Роль криволинейной системы дистракции при обструктивном сне у детей: клинический случай

Аннотация

Цель: Авторы представляют случай обструктивного апноэ сна, связанного с тяжелой микрогнатией нижней челюсти, леченной дис distraction костей нижней челюсти с использованием криволинейной системы, запланированной с помощью компьютерной помощи.

Клиническая картина: 15-летний ребенок с ограниченной приверженностью к терапии непрерывного положительного давления в дыхательных путях был направлен в отделение авторов. Наблюдение выявило тяжелую микрогнатии нижней челюсти как основную причину синдрома обструктивного апноэ сна. Первое исследование полисомнографии показало 14 обструктивных апноэ, 16 обструктивных гипопноэ и индекс апноэ-гипопноэ 4.6/ч.

Заключение: Остеогенез с помощью дис distraction нижней челюсти может быть успешной техникой для облегчения обструкции верхних дыхательных путей, вызванной микрогнатией, а также улучшения внешнего вида пациента. Хирургическое планирование с помощью компьютерной помощи является полезным инструментом для предсказания движений костей, и криволинейная дис distraction может считаться ценным методом в дис distraction нижней челюсти.

Введение

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) у детей определяется как расстройство дыхания во время сна, характеризующееся продолжительной частичной обструкцией верхних дыхательных путей и/или интермиттирующей полной обструкцией (обструктивное апноэ), что нарушает вентиляцию во время сна и фрагментирует паттерны сна. В общей педиатрической популяции 1,2–5,7% демонстрируют СОАС. Адентонзиллярная гипертрофия является наиболее распространенной этиологией СОАС у детей. Другими причинами являются ожирение, лицевые или скелетные аномалии, а также невромускульные, респираторные или метаболические заболевания. Дети, рожденные с врожденными краниофациальными аномалиями, такими как последовательность Пьера Робена или синдром Тричера Коллинза, сталкиваются со сложными проблемами управления дыхательными путями. У них часто наблюдается микрогнатия нижней челюсти и глоссоптоз, что приводит к обструкции дыхательных путей. Последствия СОАС включают нейропсихологические и когнитивные нарушения, системную и легочную гипертензию, а также дисфункцию эндотелия. Непрерывное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) остается не хирургической альтернативой лечения педиатрического СОАС; однако ограниченная приверженность к этому методу терапии остается реальным ограничением у детей. Остеогенез с отвлечением нижней челюсти (ООНЧ) показал улучшение обструкции верхних дыхательных путей и других функциональных результатов у выбранных пациентов с краниофациальными аномалиями. Авторы представляют случай обструктивного апноэ сна, связанного с тяжелой микрогнатией нижней челюсти, леченного с помощью отвлечения костей нижней челюсти, запланированного с компьютерной помощью.

Клинический случай

15-летний ребенок был направлен в отделение автора для консультации после ограниченного соблюдения терапии CPAP и общих когнитивных жалоб. Общий осмотр лица выявил тяжелую микрогнатию нижней челюсти как основную причину ОСАС (Рисунок 1(C)). Полисомнография показала 14 обструктивных апноэ, 16 обструктивных гипопноэ и индекс апноэ-гипопноэ 4.6/ч (Таблица 1). Цефалометрическое исследование (Рисунок 1(A)) подтвердило микрогнатии нижней челюсти и небольшой верхний дыхательный путь (Таблица 2). Для планирования продвижения нижней челюсти была выполнена трехмерная (3D) компьютерная томография (КТ), и было выполнено 3D виртуальное планирование (Рисунок 2). Разрешение было получено от родителей пациента.

Управление и результат

Хирургическая команда планировала использовать внутреннюю криволинейную систему дистракции от DePuySynthes® (DePuy Sythes CMF, Уэст-Честер, Пенсильвания, США) для одновременного использования двух плоскостей: горизонтальной и вертикальной (Рисунок 2(E), (F)). Для планирования этого случая использовалась Synthes ProPlan CMF® (сервис компьютерного планирования хирургии). На этапе 1 было отмечено приблизительное место остеотомии (Рисунок 2(A), (B)). Затем дистальный сегмент нижней челюсти был перемещен в желаемое положение после дистракции (Рисунок 2(C)–(D)).

Авторы использовали интраоральный хирургический подход для выполнения остеотомии и установки дистрактора согласно плану. Дистрактор был правильно установлен на нижнюю челюсть. Затем в мягких тканях был создан перкутанный порт активации, через который выходила удлинительная рука. Перед выполнением остеотомии положение дистрактора было отмечено сверлением и установкой винтов через каждую опорную пластину. Затем дистрактор был откручен и удален для выполнения кортикотомии на щечной стороне нижней челюсти, простирающейся до верхних и нижних границ. Это обеспечивало стабильность костных сегментов во время повторного прикрепления дистрактора. Дистрактор был повторно прикреплен, выравнивая опорные пластины с ранее сделанными отверстиями, и остеотомия была завершена на язычной стороне нижней челюсти с использованием остеотома. В конце инструмент активации был использован для включения активационного гекса удлинительной руки. Он был повернут против часовой стрелки, в направлении, отмеченном на ручке инструмента, чтобы подтвердить стабильность устройства и проверить движение нижней челюсти, и дистрактор вернулся в исходное положение. Пациентка начала активную дистракцию через пять дней после операции, 1,0 мм в день (половинный поворот дважды в день), чтобы предотвратить преждевременную консолидацию. Через 27 дней она начала период консолидации на 10 недель. На этом этапе удлинительные руки были удалены. После этого хирургическая команда удалила дистрактор с помощью экстраорального подхода. Этот подход не был запланирован, но команда не смогла удалить дистрактор интраорально. Послеоперационная полисомнография показала нулевую апноэ и нулевой индекс апноэ-гипопноэ (Таблица 1). Финальный результат (Рисунок 1(D)) был удовлетворительным.

Обсуждение

Микрогнатия — это обычно врожденное состояние, характеризующееся маленькой и ретрузионной нижней челюстью, что напрямую влияет на окружающие мягкие ткани верхних дыхательных путей, ограничивая поток воздуха. Эта ситуация, как правило, возникает при заднем смещении языка (глоссоптоз), что может привести к физической обструкции орофарингеальных и гипофарингеальных дыхательных путей во время вдоха и может вызвать апноэ/гипопноэ. Это состояние, характеризующееся апноэ и/или гипопноэ во время сна, может сопровождаться серьезными вторичными проблемами. Важно упомянуть, что, где это возможно, консервативное лечение всегда должно быть попытано в первую очередь, прежде чем рассматривать хирургическое вмешательство. Тем не менее, эстетическое улучшение и самоощущение могут быть очень важны, особенно для женщин в возрасте 15 лет. Учитывая эстетическое улучшение, хирургический вариант имеет большую ценность.

При рассмотрении МДО у любого младенца или ребенка всегда необходимо учитывать риски и преимущества операции.

Для лечения педиатрического ОСАС, связанного с гипоплазией нижней челюсти, было описано множество хирургических методов. МДО в настоящее время является принятым методом лечения для пациентов, нуждающихся в реконструкции гипоплазированных нижних челюстей. МДО устраняет обструкцию дыхательных путей, удлиняя нижнюю челюсть. Это растягивает прикрепления языка к нижней челюсти (мышца гениоглоссус), что позиционирует язык более антериорно, облегчая глоссоптоз. Хотя МДО очень эффективно устраняет дыхательные проблемы, связанные с микроагнатией, оптимальный возраст для операции еще не определен. При сравнении результатов у пациентов младше 2 месяцев, 2–6 месяцев, 6–18 месяцев и 18 месяцев на момент МДО не было значительной разницы в уровне неудач. К сожалению, этот пациент был направлен на консультацию в 15 лет, и авторы считают, что хирургическое вмешательство следовало провести раньше. Хирургические осложнения, такие как рубцы на лице, паралич лицевого нерва, невросенсорные нарушения нижнего альвеолярного нерва, окклюзионные аномалии, такие как передний открытый прикус, и повреждение зубов могут возникнуть в результате МДО. Планирование хирургического вмешательства с помощью 3D-программного обеспечения имеет несколько преимуществ и может снизить хирургические осложнения. 3D КТ позволяет точно и пространственно ориентировать деформированную кость, что можно измерить и оценить во всех измерениях. Это позволяет точно планировать операцию. Этот хирургический инструмент с криволинейной системой дистракции от DePuySynthes® может считаться ценным в дистракции нижней челюсти, учитывая использование воспроизводимых ориентиров и областей для остеотомий с каждой стороны нижней челюсти и возможную идентификацию костных/зубных помех вдоль пути движения.

Заключение

В заключение, MDO может быть успешной техникой в облегчении обструкции верхних дыхательных путей, вызванной микрогнатией, одновременно улучшая внешний вид пациента. Хирургическое планирование с помощью компьютерной помощи кажется полезным инструментом для предсказания движений костей, а криволинейная дистракция может считаться ценным методом в дистракции нижней челюсти.

Авторы: Дэвид Серрано Фаустино Âнгело, Бруно Роса, Рожерио Сантос & Карлос Диого Матош

Ссылки:

1. Розен CL. Синдром обструктивного апноэ сна (OSAS) у детей: диагностические проблемы. Сон. 1996;19:S274–7.
2. Ли AM, Со HK, Ау CT и др. Эпидемиология синдрома обструктивного апноэ сна у китайских детей: исследование в два этапа. Торекс. 2010;65:991–997.
3. Бикслер EO, Вгонцас AN, Линь H-M и др. Нарушение дыхания во сне у детей в общей популяции: распространенность и факторы риска. Сон. 2009;32:731–736.
4. Бейдон N, Обертен G. Диагностические критерии для синдрома обструктивного апноэ сна. Архив Педиатрии Орган Офф Ла Социете Фр Педиатрии [Архив Педиатрии Французского Педиатрического Общества]. 2016;23:432–436. Французский.
5. Гозаль D, Серперо LD, Санс Капдевила O и др. Системное воспаление у нестрадающих ожирением детей с обструктивным апноэ сна. Сонная медицина. 2008;9:254–259.
6. Миман MC, Киразли T, Озюреки R. Допплеровская эхокардиография при аденотонзиллярной гипертрофии. Міжнародный журнал педиатрической оториноларингологии. 2000;54:21–26.
7. Аткесон A, Ех SY, Мальхотра A и др. Эндотелиальная функция при обструктивном апноэ сна. Прогресс кардиоваскулярных заболеваний. 2009;51:351–362.
8. Кинг MS, Ксанфопулос MS, Маркус CL. Улучшение соблюдения положительного давления в дыхательных путях у детей. Сонная медицина клиника. 2014;9:219–234.
9. Маркус CL, Бек SE, Трейлор J и др. Рандомизированное, двойное слепое клиническое испытание двух различных режимов терапии положительным давлением в дыхательных путях на соблюдение и эффективность у детей. Журнал клинической медицины сна. 2012;8(1):37–42, 15 февраля.
10. Хонг P. Клинический нарративный обзор остеогенеза дистракции нижней челюсти у новорожденных с последовательностью Пьера Робена. Міжнародный журнал педиатрической оториноларингологии. 2011;75:985–991.
11. Оу ATC, Чеунг LK. Мета-анализ остеогенеза дистракции нижней челюсти: клинические приложения и функциональные результаты. Пластическая реконструктивная хирургия. 2008;121:54e–69e.
12. Хонг P,  МакНил M, Кернс DB и др. Остеогенез дистракции нижней челюсти у детей с последовательностью Пьера Робена: влияние на качество жизни, связанное со здоровьем. Міжнародный журнал педиатрической оториноларингологии. 2012;76:1159–1163.
13. Кабан B, Селдин E, Кикинс R и др. Клиническое применение криволинейного остеогенеза дистракции для коррекции деформаций нижней челюсти. Журнал челюстно-лицевой и оральной хирургии. 2009;67:996–1008.
14. Маникадхан R, Лакшминарнаяна G, Снеха P и др. Влияние остеогенеза дистракции нижней челюсти на орофарингеальный воздухопровод у взрослых пациентов с обструктивным апноэ сна, вызванным ретроглоссальной обструкцией дыхательных путей. Журнал челюстно-лицевой и оральной хирургии. 2014;13:92–98.
15. Брейк O, Тивей D, Умапатисивам K и др. Остеогенез дистракции нижней челюсти для лечения обструкции верхних дыхательных путей у детей с микрогнатией: систематический обзор. Міжнародный журнал челюстно-лицевой хирургии. 2016;45:769–782.
16. Колстад CK, Сендес CW, Рубинштейн BK и др. Остеогенез дистракции нижней челюсти: в каком возрасте начинать. Міждународный журнал педиатрической оториноларингологии. 2011;75:1380–1384.
17. Верлинден CRA, ван де Вийфейкен SECM, Янсма EP и др. Осложнения остеогенеза дистракции нижней челюсти при врожденных деформациях: систематический обзор литературы и предложение новой классификации осложнений. Міжнародный журнал челюстно-лицевой хирургии. 2015;44:37–43.