Опыт пациентов и удовлетворенность различными методами лечения височно-нижнечелюстного сустава: ретроспективное исследование

Аннотация

Это ретроспективное исследование было направлено на оценку удовлетворенности пациентов различными методами лечения височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Пациенты были включены в исследование согласно следующим критериям включения: 1) артрогенные и/или миогенные расстройства височно-нижнечелюстного сустава (РВНЧС); 2) категория классификации Димитрулиса от 1 до 4; 3) консервативное лечение без каких-либо улучшений как минимум в течение 3 месяцев; 4) показание к одному из следующих методов лечения РВНЧС: инъекция ботулотоксина; артроцентез; артроскопия и открытая операция без аллопластического материала; и 5) возраст ≥16 лет. Независимый опросник удовлетворенности с 11 вопросами был применен по телефону ко всем пациентам, который включал 6 вопросов с использованием 10-балльной шкалы Лайкерта и 5 вопросов с ответами «да» или «нет». Основным результатом была общая удовлетворенность клиническим результатом лечения, а вторичными результатами были специфическая удовлетворенность по следующим параметрам: 1) уменьшение боли; 2) диапазон открытия рта; 3) способность жевать; 4) послеоперационное восстановление; 5) выполнение ожиданий; 6) выбор метода лечения; 7) рекомендация лечения другу; и 8) необходимость в другом вмешательстве. Также были включены тревожность и депрессия как переменные. Данные были проанализированы с использованием описательной статистики, непараметрических тестов Краскала-Уоллиса и коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Всего было включено 120 пациентов (средний возраст 41.20 ± 17.78 лет), из которых 109 женщин (90%) и 11 мужчин (10%). Общая клиническая удовлетворенность всех пациентов составила 8.24 ± 2.23 (среднее ± стандартное отклонение), и 97 пациентов (80.8%) заявили, что они повторили бы лечение. Пациенты, прошедшие артроцентез и артроскопию ВНЧС, имели более высокую общую клиническую удовлетворенность (9.09 ± 0.971 и 9.03 ± 1.13, p = 0.021), за ними следовала открытая операция (8.38 ± 1.84). Авторы наблюдали три статистически значимые корреляции: 1) общая клиническая удовлетворенность и ожидания пациента (r = 0.803; p < 0.0001); 2) общая клиническая удовлетворенность и послеоперационная боль (r = -0.299; p = 0.003); и (3) наличие депрессии и необходимость в дальнейшем лечении ВНЧС (r = 0.186; p = 0.043). В рамках ограничений исследования кажется, что ожидания пациентов должны быть учтены с самого начала, и наличие диагноза депрессии с сопутствующими РВНЧС должно насторожить клиническую команду и пациента относительно возможной необходимости дополнительного лечения.

Введение

Темпоромандибулярные расстройства (ТМР) представляют собой группу артрогенных и/или миогенных проблем, связанных с морфологическими и функциональными деформациями (Murphy et al., 2013; Yap et al., 2021). ТМР является наиболее распространенной причиной орофациальной боли не стоматологического происхождения (Soni, 2019). Оценочная распространенность среди взрослых колеблется от 5% до 15% (Liu and Steinkeler, 2013; Ahmad and Schiffman, 2016; Li and Leung, 2021; Yap et al., 2021), однако симптомы, связанные с ТМР, могут присутствовать у до 50% взрослых (Li and Leung, 2021).

Основная цель лечения ТМР заключается в снижении боли и улучшении функции, а также в повышении качества жизни пациентов (Liu and Steinkeler, 2013; Al-Moraissi et al., 2021). Исторически, стратегии лечения артрогенных ТМР включали последовательный подход (Al-Moraissi et al., 2020). В первой попытке литература подчеркивает роль обратимых стратегий. Во-вторых, следует попытаться применить минимально инвазивные, необратимые процедуры: (1) интраартикулярная инъекция (ИАИ) различных препаратов (гиалуроновая кислота, обогащенная тромбоцитами плазма); (2) артроцентез темпоромандибулярного сустава (ТМС); или
(3) артроскопия ТМС (в одиночку или в сочетании с ИАИ) (Dimitroulis, 2018; Al-Moraissi et al., 2020).

Среди доступных обратимых методов инъекции ботулотоксина (BTX) продемонстрировали интересные терапевтические эффекты в лечении миофасциальной боли (Шварц и Фрейнд, 2002; Сонг и др., 2007; Аван и др., 2019). Некоторые исследования сообщают, что инъекции BTX в жевательные мышцы являются значительным методом лечения боли при ТМД, уменьшая ее интенсивность (Сипахи Калис и др., 2019; Мачадо и др., 2020) и улучшая качество жизни (Вилла и др., 2019). Кроме того, это простая процедура с хорошим соотношением риска и пользы (Сунил Датт и др., 2015; Сипахи Калис и др., 2019). Минимально инвазивные техники, такие как артроцентез и артроскопия ВНЧС, сейчас являются одними из самых широко используемых методов в лечении внутренних нарушений. Открытые операции на суставе рекомендуются при более тяжелых артрогенных ТМД (Круг и др., 2004; Дусе и Моррисон, 2011; Анджело и др., 2022).

Большинство исследований оценивают клинические результаты для определения хирургического успеха: боль в ВНЧС по шкале ВАС и максимальное открытие рта (MMO, мм) (Эрикссон и Вестессон, 2001; Бас и др., 2019; Инсель и др., 2020). Однако лишь немногие исследования оценивают мнение пациентов о клинических результатах. Неоценка мнения пациентов может быть связана с искажением между клинической и пациентской интерпретацией результатов. Поэтому исследования, ориентированные на пациента, могут иметь преимущество в оценке эффективности каждого лечения с учетом точки зрения пациента. Таким образом, авторы сформулировали следующие гипотезы: 1) минимально инвазивные методы связаны с более высоким клиническим удовлетворением по сравнению с открытой хирургией? 2) инъекции ботулотоксина при миогенной ТМД связаны с высоким уровнем удовлетворения? 3) психические расстройства (например, депрессия, тревожность) имеют отношение к клиническому удовлетворению пациентов?

Основная цель этого исследования заключалась в оценке клинической удовлетворенности пациентов различными методами лечения ВНЧС: инъекциями БТК, артроцентезом ВНЧС, артроскопией и открытой хирургией сустава без аллопластического материала.

Материалы и методы

Дизайн исследования

Было проведено поперечное ретроспективное исследование, в которое вошли пациенты, лечившиеся от ТМД с апреля 2017 года по апрель 2021 года. Исследование было одобрено этическим комитетом учреждения. Все включенные пациенты дали свое информированное согласие в письменной форме в соответствии с действующим законодательством.

Критерии включения были следующими: 1) артрогенные и/или миогенные ТМД; 2) категория классификации Димитрулиса от 1 до 4; 3) консервативное лечение без какого-либо улучшения как минимум в течение 3 месяцев; 4) показание к одному из следующих методов лечения ТМД: инъекция ботулотоксина; артроцентез ВНЧС; артроскопия ВНЧС; открытая хирургия ВНЧС без аллопластического материала; и 5) возраст ≥16 лет. Возраст старше 16 лет рассматривался как критерий включения по следующим причинам: 1) в литературе принято считать, что 99% роста костей лица завершено (Уивер и др., 1998); и 2) молодой человек способен понять применение анкеты и ответить на нее самостоятельно (Харгревс и др., 2018). Критерии исключения были следующими: 1) предыдущая хирургическая интервенция на ВНЧС; 2) нарушенная когнитивная способность; 3) возраст <16 лет; и 4) текущее беременность или грудное вскармливание.

Перед лечением все пациенты были обследованы и лечены одним и тем же хирургом ВНЧС (Д.А.). Боль в ВНЧС оценивалась с помощью визуальной аналоговой шкалы (VAS; 0e10, где 0 - отсутствие боли, а 10 - максимальная невыносимая боль) и MMO (мм) с использованием сертифицированной линейки между резцами. Артралгия диагностировалась по положительной истории по обоим следующим критериям: 1) боль в челюсти, виске, ухе или перед ухом и 2) боль, изменяющаяся при движении челюсти, функции или парафункции. Положительное обследование на артралгию сообщалось, если была обнаружена боль в области ВНЧС и боль ощущалась при пальпации латерального полюса; или боль при максимальном открывании рта без помощи или с помощью, правых или левых боковых движениях, или выступающих движениях. Окончательный артрогенный диагноз подтверждался с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ). Миогенная болезнь, включая миалгию, диагностировалась на основании клинической истории, положительной по следующим критериям: 1) в последние 30 дней боль в челюсти, виске, перед ухом или в ухе, с клиническим подтверждением локализации боли в мышце темпоралис или жевательной мышце; и 2) боль, изменяющаяся при движении челюсти, функции или парафункции, и положительная клиническая оценка при пальпации давления (5 с/1 кг давления) в жевательной и/или темпоральной мышцах, как определено в DC/TMD (Schiffman et al., 2014). Миалгия оценивалась в соответствии с интенсивностью боли в каждой мышце: 0 = отсутствие боли/только давление; 1 = легкая боль; 2 = умеренная боль; 3 = сильная боль (Goiato et al., 2017).

Послеоперационная боль оценивалась на последнем визите каждого пациента перед применением анкеты.

Решение о том, какое лечение применить, основывалось на классификации Димитрулиса (Димитрулис, 2013), следующим образом: Категория 1: пациенты без суставных шумов, без истории блокировки или смещения диска, с болью в ВНЧС, связанной с миофасциальной болью. Эти пациенты лечились инъекциями ботулотоксина. Категория 2: пациенты с периодической болью, щелчками в суставе, диагнозом DDwR или показанием к воспалению сустава с нормальными мыщелками. Эти пациенты лечились артроцентезом ВНЧС. Категория 3: пациенты с длительной закрытой блокировкой (>2 месяца), болезненным рецидивирующим смещением ВНЧС с диагнозом DDwoR, отсутствием щелчков, внутренним нарушением ВНЧС или синовиальной хондроматозом. Эти случаи лечились артроскопией ВНЧС. Категория 4: пациенты с рентгенологическими признаками изменений в морфологии мыщелков, такими как остеофиты, небольшие субхондральные кисты и с потерей или истончением хрящевой ткани, сильно смещенные и деформированные суставные диски, включая перфорацию диска. Когда диск можно было спасти, пациенты лечились дископексией; если диск нельзя было спасти, проводилась дисцектомия (Ângelo et al., 2022).

Протокол лечения

Инъекции BTX

Одна сессия инъекций BTX была проведена для пациентов с мышечной болезненностью без артрогенной патологии. Для мышечной болезненности 1-2 и 3 степени было введено соответственно 155 ЕД и 195 ЕД инкотоксина А, равномерно распределенных в правых и левых височных и жевательных мышцах. Авторы использовали Xeomin® (Merz).

Артроцентез ВНЧС

Местная анестезия проводилась с использованием лидокаина и эпинефрина (1:80.000), блокируя ушно-височный нерв. Первая точка пункции выполнялась с осторожной пальпацией латерального края гленоидной ямки. Подготовили 5-кубиковый шприц с 3 куб. см раствора Рингера и 1.8 куб. см лидокаина с эпинефрином 1:80.000. Игла 21-G была аккуратно введена в сустав, и когда кончик иглы соприкоснулся с задним склоном возвышения верхнего суставного отдела, хирург вертикализовал иглу для доступа к верхнему отделу. Первая валидация проводилась с успешным насосным действием с притоком и оттоком жидкости в суставном пространстве. Если хирург не смог достичь положительного насоса, артроцентез был прерван. После этого этапа второй портал был легко завершен с помощью иглы 21-G, способствуя успешному оттоку жидкости. После завершения эффективного цикла была проведена промывка сустава 60-80 мл раствора Рингера. Дополнительная инъекция проводилась с гиалуроновой кислотой (1.5 мл) или гиалуроновой кислотой и обогащенной тромбоцитами плазмой (PRP) у пациентов с остеоартритом (ОА).

Артроскопия ВНЧС

Артроскопия ВНЧС была выполнена с использованием артроскопа диаметром 1,9 мм, включая видеосистему (Stryker, Сан-Хосе, Калифорния, США), с защитной канюлей диаметром 2,8 мм. Дополнительное оборудование было описано ранее (Ângelo et al., 2021). Кратко, для артроскопии ВНЧС уровня 1 авторы использовали классическую пункцию с входной точкой на 10 мм впереди и 2 мм ниже линии Холмлунда-Хеллсинга (HeH). Артроскоп был введен в верхнее суставное пространство. Вторая пункция с иглой 21-G была выполнена на 30 мм впереди и 7 мм ниже линии HeH для промывания сустава 250-300 мл раствора Рингера. После промывания сустава в него было введено 1,5-2 мл гиалуроновой кислоты. Для артроскопии уровня 2 вторая пункция была заменена на защитную канюлю диаметром 2,8 мм с острым троакаром до достижения сустава. Канюля 2,8 мм использовалась для инструментального прохода для: 1) системы ReFlex Ultra 45 Plasma Wand для интраартикулярной коблации и/или 2) интра-синовиального введения медикаментов через длинную спинальную иглу 22-G. Антибиотикотерапия (амоксициллин/клавулановая кислота или кларитромицин) и нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен) обычно назначались после операции. Повязка не накладывалась, и специальный уход после операции не проводился. Ограничений на мытье волос не рекомендовали. Все пациенты были госпитализированы менее чем на 24 часа.

Открытая хирургия ВНЧС

В большинстве случаев использовInc классический предушной разрез или разрез в области межтрагусной выемки (RHITNI), как описано ранее (Ângelo, 2020). Выполнялась дисцектомия или дископексия с использованием мини-якорей mitek, в зависимости от того, можно ли было сохранить диск ВНЧС или нет. Также проводилась кондилектомия или кондилопластика при гиперплазии мыщелка или тяжелых остеоартритических изменениях соответственно. После операции не накладывались повязки и не требовался специальный уход. Ограничений на мытье волос не было рекомендовано. Все пациенты были госпитализированы на 24 часа.
Все пациенты были проинструктированы следовать мягкой диете в течение 3 дней после вмешательства и пройти 5 сеансов физиотерапии и 3 сеанса логопедии, начиная с 1-3 дней после вмешательства.
Разработка и применение анкеты удовлетворенности пациентов
Пациенты, соответствующие критериям для включения в исследование, были контактированы по телефону, и всем пациентам было предложено участвовать в анкете, с возможностью отказаться от участия. Опрос состоял из 11 вопросов, 6 из которых использовали 10-балльную шкалу Лайкерта (0 = очень неудовлетворен и 10 = очень удовлетворен) (вопросы 1-6) и 5 вопросов с ответами «да» или «нет» (вопросы 7-11) (Таблица S1). Три из вопросов имели возможность объяснить данный ответ, что позволяло дать открытый ответ (Таблица S1).
Вопросы были написаны на португальском языке в наиболее нейтральной форме, чтобы уменьшить предвзятость ответов, в частности, предвзятость формулировки. Включены вопросы с бинарными ответами (да или нет), а также вопросы, предлагающие диапазон вариантов, чтобы заставить пациента подумать над ответом. Также были включены открытые вопросы, так как это дает пациенту возможность поразмышлять о возможных факторах неудовлетворенности, которые должны быть активно исследованы исследователем.

Анкета была разработана на основе хирургических опросов, оценивающих удовлетворенность пациентов в связи с клиническими результатами (Mahomed et al., 2011) (Posnick и Wallace, 2008). Основным результатом была общая удовлетворенность клиническим результатом лечения (вопрос 4), а вторичными результатами были специфическая удовлетворенность по следующим параметрам: уменьшение боли (вопрос 1); диапазон открытия рта (вопрос 2); способность к жеванию (вопрос 3); послеоперационное восстановление (вопрос 5); выполнение ожиданий (вопрос 6); выбор лечения (вопрос 7); рекомендация лечения другу (вопрос 8); и необходимость в другом вмешательстве (вопрос 11). Вопросы 1-5 были основаны на работах Mahomed et al. (2011) и Posnick и Wallace (2008). Вопросы 1-3 и 5 были включены как показатели удовлетворенности лечением, связанные с пациентом. Вопрос 6, касающийся выполнения ожиданий, основывался на идее о том, что удовлетворенность может на самом деле представлять выполнение ожидания, а не только удовлетворенность результатом (Graham et al., 2015; Graham, 2016). Пациентов также спрашивали, согласились бы они пройти то же лечение снова (вопрос 7) и рекомендовали бы его друзьям (вопрос 8), поскольку это косвенные меры удовлетворенности (Espeland et al., 2008; Rauck et al., 2020). Наконец, пациентов также спрашивали, имели ли они в настоящее время или в недавнем прошлом диагноз, поставленный психиатром или семейным врачом, тревожности (вопрос 9) или депрессии (вопрос 10) (Таблица S1). Авторы решили включить эти вопросы, учитывая бремя, которое представляют тревожность и депрессия при ТМД, а также основываясь на работе Rauck et al. (2020), которые выдвинули гипотезу о том, что пациенты с худшим предоперационным психическим и физическим здоровьем будут менее удовлетворены. Пациентов также спрашивали о необходимости дальнейшего лечения ВНЧС (вопрос 11), поскольку мы считаем, что необходимость в дальнейшем лечении ВНЧС может снизить уровень общей клинической удовлетворенности. Уровень образования также оценивался, поскольку он может повлиять на восприятие пациентом результата после вмешательства (Chow et al., 2009; Kahlenberg et al., 2018; Rauck et al., 2020).

Статистический анализ

Переменные выражены как среднее значение (± стандартное отклонение [SD]). Анализ нормальности был выполнен с помощью теста Шапиро—Уилка. Предположение о нормальности не было выполнено. Для сравнения между группами был проведен тест Краскала—Уоллиса с множественным сравнением с коррекцией Дунна. Корреляции между переменными исследования
были выполнены с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Значения p < 0.05 считались статистически значимыми. Эти данные были получены с использованием SPSS (v26) и GraphPad Prism (v9).

Результаты

Всего было оценено 158 пациентов на предмет соответствия критериям исследования. Из них 30 не удалось связаться с указанными контактными данными, 6 отказались участвовать, и 2 умерли. Таким образом, в настоящее исследование были включены 120 пациентов (108 женщин и 12 мужчин) (Таблица 1). Средний возраст составил 41.20 ± 17.78 лет (в диапазоне от 14 до 89 лет) (Таблица 1). Что касается образования, 12 пациентов (10.0%) завершили начальную и/или среднюю школу; 35 пациентов (29.2%) завершили среднюю школу, и 73 пациента (60.8%) имели высшее образование (бакалавр, магистр и/или докторская степень) (Таблица 1). Всего было диагностировано 188 суставов с артрогенной ВНЧС (Таблица 2). Средняя предоперационная боль составила 4.9 ± 3.2 (среднее ± SD), MMO составило 32.2 ± 10.1 мм (среднее ± SD), а степень миалгии составила 2.5 ± 0.8 (среднее ± SD) (Таблица 2). Что касается лечения ВНЧС, 22 пациента прошли инъекции BTX, 25 - артроцентез ВНЧС, 46 - артроскопию ВНЧС и 27 - открытую операцию на ВНЧС (Таблица 2). Через вопросы 9 и 10 было подтверждено, что почти две трети группы (63.3%) сообщили о клинической истории тревожности (38.3%, 46 пациентов) или депрессии (25.0%, 30 пациентов) (Таблица 2).

Общее клиническое удовлетворение (вопрос 4) от всех четырех методов лечения, включенных в это исследование, составило 8.24 ± 2.23. В общей сложности 97 пациентов (80.8%) сообщили, что они повторили бы проведенную процедуру (вопрос 7) (Таблица 3). Более того, 106 пациентов (88.3%) рекомендовали бы лечение (вопрос 8) (Таблица 3). Снижение боли, диапазон открытия рта и оценка способности к жеванию были включены в исследование как показатели удовлетворенности лечением, связанные с пациентами. Среднее субъективное снижение боли (вопрос 1), диапазон открытия рта (вопрос 2) и способность к жеванию (вопрос 3) составили 8.38 ± 2.06, 8.52 ± 1.97 и 8.41 ± 1.97 соответственно. Пациенты также оценили свое удовлетворение по поводу ожиданий на уровне 8.20 ± 2.43 (вопрос 6). Среднее удовлетворение послеоперационным восстановлением (вопрос 5) составило 8.24 ± 1.95 (Таблица 3).
Из пациентов исследования 99 (83%) не потребовали других вмешательств на ВНЧС, и оставшиеся 21 пациент (17%) нуждались в дальнейшем лечении ВНЧС: либо в инъекциях BTX (4 пациента); артроцентезе (13 пациентов); и открытой хирургии (4 пациента) (Рис. 1).

Степень удовлетворенности каждым хирургическим вмешательством была проанализирована. Общая клиническая удовлетворенность была выше при артроцентезе ВНЧС, 9.09 ± 0.971, за ним следовала артроскопия ВНЧС,
9.03 ± 1.13, и открытая операция на ВНЧС, 8.38 ± 1.84 (Таблица 4). Лечение, которое обеспечивало наименьшую общую клиническую удовлетворенность пациентов, - это инъекции БТК (7.05 ± 2.90) по сравнению с артроцентезом (p = 0.029) и артроскопией (p = 0.013) (Таблица 4, p = 0.021). Что касается анализа других параметров удовлетворенности, статистически значимых различий не было найдено.

Чтобы оценить возможные факторы, влияющие на удовлетворенность, авторы использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена (Таблица 5). Было показано, что общая клиническая удовлетворенность (вопрос 4) и выполнение ожиданий (вопрос 6) были сильно коррелированы (r = 0.803) и статистически значимы (p < 0.0001). Это важно, поскольку демонстрирует, что оценка удовлетворенности индивида зависит от степени ожиданий пациента (Грэм, 2016). Предоперационная боль, диагноз DDwoR или DDwR, классификация Димитрулиса, диагноз тревожности и депрессии не были найдены в корреляции со степенью удовлетворенности (Таблица 5). Вместо этого степень удовлетворенности была обратно коррелирована с постоперационной болью, зафиксированной на консультации (r = —0.299, p = 0.003).

Наличие депрессии в настоящем или недавнем прошлом (вопрос 10) и необходимость в дальнейшем лечении ВНЧС (вопрос 11) были положительно коррелированы (r = 0.186, p = 0.043).

Основные причины, указанные пациентами для низкого уровня удовлетворенности (удовлетворенность ≤7), включали боль в ВНЧС (n = 14), болезненность мышц (n = 7), хирургические осложнения (трудности с речью, тиннитус)/время восстановления (n = 4), мигрени/головные боли (n = 2), щелчки в ВНЧС (n = 1) и диапазон открытия рта (n = 1) (Таблица 6).

Обсуждение

В данной работе все изученные методы лечения достигли высокого уровня общей удовлетворенности пациентов. Согласно литературе, сообщается, что 80% пациентов с признаками и симптомами ВНЧС имеют какую-либо форму внутреннего расстройства (Paesani et al., 1992). В этом исследовании 188 суставов имели предоперационный диагноз артрогенной ВНЧС, в основном смещение диска с или без редукции, 47 из них с другими дополнительными диагнозами ВНЧС (ОА, остеофиты, резорбция мыщелка, перфорированный диск). Из-за различных типов типологии ВНЧС было решено классифицировать всех пациентов по классификации Димитрулиса (Dimitroulis, 2013). Классификация Димитрулиса включает более широкий спектр подтипов ВНЧС и также предлагает подходящее медицинское лечение для каждой степени (Dimitroulis, 2013).

Лечение инъекциями БТК является широко обсуждаемой темой, и исследования, похоже, указывают на его терапевтическую ценность (Thomas and Aronovich, 2017; Villa et al., 2019). Однако оно по-прежнему остается несанкционированным лечением для ВНЧС. Литература представляет множество доказательств, поддерживающих использование инъекций БТК как самостоятельно, так и в сочетании с другими методами лечения для решения проблем ВНЧС, утверждая, что это улучшает боль и качество жизни (Thomas and Aronovich, 2017; Villa et al., 2019). Отсутствие валидированного протокола относительно типа БТК, продолжительности периода наблюдения и изучаемых результатов затрудняет интерпретацию существующих результатов в литературе. В нашей группе исследования инъекции БТК имели более низкий уровень общей клинической удовлетворенности (7.05 ± 2.90, p = 0.021) по сравнению с артроцентезом и артроскопией. Более того, эта группа пациентов имела самые высокие стандартные отклонения по всем оцененным параметрам, что согласуется с собранными ответами, некоторые пациенты сообщали о полной удовлетворенности и полном улучшении качества жизни, а другие сообщали о некоторых положительных изменениях, но не таких значительных, как они ожидали. Это важное доказательство, подтверждающее, что БТК имеет эффективность, но, возможно, не все пациенты реагируют одинаково. Еще одной причиной, которая может объяснить результаты БТК, является временный эффект и стоимость. Шесть пациентов в нашем исследовании заявили, что инъекции БТК слишком дороги, чтобы результат длился менее года. Стоимость была упомянута как недостаток в других исследованиях (Yurttutan et al., 2019; Thambar et al., 2020). Наконец, в этой группе пациентов была большая необходимость для некоторых пациентов более активно участвовать в сеансах физиотерапии и освоить некоторые техники мышечной релаксации для использования в повседневной жизни. Эта необходимость в большем соблюдении рекомендаций пациентами и потенциальный риск неполного выполнения рекомендаций могут помочь объяснить достигнутый уровень удовлетворенности. Мы считаем, что полученные результаты были очень удовлетворительными, особенно учитывая низкий риск лечения БТК, и поэтому это кажется жизнеспособным вариантом, который хирурги должны рассмотреть.

Артроцентез ВНЧС был методом лечения с наилучшими результатами, 9,09 ± 0,971. Этот метод описывается как простой, менее инвазивный, менее дорогой и высокоэффективный процесс с минимальным количеством осложнений и значительными клиническими преимуществами (Al-Moraissi, 2015; Laskin, 2018; Soni, 2019). Согласно данным Al-Moraissi и коллег, в настоящее время может происходить смена парадигмы в лечении артрогенных ТМД, поддерживающая начало минимально инвазивных процедур, особенно в сочетании с обогащенной тромбоцитами плазмой или ГК, ранее в курсе лечения, так как они, похоже, более эффективны, чем консервативные методы для уменьшения боли и улучшения MMO. Тем не менее, уровень успеха этого лечения значительно варьируется в доступной литературе. Обзор, проведенный Сони в 2019 году, оценил семь исследований, с уровнем успеха артроцентеза от 70% до 95%, и было признано, что артроцентез может восстановить нормальное открытие рта и уменьшить боль и функциональные расстройства (Soni, 2019).

С небольшим отличием по сравнению с артроцентезом, общий клинический уровень удовлетворенности, полученный при артроскопии ВНЧС, составил 9.03 ± 1.13. Согласно Ласкину, эффективность как артроцентеза, так и артроскопии сопоставима (Ласкин, 2018). Однако артроцентез менее инвазивен, менее дорог и связан с меньшей послеоперационной заболеваемостью и возможными осложнениями (Ласкин, 2018). Кроме того, в отличие от артроцентеза, артроскопия выполняется под общим наркозом, что может привести к большему потенциалу осложнений и также способствовать более длительному периоду восстановления. Тем не менее, группа пациентов, прошедших артроскопию, все же продемонстрировала высокий уровень удовлетворенности по поводу послеоперационного восстановления. Вместо этого артроскопия ВНЧС позволяет хирургу видеть сустав во время процедуры, тем самым выполняя диагностическую и терапевтическую роль (Сайдоботтом и Мураками, 2017), которую не может заменить артроцентез. Более того, артроскопия показала свою превосходство над артроцентезом в отношении улучшения открытия рта (Аль-Морайсси и др., 2020). Однако в данной работе пациенты, прошедшие артроцентез и артроскопию, имели равные уровни удовлетворенности по поводу способности открывать рот и жевать.

Открытая хирургия без аллопластического материала используется только в более запущенных случаях ТМД (Ли и Леунг, 2021) и иногда как последняя попытка предотвратить необходимость в замене сустава. Аль-Морайси и коллеги пришли к выводу, что недостаточно данных для того, чтобы сделать значимые выводы о эффективности открытой хирургии по сравнению с минимально инвазивными процедурами (Аль-Морайси и др., 2020). Открытая хирургия должна быть последним средством для лечения прогрессирующих стадий артрогенной болезни, когда консервативные подходы не дают результатов. Хотя участники нашего исследования все еще сообщали о высоком уровне удовлетворенности (8.38 ± 1.84), трое из них также описали побочные эффекты, которые повлияли на их качество жизни: лицевую гипостезию, тиннитус и отклонение верхней челюсти. Более высокий риск осложнений, в сочетании с тем фактом, что это более инвазивное лечение с более длительным послеоперационным восстановлением, может объяснить более низкие уровни удовлетворенности (8.25 ± 1.44), хотя и без статистически значимых различий.

Анализ удовлетворенности разрешением боли, открытием рта и способностью к жеванию был включен в качестве показателей, связанных с результатами для пациентов. Статистически значимых различий между различными типами лечения не было обнаружено. Из-за сложности заболевания это может быть комбинацией косвенных измерений и факторов, которые могут способствовать общей клинической удовлетворенности лечением. Хотя это не является целью анализа в данном манускрипте, авторы считают, что опыт пациента с лечением также может повлиять на ответы на анкету.

ТМД были связаны с эмоциональным стрессом, нарушением сна и ухудшением качества жизни, связанного с оральным здоровьем (Лей и др., 2021). Депрессия, тревога и стресс обычно сосуществуют у пациентов с ТМД, и они, похоже, взаимосвязаны (Лей и др., 2015). Пациенты в нашем исследовании также сообщали о обострении симптомов в периоды повышенного стресса и тревоги, что соответствует обзору Ли и Леунга (2021), которые сообщили, что симптомы могут обостряться в периоды стрессовых событий у пациентов с ТМД. Это важный факт, поскольку некоторые исследования предполагают, что парафункциональные оральные привычки могут быть фактором риска миофасциальной боли и дисковой патологии (Микелотти и др., 2010). Это соответствует нашей работе, в которой 46 пациентов (38,3%) были диагностированы с тревогой и 30 пациентов (25,0%) с депрессией в настоящее время или в недавнем прошлом. Также была установлена статистически значимая корреляция между необходимостью дальнейшего вмешательства в ВНЧС и наличием диагностической депрессии (r = 0.186; p = 0.043). Хорошо известно, что депрессия и интенсивность боли имеют сложные взаимодействия (Гоеслинг и др., 2013). Тяжелая депрессия и более высокие уровни соматизации связаны с ТМД артрогенного и миогенного происхождения (Яп и др., 2002). Напротив, статистически значимой корреляции между необходимостью дальнейшего лечения ВНЧС и диагнозом тревоги не было выявлено, что подтверждает работу Рейтера и коллег, которые предположили менее значимую роль тревоги в ТМД (Рейтер и др., 2015).

В этом исследовании была обнаружена корреляция между общей клинической удовлетворенностью и выполнением ожиданий пациентов (r = 0.803, p < 0.0001). Ясно, что, когда результат лечения не соответствует ожиданиям пациентов, они выражают большее недовольство результатом (Грэм, 2016). Поэтому, как указали наши пациенты в ходе опроса, хирурги должны объяснять, до начала лечения, каков будет разумный результат, сколько времени может потребоваться для его достижения, как долго он продлится и возможные риски и осложнения. Выполнение этих условий поможет пациенту не чувствовать разочарование в отношении предыдущих ожиданий. Вместо этого более высокие предоперационные уровни боли или диагнозы DDwR и DDwoR и тяжесть заболевания (классификация Димитрулиса) не показали корреляции с более низкими уровнями удовлетворенности. Этот результат показал, что степень удовлетворенности не коррелировала с типом диагноза и тяжестью заболевания. Основная причина более низкой степени удовлетворенности была связана с наличием боли после лечения (Таблица 6). Этот факт был подтвержден обратной корреляцией степени удовлетворенности с посттерапевтической болью (VAS), зарегистрированной клиницистом (p = 0.003) (Таблица 5).

Основные ограничения этого исследования заключались в следующем: 1) послеоперационный период различался у пациентов; длительные периоды могут способствовать искажению воспоминаний, а при коротких периодах возможно, что максимальное удовлетворение еще не было достигнуто; 2) небольшое количество пациентов с различными диагнозами; 3) авторы оценивали наличие диагноза тревожности или депрессии только в настоящем или недавнем прошлом, но не учитывали, сколько лет означает "недавнее прошлое"; 4) это исследование включало невалидированную анкету; и 5) расчет размера выборки не был выполнен.

Заключение

С учетом ограничений исследования кажется, что ожидания пациентов должны быть рассмотрены ad initium, а наличие диагноза депрессии с сопутствующим ТМД должно насторожить клиническую команду и пациента относительно возможной необходимости дополнительного лечения.

Авторы: Ана Лусия Перейра Родригес, Энрике Жозе Кардозо, Давид Фаустино Анджело

Ссылки:

1. Ахмад, М., Шиффман, Е.Л., 2016. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава и орофациальная боль. Dent. Clin. 60, 105-124.
2. Аль-Морайси, Е.А., 2015. Артроскопия против артроцентеза в лечении внутреннего смещения височно-нижнечелюстного сустава: систематический обзор и мета-анализ. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 44, 104-112.
3. Аль-Морайси, Е.А., Конти, П.К.Р., Аляхья, А., Алькебси, К., Эльшаркави, А., Христидис, Н., 2021. Иерархия различных методов лечения миогенных расстройств височно-нижнечелюстного сустава: систематический обзор и сетевой мета-анализ рандомизированных клинических испытаний. Oral Maxillofac. Surg. https://doi.org/10.1007/s10006-021-01009-y.
4. Аль-Морайси, Е.А., Уолфорд, Л.М., Эллис, Е., Нефф, А., 2020. Иерархия различных методов лечения артрогенных расстройств височно-нижнечелюстного сустава: сетевой мета-анализ рандомизированных клинических испытаний. J. Cranio-Maxillofacial Surg. 48, 9-23.
5. Анджело, Д.Ф., 2020. Письмо редактору по поводу "Корень спирали межтрагусного разреза (RHITNI) для открытой хирургии височно-нижнечелюстного сустава. Int. J. Surg. 83, 233-234.
6. Анджело, Д.Ф., Араужо, Р.А.Д., Санз, Д., 2021. Хирургические осложнения, связанные с артроскопией височно-нижнечелюстного сустава: проспективный анализ 39 однопортовых и 43 двупортовых процедур. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 50, 1089-1094.
7. Анджело, Д.Ф., Санз, Д., Кардозо, Х.Ж., 2022. Унитарная дисцектомия височно-нижнечелюстного сустава без интерпозированного материала у пациентов с перфорацией или фрагментацией диска: проспективное исследование. J. Oral Maxillofacial Surg. Med. Pathol. 34, 375-380.
8. Аван, К.Х., Патил, С., Алами, А.В.Х., Маддур, Н., Аракери, Г., Карроззо, М., Бреннан, П.А., 2019. Ботулинический токсин в лечении миофасциальной боли, связанной с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. J. Oral Pathol. Med. 48, 192-200.
9. Бас, Б., Юджер, Е., Казан, Д., Гурбанов, В., Кутук, Н., 2019. Клинические и интраоперационные факторы, влияющие на результат артроцентеза при смещении диска без редукции: ретроспективное исследование. J. Oral Rehabil. 46, 699-703.
10. Чоу, А., Майер, Е.К., Дарзи, А.В., Афанасию, Т., 2009. Оценка результатов, сообщаемых пациентами: важность удовлетворенности пациента в хирургии. Surgery 146, 435-443.
11. Димитрулис, Г., 2013. Новая хирургическая классификация для расстройств височно-нижнечелюстного сустава. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 42, 218-222.
12. Димитрулис, Г., 2018. Лечение расстройств височно-нижнечелюстного сустава: взгляд хирурга. Aust. Dent. J. 63 (Suppl. 1), S79-S90.
13. Дусе, Ж.К., Моррисон, А.Д., 2011. Двусторонняя кондилолизис нижней челюсти при системной склеродермии: клинический случай хирургической коррекции с двусторонней полной заменой височно-нижнечелюстного сустава. Craniomaxillofacial Trauma Reconstr. 4, 11-18.
14. Эрикссон, Л., Вестессон, П.-Л., 2001. Дисцектомия как эффективное лечение болезненного внутреннего смещения височно-нижнечелюстного сустава: 5-летнее клиническое и рентгенографическое наблюдение. J. Oral Maxillofac. Surg. 59, 750-758.
15. Эспеланд, Л., Хёгевольд, Х.Е., Стенвик, А., 2008. 3-летнее наблюдение за пациентами, прошедшими ортогнатическую хирургию. Eur. J. Orthod. 30, 24e30.
16. Гоеслинг, Дж., Клау, Д.Ж., Хассетт, А.Л., 2013. Боль и депрессия: интегративный обзор нейробиологических и психологических факторов. Curr. Psychiatr. Rep. 15, 421. Гоято, М.Ц., Зуим, П.Р.Ж., Морено, А., Дос Сантос, Д.М., да Силва, Е.В.Ф., де Кашиас, Ф.П., Турсио, К.Х.Л., 2017. Влияет ли боль в жевательной и передней височной мышцах на максимальную силу укуса? Arch. Oral Biol. 83, 1-6.
17. Грэм, Б., 2016. Определение и измерение удовлетворенности пациента. J. Hand. Surg. Am. 41, 929-931.
18. Грэм, Б., Грин, А., Джеймс, М., Кац, Дж., Свионтковски, М., 2015. Измерение удовлетворенности пациента в ортопедической хирургии. J. Bone Joint Surg. Am. 97, 80-84.
19. Харгривз, Д.С., Сизмур, С., Питчфорт, Дж., Таллетт, А., Туми, С.Л., Хопвуд, Б., Шустер, М.А., Вайнер, Р.М., 2018. Ответы детей и молодежи по сравнению с ответами родителей в национальном опросе стационарных пациентов в Англии. Arch. Dis. Child. 103, 486-491.
20. Инсель, О., Гликман, А., Рив, Г., Кахан, Б., Тран, Т., Исраэль, Х., 2020. Новые критерии демонстрируют успешные результаты после артроскопии височно-нижнечелюстного сустава (TMJ). Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. 130, e20-e21.
21. Каленберг, С.А., Нвачукву, Б.У., МакЛорн, А.С., Кросс, М.Б., Корнелл, С.Н., Паджетт, Д.Е., 2018. Удовлетворенность пациентов после тотальной замены коленного сустава: систематический обзор. HSS J. 14, 192-201.
22. Круг, Дж., Жироусек, З., Сучмова, Х., Чермакава, Е., 2004. Влияние дископластики и дисцектомии височно-нижнечелюстного сустава на устранение боли и ограничение открытия рта. Acta Med. 47, 47-53.
23. Ласкин, Д.М., 2018. Артроскопия против артроцентеза для лечения внутренних смещений височно-нижнечелюстного сустава. Oral Maxillofac. Surg. Clin. 30, 325-328.
24. Лей, Дж., Лю, М.Ц., Яп, А.У., Фу, К.Й., 2015. Нарушение сна и психологический стресс: распространенность и риск для расстройств височно-нижнечелюстного сустава в китайской популяции. J Oral Facial Pain Headache 29, 24-30.
25. Лей, Дж., Яп, А.У., Чжан, М., Фу, К.-Й., 2021. Подтипы расстройств височно-нижнечелюстного сустава, эмоциональный стресс, нарушенный сон и качество жизни, связанное со здоровьем полости рта, у азиатских пациентов. Community Dent. Oral Epidemiol. 49, 543-549.
26. Ли, Д.Т.С., Леунг, Й.Й., 2021. Расстройства височно-нижнечелюстного сустава: современные концепции и споры в диагностике и лечении. Diagnostics 11, 459.
27. Лю, Ф., Стейнкеллер, А., 2013. Эпидемиология, диагностика и лечение расстройств височно-нижнечелюстного сустава. Dent. Clin. 57, 465e479.
28. Мачадо, Д., Мартимбианко, А.Л.Ц., Буссадори, С.К., Пачеко, Р.Л., Риера, Р., Сантос, Е.М., 2020. Ботулинический токсин типа А для болезненных расстройств височно-нижнечелюстного сустава: систематический обзор и мета-анализ. J. Pain 21, 281-293.
29. Махомед, Н., Ганди, Р., Далтрой, Л., Кац, Дж.Н., 2011. Шкала удовлетворенности пациентов, заполняемая самостоятельно, для первичной артропластики бедра и колена. Arthritis, 591253, 2011.
30. Микелотти, А., Чиффи, И., Феста, П., Скалла, Г., Фарелла, М., 2010. Оральные парафункции как факторы риска для диагностических подгрупп ТМД. J. Oral Rehabil. 37, 157e162.
31. Мерфи, М.К., МакБарб, Р.Ф., Вонг, М.Е., Афанасию, К.А., 2013. Расстройства височно-нижнечелюстного сустава: обзор этиологии, клинического управления и стратегий тканевой инженерии. Int. J. Oral Maxillofac. Implants 28, e393-e414.
32. Паэрани, Д., Вестессон, П.-Л., Хатала, М., Талленс, Р.Х., Курита, К., 1992. Распространенность внутреннего смещения височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с краниомандибулярными расстройствами. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. 101, 41-47.
33. Позник, Дж.Ц., Уоллес, Дж., 2008. Сложная ортогнатическая хирургия: оценка удовлетворенности пациентов. J. Oral Maxillofac. Surg. 66, 934-942.
34. Раука, Р.Ц., Рузбарский, Дж. Дж., Свару, И., Грускай, Дж., Дайнс, Дж.С., Уоррен, Р.Ф., Дайнс, Д.М., Гулотта, Л.В., 2020. Предикторы удовлетворенности пациентов после обратной артропластики плеча. J. Shoulder Elbow Surg. 29, e67-e74.
35. Рейтер, С., Эмоди-Перлман, А., Голдсмит, С., Фридман-Рубин, П., Винокур, Е., 2015. Сопутствие депрессии и тревоги у пациентов с расстройствами височно-нижнечелюстного сустава в соответствии с критериями диагностических исследований для расстройств височно-нижнечелюстного сустава. J Oral Facial Pain Headache 29, 135-143.
36. Шиффман, Е., Орбах, Р., Трулов, Е., Лук, Дж., Андерсон, Г., Гуле, Ж.П., Лист, Т., Свенссон, П., Гонсалес, Й., Лоббезу, Ф., Микелотти, А., Брукс, С.Л., Чустерс, В., Дрангшольт, М., Эттлин, Д., Гаул, С., Голдберг, Л. Дж., Хейторнтвейт, Дж.А., Холлендер, Л., Йенсен, Р., Джон, М.Т., Де Лаат, А., де Лиув, Р., Майкснер, В., ван дер Мейлен, М., Мюррей, Г.М., Никдорт, Д.Р., Палла, С., Петерссон, А., Пионшон, П., Смит, Б., Виссчер, С.М., Закржевска, Дж., Дворкин, С.Ф., 2014. Диагностические критерии для расстройств височно-нижнечелюстного сустава (DC/TMD) для клинических и исследовательских приложений: рекомендации международной сети RDC/TMD и группы по интересам в области орофациальной боли. J Oral Facial Pain Headache 28, 6-27.
37. Шварц, М., Фройнд, Б., 2002. Лечение расстройств височно-нижнечелюстного сустава с помощью ботулинического токсина. Clin. J. Pain 18, S198-S203.
38. Сайдботтом, А., Мураками, К., 2017. 96 - артроцентез и артроскопическое управление височно-нижнечелюстным суставом. В: Бреннан, П.А., Шлиепаке, Х., Гали, Г.Е., Каскарини, Л. (Ред.), Максиллофасциальная хирургия, третье издание. Чёрчилл Ливингстон, стр. 1473-1479. https://doi.org/10.1016/B978-0-7020-6056-4.00096-4.
39. Сипахи Калис, А., Чолакоглу, З., Гунбай, С., 2019. Использование ботулинического токсина-А в лечении мышечных расстройств височно-нижнечелюстного сустава. J. Stomatol. Oral Maxillofac. Surg. 120, 322-325.
40. Сонг, П., Шварц, Дж., Блитцер, А., 2007. Новая роль ботулинического токсина в лечении расстройств височно-нижнечелюстного сустава. Oral Dis. 13, 253-260.
41. Сони, А., 2019. Артроцентез височно-нижнечелюстного сустава: преодоление разрыва между неоперативным и хирургическим лечением. Annal. Maxillofac. Surg. 9, 158-167. Суниль Датт, Ч., Рамнани, П., Такур, Д., Пандит, М., 2015. Ботулинический токсин в лечении специфической мышечной орофациальной боли: обзор литературы. J. Maxillofac. Oral Surg. 14, 171-175.
42. Тамбар, С., Кулкарни, С., Армстронг, С., Николаракос, Д., 2020. Ботулинический токсин в управлении расстройствами височно-нижнечелюстного сустава: систематический обзор. Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 58, 508-519.
43. Томас, Н. Дж., Аронович, С., 2017. Уменьшает ли дополнительный ботулинический токсин А баллы боли при сочетании с артроскопией височно-нижнечелюстного сустава для лечения сопутствующей артралгии височно-нижнечелюстного сустава и миофасциальной боли? J. Oral Maxillofac. Surg. 75, 2521-2528.
44. Вилла, С., Рауль, Г., Мачурон, Ф., Ферри, Дж., Нико, Р., 2019. Улучшение качества жизни после инъекции ботулинического токсина для расстройства височно-нижнечелюстного сустава. J. Stomatol. Oral Maxillofac. Surg. 120, 2-6.
45. Уивер, Н., Гловер, К., Мейджор, П., Варнхаген, С., Грейс, М., 1998. Ограничение возраста на предоставление ортопедической терапии и ортогнатической хирургии. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. 113, 156-164.
46. Яп, А.У., Цао, Й., Чжан, М.-Дж., Лей, Дж., Фу, К.-Й., 2021. Сравнение эмоциональных нарушений, сна и качества жизни у взрослых пациентов с болезненными расстройствами височно-нижнечелюстного сустава различного происхождения. Clin. Oral Invest. 25, 4097-4105.
47. Яп, А.У. Дж., Тан, К.Б.Ц., Протезирование, Ц., Чуа, Е.К., Тан, Х.Х., 2002. Депрессия и соматизация у пациентов с расстройствами височно-нижнечелюстного сустава. J. Prosthet. Dent 88, 479e484.
48. Юртутан, М.Е., Тютюнчулер Санчак, К., Тюзюнер, А.М., 2019. Какое лечение эффективно при бруксизме: окклюзионные шины или ботулинический токсин? J. Oral Maxillofac. Surg. 77, 2431-2438.