середины до конца, что соответствует пубертатному скачку роста. На этом этапе скелетный ответ нижней челюсти максимален, что позволяет достичь максимальных скелетных изменений и коррекции класса II малоклюзии.

Как только желаемые результаты достигнуты с помощью головного аппарата, лечение обычно переходит к фиксированным аппаратам для дальнейшей доработки и стабилизации. Этот переход имеет решающее значение для поддержания достигнутых результатов на этапе головного аппарата, обеспечивая при этом эффективное продолжение лечения. Фиксированные аппараты могут работать в тандеме с функциональными аппаратами, обеспечивая сохранение как дентально-альвеолярных, так и скелетных изменений.

Для случаев без удаления зубов брекеты и раннее использование эластиков класса II могут быть предпочтительными, в зависимости от конкретных потребностей пациента. В случаях с высоким углом Франкфурта-мандибулы или вертикальным избытком верхней челюсти можно использовать головной аппарат с высоким натяжением, в то время как наклонные прикусные плоскости или ранние эластики класса II могут быть более подходящими для пациентов с низким углом Франкфурта-мандибулы и глубоким перекрытием.

Когда следует расширять верхнюю челюсть? Когда можно избежать удаления зубов? Как сочетать фиксированные и функциональные аппараты для достижения оптимальных результатов? Лечение смешанной зубной формулы может быть сложным – принимаете ли вы правильные решения в нужное время? Присоединяйтесь к курсу “Ортодонтия у растущих пациентов” и изучите самые эффективные стратегии лечения смешанной зубной формулы, правильное использование функциональных и фиксированных аппаратов, цифровые рабочие процессы для планирования лечения и управление сложными случаями, такими как глубокий прикус, открытый прикус и ретинированные клыки.

Сравнительная таблица лицевой маски, подбородочной чаши с затылочным тянущим механизмом, подбородочной чаши с вертикальным тянущим механизмом, шейного аппарата и верхнего шейного аппарата