Односторонний мидриаз при реконструкции перелома дна орбиты: клинический случай

Аннотация

Введение: Переломы дна орбиты являются наиболее распространенными травматическими переломами в лицевом скелете. Появление мидриаза во время реконструкции перелома дна орбиты может вызвать значительное беспокойство у хирургов, так как это может быть связано с потенциально серьезными осложнениями.

Презентация случая: Девятнадцатилетний мужчина обратился с переломом левого дна орбиты и медиальной стенки. Офтальмолог исключил глазную травму, и был запланирован хирургический подход.

Управление и результат: Хирургический подход заключался в разрезе через конъюнктиву и внутренней фиксации с помощью титановой сетки. После установки сетки был зафиксирован мидриаз левого глаза. Он сохранялся в течение трех часов, после чего спонтанно исчез. Оперативная вазоконстрикция с использованием лидокаина и эпинефрина была признана причиной мидриаза слева.

Обсуждение: Подробное обследование обоих глаз до операции значительно снижает тревожность по поводу возможных осложнений. Хирург должен быть осведомлен о побочных эффектах лидокаина и эпинефрина в мышечном комплексе радужки – мидриазе.

Введение

Переломы орбитального дна являются наиболее распространенными травматическими переломами лицевого скелета, при этом чаще всего поражаются орбитальное дно и медиальная стенка. Появление мидриаза во время ремонта орбитального перелома может быть тревожным событием. В предыдущих исследованиях сообщалось о 2,1% случаев интраоперационного мидриаза. Что касается его причин, они изложены в Таблице 1. Сочетание тщательной предоперационной оценки и планирования, а также специфического интраоперационного обследования при возникновении мидриаза может быть чрезвычайно полезным для снижения тревожности хирургов во время этой хирургической процедуры. Мы сообщаем о случае интраоперационного мидриаза, вызванного инфильтрацией местного анестетика.

Презентация случая

Девятнадцатилетний пациент без значимой медицинской или семейной истории обратился с травмой орбиты. Пациент сообщил о сохранении зрительной остроты без диплопии. Проведено детальное обследование обоих глаз, включая движение глаз, оценку размера зрачка, прямой зрачковый световой рефлекс, непрямую офтальмоскопию и скрининг на энтоптоз. Компьютерная томография выявила перелом левой орбитальной стенки и медиальной стенки без захвата нижней прямой мышцы.

Управление и результат

Хирургическая техника заключалась в орбитальной вазоконстрикции (субконъюнктивальное введение 1,8 мл лидокаина с эпинефрином 2%-1:80000). Конъюнктивальный лоскут был поднят для наложения швов на верхнее веко для защиты роговицы, что позволяло хирургу контролировать изменение зрачка во время операции. После обнажения перелома левой орбитальной стенки и медиальной стенки авторы измерили размер дефекта под визуализацией зрительного нерва. Титановая сетка была вырезана для адаптации к медиальной стенке и орбитальной стенке. При адекватной ретракции интраорбитальных мягких тканей сетка была расположена для достижения стабильного реконтурирования медиальной стенки и дна. После реконструкции конъюнктивальный лоскут был освобожден, и была обнаружена левосторонняя мидриаз. Оценка анестетиков показала, что фентанил был единственным препаратом, непосредственно влияющим на размер зрачка и рефлексы. Он вызывает мiosis, и, следовательно, не мог быть ответственным за находку зрачка. Однако субконъюнктивальный лидокаин, а также эпинефрин могут вызывать одностороннюю мидриаз. Хирургическая команда предположила, что ранняя орбитальная вазоконстрикция была основной причиной, ответственной за одностороннюю мидриаз, и операция продолжилась. Мидриаз пациента сохранялся в течение трех часов, после чего он спонтанно исчез. Послеоперационный период протекал без осложнений, и визуальные изменения не наблюдались до выписки из палаты. Через три месяца пациент продемонстрировал удовлетворительные результаты, при этом на клиническом обследовании дефицит не наблюдался.

Обсуждение

Этот отчет о случае подчеркивает важность тщательного обследования зрачков перед операцией. Изменения в размере зрачков могут происходить во время операции по множеству причин. Например, использование наркотиков (например, фентанила) связано с нерефлексивными и миотическими зрачками. Инъекция анестетической смеси, содержащей лидокаин и эпинефрин, в конъюнктиву или веки может привести к ее диффузии в мышечный комплекс радужки, что вызывает циклоплегию и последующую мидриазу. Наиболее распространенными причинами интраоперационной мидриазы являются диффузия местного анестетика (растворы, содержащие эпинефрин) и натяжение нижних прямых и косых мышц, вызывающее временную невропраксию нижнего ветви глазодвигательного нерва. Этот феномен, как правило, чаще встречается при трансконъюнктивальном подходе (2,1%, анестетик введен в нижнюю конъюнктиву), чем при субцилиарном подходе (0,8%, анестетик введен в кожу нижнего века). Прямое иатрогенное повреждение зрительного нерва маловероятно. Зрительный канал расположен примерно в 45 мм позади инфраорбитального края, и иатрогенное повреждение зрительного нерва является редким случаем в опытных руках. Если это произойдет, это может быть обнаружено по наличию интраоперационного относительного афферентного дефекта зрачка. Часто это трудно оценить из-за одновременного использования внутривенных наркотиков, которые снижают афферентный и эфферентный визуальный путь. Поэтому предоперационное детальное обследование обоих глаз является обязательным. Если наблюдается мидриаза и во время операции была проведена вазоконстрикция, разумно предположить, что диффузия местного анестетика и эпинефрина является основной причиной события, и операция должна продолжаться с тщательной послеоперационной оценкой, чтобы исключить другие возможные причины.

Авторы: Ângelo DF, Lérias M и Santos R

Ссылки:

1. Matthew S, Al-Mousa R, Sundar G, Lim TC. Мидриаз при реконструкции перелома дна орбиты: новый диагностический и лечебный алгоритм. Craniomaxillofac Trauma Reconstruction. 2010; 3: 209-216.
2. Gonzalez MO, Durairaj VD. Косвенные переломы дна орбиты: мета-анализ. Middle East Afr J Ophthalmol. 2010; 17: 138-141.
3. Lim TC, Tan WT, Lim J, Cheng LC. Где точка? Plast Reconstr Surg. 1998; 101: 861-862.
4. Lemke BN, Lucarelli MJ. Анатомия глазных придатков и орбиты. Ред. Smith BC, В: Офтальмологическая пластическая и реконструктивная хирургия. 2-е изд. Сент-Луис, МО: CV Mosby. 1997: 3-78.
5. Whitnall SE. Анатомия человеческой орбиты и вспомогательных органов зрения. Нью-Йорк: Oxford University Press. 1932; 1-252.