Письмо редактору о "Разрезе в области межтрагусной выемки для открытой хирургии височно-нижнечелюстного сустава (RHITNI)"

Наиболее распространенный подход к открытой хирургии височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) - это предушной разрез, описанный Роу в 1972 году. В последние годы предушной подход постепенно заменяется более косметическим подходом - эндоауральным подходом. Сообщалось о многих модификациях эндоаурального разреза. Однако они обычно описываются как “модифицированный эндоауральный подход” без четкого определения конкретных модификаций, что приводит к различным проблемам (1): трудности в четкой оценке преимуществ конкретной модификации; (2) отсутствие деталей о разрезе в различных открытых операциях на ВНЧС; (3) недостаточное понимание возможных преимуществ среди различных разрезов; и (4) трудности в распространении конкретной хирургической техники. В этой статье авторы предлагают подходящую номенклатуру для модификации классического эндоаурального подхода: “Разрез в области корня завитка в межтрагусной выемке (RHITNI)”. Разрез RHITNI отмечается от нижней границы корня завитка до крюка, выполняя форму V, следуя за нижней границей трагуса, и заканчивается в ушной выемке (Рис. 1A).

Внешний слуховой проход заполняется парафиновым марлевым тампоном. В подкожные ткани вводится 2% местный анестетик лидокаин с вазоконстриктором (1:100 000), создавая гидродиссекцию в завитке, трагизме и ушной выемке. Также инфильтрируются предушные ткани. Разрез выполняется скальпелем с лезвием 15. Кожа и подкожные соединительные ткани диссектируются ножницами, в то время как ассистирующий хирург поднимает лоскут с помощью небольшого двойного кожного крючка. Авторы предпочитают сначала выполнять предушную диссекцию с помощью комаровых щипцов, а затем темпоральную диссекцию с использованием пары Metzembaun ножниц до достижения поверхностной фасции глубокой темпоральной фасции. Затем две зоны соединяются с помощью комаровых щипцов и монополярного резательного электрохирургического устройства. Сосуды перевязываются при необходимости. После хорошей визуализации темпоральной фасции, с помощью монополярного устройства фасция открывается от скуловой дуги в направлении 45^◦ градусов. С помощью периостального подъемника скуловая дуга обнажается, и суставная капсула аккуратно диссектируется. Выполняется Т-образный разрез в капсуле, и запланированная хирургическая процедура выполняется с хорошей хирургической визуализацией (Рис. 1B). Закрытие выполняется слоями с использованием викрила 3/0 для подкожных тканей и моноцила 5/0 для кожи. В конце на рану наносится хирургический клей. Примерно через двадцать дней после операции клей удаляется. После операции не требуется повязка или специальный уход. Рекомендации по ограничению мытья не даются.

В последние годы было описано множество техник и вариаций, что привело к переполнению медицинской литературы модификациями, создавая путаницу для хирургов и невозможность проведения серьезных клинических испытаний для оценки возможных хирургических преимуществ каждой из этих модификаций. RHITNI — это ясный и честный подход к ВНЧС, с простой анатомической терминологией для описания нашей предпочтительной техники. Мы провели более 50 открытых операций с использованием этой техники и удовлетворены результатами. Эта техника позволяет полностью контролировать анатомию во время операции, обеспечивает адекватный хирургический доступ (Рис. 1B), низкие риски повреждения нервных структур, уменьшенную необходимость в лигатурах сосудов и выдающиеся косметические результаты по сравнению с классическими предушными или эндоральными подходами (Рис. 1C-F). Исхемических осложнений лоскута не наблюдалось. Низкие риски повреждения височных и скуловых ветвей лицевого нерва в основном связаны с тем, что разрез RITNHI не распространяется ниже tragus, находится более позади, чем другие разрезы, и используется лоскут в один слой. Вероятный риск деформации хряща низок благодаря сохранению перихондрия, и хрящ не пересекается. Необходима четкая дефиниция различных вариаций эндорального разреза. По мнению авторов, RHITNI сочетает в себе простоту, безопасность, эффективность и косметическое удовлетворение. Мы настоятельно рекомендуем его использование и распространение среди хирургов ВНЧС. Мы также советуем, чтобы для любых будущих модификаций хирургических техник отчеты содержали адекватные анатомические объяснения, и, если возможно, с аббревиатурами, чтобы правильно идентифицировать технику и позволить будущим клиническим испытаниям измерить любые возможные преимущества новой техники по сравнению с другими вмешательствами.

Ссылки:

1. N.L. Rowe, Хирургия височно-нижнечелюстного сустава, Proc. Roy. Soc. Med. 65 (4) (1972) 383–388.
2. W.J. Starck, G.A. Catone, S.I. Kaltman, Модифицированный эндоауральный подход к височно-нижнечелюстному суставу, J. Oral Maxillofac. Surg. 51 (1) (1993) 33–37, https://doi. org/10.1016/S0278-2391(10)80385-4.
3. C.A. Ruíz, J.S.S. Guerrero, Новый модифицированный эндоауральный подход для доступа к височно-нижнечелюстному суставу, Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 39 (5) (2001) 371–373, https://doi.org/10.1054/bjom.2001.0662.
4. G.J. Nishioka, J.E. Van Sickels, Модифицированный эндоауральный разрез для хирургического доступа к височно-нижнечелюстному суставу, J. Oral Maxillofac. Surg. 45 (12) (1987) 1080–1081, https://doi.org/10.1016/0278-2391(87)90171-6.
5. S. Balaji, Модифицированный эндоауральный подход для лечения переломов мыщелков: обзор 75 случаев, Indian J. Dent. Res. 27 (3) (2016) 305, https://doi.org/10.4103/0970-9290.186235.
6. M. Pau, M. Feichtinger, K.E. Reinbacher, P. Ivancic, H. K¨archer, Транс-трагальный разрез для улучшенной экспозиции диакопитулярных и шейных переломов мыщелков, Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 41 (1) (2012) 61–65, https://doi.org/10.1016/j.ijom.2011.10.006.
7. R.O.H.L. Davies, L. Cascarini, D. Coombes, G. Warburton, Две новые хирургические техники для уточнения хирургии вокруг уха: «инвизижн» и шов наружного слухового прохода, J. Oral Maxillofac. Surg. 78 (2) (2020) 285, https://doi.org/ 10.1016/j.joms.2019.09.001.