Ранний контроль магнитно-резонансной томографии после артроцентеза височно-нижнечелюстного сустава

Аннотация

Лизис и промывание височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) с вискозаполнением являются эффективным лечением острого смещения диска (СД) без редукции. Клинический успех, похоже, связан с множеством факторов, несмотря на отсутствие понимания его механизмов. Авторы представляют клинический случай 17-летней женщины с ограничением открывания рта (12 мм), болью в правом ВНЧС - 8/10 по визуальной аналоговой шкале, правым отклонением при открывании рта. Клинический и магнитно-резонансный диагноз был острое СД без редукции правого ВНЧС. Пациентке была предложена артроцентез правого ВНЧС с лизисом, промыванием и вискозаполнением верхнего суставного пространства. Через 5 дней было проведено новое МРТ для подтверждения растяжения верхнего суставного пространства и положения диска. Клиническое улучшение было получено через 5 дней и 1 месяц после артроцентеза. Верхнее суставное пространство увеличилось на 6 мм, и диск остался смещенным. Мы сообщаем о первом раннем МРТ изображении ВНЧС после операции, с измеряемым верхним суставным пространством.

Введение

Дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) включают широкий спектр патологических состояний височно-нижнечелюстного сустава и связанных с ним мышечно-скелетных структур. Они часто неправильно диагностируются и неправильно лечатся в клинической практике, что негативно сказывается на жизни пациентов. Дисфункции ВНЧС можно разделить на две основные группы: внутрисуставные и внесуставные расстройства. Наиболее распространенными внутрисуставными нарушениями являются смещение диска (СД) с редукцией, СД без редукции и дегенеративные заболевания сустава. Невмешивающиеся методы, включая медикаменты, физиотерапию и окклюзионные шины, являются первым вариантом лечения. Когда эти методы не дают результатов, может потребоваться хирургический подход. Одной из минимально инвазивных процедур лечения является артроцентез с лизисом и промывкой, так как он эффективен в снижении внутрисуставных спаек и освобождении суставного диска, уменьшая боль и восстанавливая нормальную функцию нижней челюсти. Он также играет роль в снижении воспалительных цитокинов в синовиальной жидкости. Кроме того, артроцентез ВНЧС также снижает внутрикapsular давление за счет гидравлического растяжения верхнего суставного пространства. Гиалуроновая кислота является основным компонентом синовиальной жидкости и имеет большое значение для смазки сустава, уменьшая трение в внутрисуставном пространстве с «подшипниковым эффектом» против удара и обладая анальгезирующим эффектом. Высокая нагрузка на ВНЧС может нарушить капиллярное кровообращение. Временная гипоксия приводит к высвобождению свободных радикалов и ответственна за деградацию гиалуроновой кислоты, уменьшая вязкость синовиальной жидкости, снижая внутрисуставную смазку и способствуя патологическому состоянию, повреждая внеклеточные и внутриклеточные молекулы. Хотя нет твердых доказательств преимуществ использования инъекций гиалуроновой кислоты в сустав, многие авторы предполагают клиническое долгосрочное улучшение симптомов ВНЧС после ее применения. Магнитно-резонансная томография (МРТ) является золотым стандартом для диагностики внутрисуставных изменений. Суставной диск ВНЧС играет важную роль в функции ВНЧС. Оценка его положения и формы имеет решающее значение для принятия решения о лечении. Мозес и др. исследовали положение диска ВНЧС с помощью МРТ до и после артроскопического лизиса и промывки. Они сообщают, что, несмотря на то, что только 8% вывихнутых дисков достигли редукции, 92% пациентов отметили значительное снижение боли и восстановление нормальной функции нижней челюсти. Таким образом, клинический успех артроцентеза ВНЧС, похоже, связан с множеством факторов, несмотря на недостаток понимания его механизмов.

Клинический случай

17-летняя женщина обратилась на консультацию после внезапного появления (4 ч) боли в правом ВНЧС и ограниченного открытия рта, не облегченного ибупрофеном. Пациентка сообщила о наличии асимптоматического щелчка в правом ВНЧС в течение последних 2 лет и ортодонтическом лечении 3 года назад. Она отрицала наличие травмы или эпизода инфекции. Клиническое обследование показало 8/10 по визуально-аналоговой шкале боли в правом ВНЧС и отсутствие боли в левом ВНЧС. Максимальное межзубное открытие составило 12 мм с правым отклонением [Рисунок 1a]. Латеральные и передние движения были ограничены из-за боли. Пальпация правой ретродисковой ткани была болезненной, щелчков не наблюдалось. Мышечных болей не было. Клинический диагноз — острое дисфункциональное расстройство без редукции правого ВНЧС, подтвержденное МРТ (осевой T1, корональный T2, сагиттальный DP и T2 спектральное адиабатическое инверсное восстановление — закрытый и открытый рот).

Управление и результат

Мы провели артроцентез правого ВНЧС после местной анестезии с использованием лидокаина, блокируя ушно-височный нерв. Как это делается в классической технике, была проведена линия от траги до канта, и первая игла была введена на 10 мм вперед и 2 мм вниз от трагуса. Введено 1,8 мл лидокаина с эпинефрином 1:80.000 для расширения верхнего суставного пространства. Вторая игла была введена на 20 мм вперед и 7 мм вниз от трагуса. Затем сустав был промыт 250 мл раствора Рингера. В конце было введено 1,5 мл высокостабильной гиалуроновой кислоты (Durolane SJ). Через пять дней после артроцентеза пациент не имел симптомов, максимальное открытие рта составило 32 мм, без отклонений [Рисунок 1b]. Щелчков не было. Раннее послеоперационное МРТ показало увеличение верхнего суставного пространства на 6 мм [Рисунок 2] с последующим более выраженным передне-нижним смещением мыщелка при том же уровне открытия рта. Диск оставался смещенным вперед, но с уменьшением [Рисунок 3].

Обсуждение

Как уже описано в литературе, артроцентез ВНЧС является эффективным лечением острого диска без редукции, уменьшая боль и ограничение открытия рта. Однако, перемещение диска, похоже, не играет значительной роли, поскольку многие авторы сообщают о клиническом успехе без изменения положения диска. Было предложено множество теорий для клинического улучшения после артроцентеза ВНЧС, не связанных с положением диска. Одна из теорий касается скорости потока внутрисуставной жидкости и распределения внутрикapsular давления во время артроцентеза. Переменные характеристики динамики жидкости способствуют различным терапевтическим результатам: увеличенный поток ассоциируется с более эффективным промыванием и увеличением уменьшения боли. Немногие исследования продемонстрировали, что давление орошения эффективно в снижении спаек. Однако в клинической практике не так просто контролировать скорость потока или измерять внутрикapsular давление. В качестве альтернативы, уменьшение боли может быть связано со снижением воспалительных цитокинов, а именно брадикинина и интерлейкина-6. Еще раз, измерение цитокинов синовиальной жидкости в клинической практике не является осуществимым. Ницан предложил, что удаление вакуумного внутрисуставного эффекта и изменение вязкости синовиальной жидкости могут объяснить успех артроцентеза, улучшая подвижность диска и мыщелка. Согласно теории Ницана о гиалуроновой кислоте, мы предполагаем, что клиническое улучшение у этого пациента объясняется улучшением капиллярной перфузии за счет снижения внутрисуставного давления, улучшая перфузию питательных веществ в суставе и последующее ремоделирование и адаптацию сустава. Измерение МРТ верхнего суставного пространства до и после артроцентеза может быть надежным и воспроизводимым методом для мониторинга и оценки клинического успеха техники. Таким образом, измерение верхнего суставного пространства после промывания и инъекции гиалуроновой кислоты в верхнее суставное пространство может предсказать клинические преимущества.

Выводы

Гидравлическая дистенсия может быть важным показателем для предсказания клинического успеха. Измерение гидравлической дистензии может объяснить больше о механизмах артроцентеза ВНЧС. Необходимы долгосрочные исследования для оценки значимости верхней дистензии сустава, но, похоже, что гидравлическая дистенсия играет важную роль в клиническом успехе.

Авторы: Дэвид Фаустино Анджело, Рита Соуза, Исабель Пинто, Дэвид Санз, Ф. Монхе Гил, Франциско Сальвадо

Ссылки:

1. Тврды П, Хайнц П, Пинк Р. Артроцентез височно-нижнечелюстного сустава: Биомедицинские статьи Медицинского факультета Университета Палацкого, Оломоуц, Чехословакия 2013;159:31‑34.

2. Дворкин СФ, Лереш Л. Исследовательские диагностические критерии для височно-нижнечелюстных расстройств: Обзор, критерии, обследования и спецификации, критика. Журнал расстройств черепно- mandibular 1992;6:301‑55.

3. Мандредини Д, Гуарда-Нардини Л, Винокур Е, Пиккоти Ф, Аhlberg J, Лоббезу Ф. Исследовательские диагностические критерии для височно-нижнечелюстных расстройств: Систематический обзор эпидемиологических данных оси I. Оральная хирургия Оральная медицина Оральная патология Оральная радиология Эндодонтия 2011;112:453‑62.

4. Аль-Беласи ФА, Долвик МФ. Артроцентез для лечения закрытого замка височно-нижнечелюстного сустава: Обзорная статья. Международный журнал оральной и челюстно-лицевой хирургии 2007;36:773‑82.

5. Штейн ДжИ. Артроцентез ВНЧС. Консервативная хирургическая альтернатива. Журнал стоматологии штата Нью-Йорк 1995;61:68‑76.

6. Тозоглу С, Аль-Беласи ФА, Долвик МФ. Обзор техник лизиса и промывания ВНЧС. Британский журнал оральной и челюстно-лицевой хирургии 2011;49:302‑9.

7. Сальстром ЛЕ, Экберг ЭК, Лист Т, Петерссон А, Эрикссон Л. Промывание при болезненных движениях челюсти при смещении диска без редукции. Рандомизированное контролируемое исследование в краткосрочной перспективе. Международный журнал оральной и челюстно-лицевой хирургии 2013;42:356‑63.

8. Монхе-Гил Ф, Ницан Д, Гонсалес-Гарсия Р. Артроцентез височно-нижнечелюстного сустава. Обзор литературы. Медицинская оральная патология Оральная хирургия 2012;17:e575‑81.

9. Ницан ДВ. Артроцентез – Стимулы для использования этого минимально инвазивного подхода для височно-нижнечелюстных расстройств. Оральная челюстно-лицевая хирургия Клиника Северной Америки 2006;18:311‑28, vi.

10. Ницан ДВ, Прайс А. Использование артроцентеза для лечения остеоартритных височно-нижнечелюстных суставов. Журнал оральной и челюстно-лицевой хирургии 2001;59:1154‑9.

11. Ницан ДВ, Долвик МФ. Альтернативное объяснение генезиса симптомов закрытого замка в процессе внутреннего расстройства. Журнал оральной и челюстно-лицевой хирургии 1991;49:810‑5.

12. Ницан ДВ, Эцион И. Адгезионная сила: Основная причина анкерования диска к ямке и/или возвышению в височно-нижнечелюстном суставе – Новая концепция. Международный журнал оральной и челюстно-лицевой хирургии 2002;31:94‑9.

13. Де Риу Г, Стимоло М, Мелони СМ, Сома Д, Пизано М, Сембронио С и др. Артроцентез и расстройства височно-нижнечелюстного сустава: Клинические и радиологические результаты проспективного исследования. Международный журнал стоматологии 2013;2013:790648.

14. Бонотто Д, Мачадо Э, Кунали РС, Кунали ПА. Вискосупплементация как лечение внутренних расстройств височно-нижнечелюстного сустава: Ретроспективное исследование. Rev. dor 2014;15:2‑5.

15. Кавай И, Ли МС, Кубота Е. Окислительный стресс и расстройства височно-нижнечелюстного сустава. Японский обзор стоматологических наук 2008;44:145‑50.

16. Ницан ДВ. Внутрисуставное давление в функционирующем человеческом височно-нижнечелюстном суставе и его изменение при равномерном повышении окклюзионной плоскости. Журнал оральной и челюстно-лицевой хирургии 1994;52:671‑9.

17. Ницан ДВ, Голдфарб А, Гати И, Кохен Р. Изменения в восстановительной способности синовиальной жидкости из височно-нижнечелюстных суставов с «явлением анкерированного диска». Журнал оральной и челюстно-лицевой хирургии 2002;60:735‑40.

18. Милам СБ, Зарденета Г, Шмидц JP. Окислительный стресс и дегенеративные заболевания височно-нижнечелюстного сустава: Предложенная гипотеза. Журнал оральной и челюстно-лицевой хирургии 1998;56:214‑23.

19. Эмшоф Р, Рудиш А, Бош Р, Штробл Х. Прогностические индикаторы исхода артроцентеза: Исследование краткосрочного наблюдения. Оральная хирургия Оральная медицина Оральная патология Оральная радиология Эндодонтия 2003;96:12‑8.

20. Ахмед Н, Сайдботтом А, О’Коннор М, Керр ХЛ. Проспективная оценка результатов терапевтических преимуществ артроскопии и артроцентеза височно-нижнечелюстного сустава. Британский журнал оральной и челюстно-лицевой хирургии 2012;50:745‑8.

21. Эмшоф Р, Рудиш А. Определение предикторных переменных для результатов лечения артроцентеза и гидравлической дистенции височно-нижнечелюстного сустава. Журнал оральной и челюстно-лицевой хирургии 2004;62:816‑23.

22. Сайдботтом А, Ахмед Н. Роль артроскопии и артроцентеза в управлении ВНЧС. Хирургия лица, рта и челюсти 2012;2:22‑8.

23. Бармейр Э, Тейх С, Гутмчер З. МРТ височно-нижнечелюстного сустава – Золотой стандарт. Refuat Hapeh Vehashinayim (1993) 2014;31:19‑27, 86.

24. Мозес ДжД, Сарторис Д, Гласс Р, Танака Т, Покер И. Влияние артроскопической хирургической лизисы и промывания верхнего суставного пространства на положение и подвижность диска ВНЧС. Журнал оральной и челюстно-лицевой хирургии 1989;47:674‑8.

25. Мандредини Д, Ранчителли Д, Ферронато Г, Гуарда-Нардини Л. Артроцентез с или без дополнительных препаратов при воспалительно-дегенеративном заболевании височно-нижнечелюстного сустава: Сравнение шести протоколов лечения*. Журнал оральной реабилитации 2012;39:245‑51.

26. Ногами С, Ямаучи К, Катаока Я, Такано Х, Ямашита Я, Такахаши Т. Клиническое сравнение между артроцентезом и традиционным консервативным лечением с фиксацией верхнечелюстной и нижнечелюстной для односторонних высоких переломов мыщелка. Журнал оральной реабилитации 2013;41:141‑147.

27. Сюй И, Линь Х, Чжу П, Чжоу В, Хан И, Чжэн И и др. Сравнительное исследование между использованием артроскопического промывания и артроцентеза височно-нижнечелюстного сустава на основе анализа вычислительной гидродинамики. PLoS One 2013;8:e78953.