Синовиальное захватывание при аллопластической замене височно-нижнечелюстного сустава

Аннотация.

Осложнения аллопластических протезов височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) могут привести к стрессу и тревоге как для пациента, так и для хирургической команды, и иногда требуется замена протеза. Цель данного клинического случая - описать хирургическую находку синовиального захвата с интерпозиционной фиброзной тканью при повторной операции на аллопластическом ВНЧС, эффективно управляемой с помощью адекватной хирургической декомпрессии. Авторы считают, что синовиальный захват необходимо рассматривать как возможное послеоперационное осложнение тотального замещения сустава, когда отсутствуют четкие симптомы инфекции, гиперчувствительности к металлу, остеолиза или гетеротопного формирования кости. Последствия синовиального захвата при аллопластическом замещении ВНЧС остаются относительно непредсказуемыми и плохо понятными.

Ожидается, что количество процедур замещения аллопластического височно-нижнечелюстного сустава (ЗВНЧС) увеличится на 58% к 2030 году. В опросе 4638 процедур ЗВНЧС частота хирургической ревизии ЗВНЧС составила 3%, а частота замены - 4,9%. Несмотря на относительно низкую частоту ревизий ЗВНЧС, с клинической и экономической точки зрения последствия имеют значение. Поэтому важно сообщать обо всех возможных причинах осложнений ЗВНЧС с основной целью продвижения медицинских знаний, увеличения предсказуемости и, следовательно, улучшения качества жизни пациентов.

Наиболее распространенные осложнения ТМЖР включают инфекцию перипротезного сустава, гетеротопное образование кости, вывих компонента мыщелка, продолжающуюся боль после ТМЖР, гиперчувствительность к материалу, образование невром, ослабление винтов, перелом и синдром захвата синовиальной жидкости. Захват синовиальной жидкости является относительно новой концепцией в ТМЖР; однако в ортопедической области синовиально-подобные фиброзные мембраны впервые были описаны после тотального замещения тазобедренного и коленного суставов в 1986 и 1990 годах соответственно. Впоследствии, Jerosch и Schroder описали развитие внутрисуставных плик как причину боли при артропластике коленного сустава. Синдром захвата синовиальной жидкости в ТМЖР был впервые описан в 2010 году Уэстермарком и др. для Biomet (Biomet Microfixation, Джексонвилл, Флорида, США) и протезов TMJ Concepts (TMJ Concepts, Вентура, Калифорния, США). Однако текущее понимание признаков и симптомов захвата синовиальной жидкости как осложнения ТМЖР все еще недостаточно.

В этой статье описан случай симптоматического послеоперационного ТМЖР, эффективно управляемого с помощью адекватного хирургического дебридмента. Хирургическое обнаружение синовиального захвата с интерпозированной фиброзной тканью было определено как возможная причина симптомов.

Клинический случай

Здоровая 35-летняя женщина была направлена в наш отдел после нескольких неудачных операций на ТМЖ. У пациентки была постоянная боль и ограничение открывания рта. Визуализирующие исследования показали правую фиброзную анкилоз. Она перенесла одностороннюю индивидуальную ТМЖР (TMJ Concepts). Через 2 года и 5 месяцев после ТМЖР у пациентки появились новые эпизоды боли в оперированном участке (оценка 7/10 по визуальной аналоговой шкале (VAS)), с периодическим отеком и прогрессирующим ограничением открытия рта (уменьшилось с 37 мм до 16 мм). Улучшения не произошло ни с антибиотиками, ни с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), ни с физиотерапией. Изменений не наблюдалось на компьютерной томографии, и критерии инфекции отсутствовали. Сначала авторы выдвинули гипотезу о диагнозе металлической гиперчувствительности. Однако тестирование трансформации лимфоцитов недоступно в Португалии, поэтому эта гипотеза не была подтверждена. При отсутствии четкого диагноза было решено провести дополнительную открытую операцию для дебридмента суставной области. Вокруг суставной области была отмечена значительная фиброзная ткань, напоминающая синовиальную, часть которой имела воспалительный вид. Фиброзная/синовиальная ткань также была обнаружена между аллопластическим мыщелком и ямкой (Рис. 1). Эта интерпозированная ткань, имитирующая суставной диск в аллопластической реконструкции, была удивительной и неожиданной находкой.

Вся ткань была иссечена и тщательно электрокоагулирована, с особой осторожностью, чтобы избежать повреждения аллопластических компонентов устройства ТМЖ. Область сустава была обработана раствором йода и промыта ванкомицином и гентамицином. Общее время операции составило 28 минут. Гистопатологическая оценка показала наличие синовиальной ткани с низкой воспалительной инфильтрацией (Рис. 2), что указывает на захват синовиальной ткани. На 6-месячном послеоперационном контроле пациент не испытывал боли (VAS болевой балл 0/10), с максимальным открытием рта 36 мм.

Обсуждение

За последние несколько лет было опубликовано несколько отчетов, касающихся показаний для ревизии и замены аллопластического ВНЧС. Наиболее распространенные экстраиндикаторные причины - это инфекция, износ и перелом протеза, аллергия на протез, реакция на инородное тело, гетеротопное образование кости, вывих компонента мыщелка, остеолиз, образование невромы и синдром захвата синовиальной оболочки. Также были описаны некоторые внутренние этиологии: хроническая центрально опосредованная боль, стойкая миофасциальная/мышечная боль, синдром сложной регионарной боли I, тендинит височной мышцы, импинджмент короноидного отростка, синдром Фрея и образование интегринов.

В большинстве отчетов последствия синовиального захвата в ВНЧС остаются относительно незамеченными. Этот феномен стал предметом обсуждения в последние годы, и его связь с симптомами является спорной. Хардакер и др. описали утолщенные и фиброзные синовиальные складки с некоторой неэластичностью, что в итоге приводит к синовиту, хондральному повреждению и боли. Гипотезы, связанные с синовиальным захватом в аллопластических устройствах, включают: (1) реакцию мезенхимальных тканей, окружающих протез; (2) химический и физический состав заменяющих элементов; и (3) наличие молекул, участвующих

в воспалительных процессах, таких как интерлейкин-1б и интерлейкин-6, фактор некроза опухоли-альфа, трансформирующий фактор роста-бета и простагландин-E2, как показано в некоторых биохимических исследованиях в синовиальной ткани. Выделение этих молекул может быть связано с механическим стрессом.

Этот феномен также был подтвержден в ВНЧС, связанном с внутренним расстройством. Он был описан впервые в ВНЧС аллопластических устройствах Вестермарком и др. как плотная, фиброзная соединительная ткань без признаков воспалительных клеток или реакций на инородные тела и ткани, подобной синовиальной, между капсулой и диском, наблюдаемой при ревизии протезов ВНЧС (Biomet Microfixation и TMJ Concepts). Также Мондже и др. сообщили о случае синовиальной метаплазии с временным силиконовым имплантатом. Недавно Дэвис и др., сообщили о серии случаев девяти пациентов с неудачными протезами ВНЧС, которые были обработаны с помощью артроскопии ВНЧС. Они подтвердили наличие псевдокапсулы между ямкой и мыщелковой частью, а результаты биопсии показали синовиальную оболочку, фиброзную соединительную ткань, дегенерированную фиброзный хрящ и очаговые дистрофические кальцификации, с отрицательными результатами на патогены. Подобно TMJR, другие ортопедические хирурги описали фиброзные складки после аллопластической замены коленного сустава у 26 пациентов в пяти различных зонах, для которых артроскопическая резекция успешно решила симптомы пациентов . Артроскопические вмешательства для проблемного аллопластического TMJR должны ограничиваться опытными артроскопическими хирургами, чтобы избежать повреждения компонентов аллопластического сустава, а открытый подход будет более подходящим для менее опытных артроскопистов.

Существует мнение, что ассоциация синовиальных складок с симптомами и клиническими находками продолжает оставаться спорной. Тем не менее, настоящий отчет подтверждает возможные последствия синовиального захвата с интерпозиционным фиброзным псевдодиском между аллопластическим мыщелком и ямкой как осложнением ТМЖР.

Ограничением этого исследования было то, что культуры тканей для исключения гипотезы о низкокачественной биопленке, как ранее описано Грубером и др., не были проведены. Авторы считают, что синовиальный захват необходимо рассматривать как возможное послеоперационное осложнение ТМЖР, когда отсутствуют четкие симптомы инфекции, гиперчувствительности к металлам, остеолиза или гетеротопного формирования кости. Если это патологическое состояние подозревается, декомпрессия в качестве хирургической ревизии может обеспечить клиническое улучшение, либо с помощью артроскопии, либо открытой операции, в зависимости от опыта хирурга. Будущие исследования в этой области могут помочь разработать более простые способы диагностики этого феномена в аллопластических суставах, так как он остается относительно непредсказуемым и плохо понятным.

Авторы: D. F. Ângelo, H. J. Cardoso, D. Sanz

Ссылки:

1. Onoriobe U, Miloro M, Sukotjo C, Mercuri LG, Lotesto A, Eke R. Сколько тотальных аллопластических имплантатов височно-нижнечелюстного сустава будет установлено в Соединенных Штатах в 2030 году? J Oral Maxillofac Surg 2016;74:1531–8.
2. Amarista FJ, Mercuri LG, Perez D. Опрос и обзор литературы по ревизии и/или замене протезов височно-нижнечелюстного сустава. J Oral Maxillofac Surg 2020;78:1692–703.
3. Mercuri LG. Осложнения, связанные с ТМЖ ТЗР: управление и профилактика. В: Mercuri L, редактор. Полная замена височно-нижнечелюстного сустава – ТМЖ ТЗР: комплексная справка для исследователей, материаловедов и хирургов. Шам, Швейцария: Springer; 2016. с. 187–226. http://dx.doi.org/10.1007/978-3-319-21389-7_8.
4. Goldring SR, Jasty M, Roelke MS, Rourke CM, Bringhurst FR, Harris WH. Образование мембраны, подобной синовиальной, на интерфейсе кость-цемент. Ее роль в резорбции кости и расшатывании имплантата после тотальной замены тазобедренного сустава. Arthritis Rheum 1986;29:836–42.
5. Thorpe CD, Bocell JR, Tullos HS. Внутрисуставные фиброзные полосы. Пателлярные осложнения после тотальной замены коленного сустава. J Bone Joint Surg Am 1990;72:811–4.
6. Jerosch J, Schroder M. Клинические симптомы, вызванные внутрисуставными фиброзными складками после замены коленного сустава. Артроскопическая диагностика и терапия. Arch Orthop Trauma Surg 1996;115:195–8.
7. Westermark A, Leiggener C, Aagaard E, Lindskog S. Гистологические находки в мягких тканях вокруг протезов височно-нижнечелюстного сустава после до восьми лет функционирования. Int J Oral Maxillofac Surg 2011;40:18–25.
8. Gakhal MK, Gupta B, Sidebottom AJ. Анализ результатов после ревизионной замены неудавшихся тотальных протезов височно-нижнечелюстного сустава. Br J Oral Maxillofac Surg 2020;58:220–4.
9. Hardaker WT, Whipple TL, Bassett 3rd FH. Диагностика и лечение синдрома складки колена. J Bone Joint Surg Am 1980;62:221–5.
10. Edwards JC, Sedgwick AD, Willoughby DA. Образование структуры с признаками синовиальной оболочки при подкожной инъекции воздуха: in vivo система тканевой культуры. J Pathol 1981;134:147–56.
11. Murray PD, Drachman DB. Роль движения в развитии суставов и связанных структур: голова и шея у эмбриона курицы. J Embryol Exp Morphol 1969;22:349–71.
12. Raso DS, Crymes LW, Metcalf JS. Гистологическая оценка пятидесяти капсул груди от гладких и текстурированных протезов для увеличения и реконструкции с акцентом на роль синовиальной метаплазии. Mod Pathol 1994;7:310–6.
13. Monje F, Mercuri L, Villanueva-Alcojol L, de Mera JJ. Синовиальная метаплазия, обнаруженная в ткани, окружающей силиконовый разделитель во время двухэтапной замены височно-нижнечелюстного сустава при анкилозе. J Oral Maxillofac Surg 2012;70:2290–8.
14. Konttinen YT, Waris V, Xu JW, Jiranek WA, Sorsa T, Virtanen I, Santavirta S. Преобразующий фактор роста-бета 1 и 2 в мембране, подобной синовиальной, между имплантатом и костью при расшатывании тотальной замены тазобедренного сустава. J Rheumatol 1997;24:694–701.
15. Bosetti M, Massè A, Navone R, Cannas M. Биохимическая и гистологическая оценка человеческой мембраны, подобной синовиальной, вокруг неудавшихся протезов тотальной замены тазобедренного сустава во время механической нагрузки in vitro. J Mater Sci Mater Med 2001;12:693–8.
16. Murakami K, Moses JJ, Israel H, McCain JP. Синовиальная складка, латеральное зажатие и внутрисуставные патологии зажатия/захвата височно-нижнечелюстного сустава. Front Oral Maxillofac Med 2020;2:24.
17. Murakami K, Hori S, Yamaguchi Y, Mercuri LG, Harayama N, Maruo S, Takahashi T. Синовиальные складки и расстройства височно-нижнечелюстного сустава: хирургические находки. J Oral Maxillofac Surg 2015;73:827–33.
18. Davis CM, Hakim M, Choi DD, Behrman DA, Israel H, McCain JP. Ранние клинические результаты артроскопического лечения неудавшегося аллопластического протеза височно-нижнечелюстного сустава. J Oral Maxillofac Surg 2020;78:903–7.
19. Gruber EA, McCullough J, Sidebottom AJ. Среднесрочные результаты и осложнения после тотальной замены височно-нижнечелюстного сустава. Перспективный анализ результатов