Хирургические осложнения, связанные с артроскопией височно-нижнечелюстного сустава: проспективный анализ 39 процедур с одним порталом и 43 процедур с двумя порталами

Аннотация

Артроскопия височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) является минимально инвазивной хирургической процедурой, предложенной для различных внутрисуставных расстройств ВНЧС. Было проведено проспективное исследование с целью изучения интраоперационных и послеоперационных хирургических осложнений при однопортовой и двупортовой артроскопии ВНЧС. Все вмешательства выполнял один хирург по одному и тому же хирургическому протоколу. В исследование было включено 55 пациентов, в результате чего было проведено 82 артроскопии ВНЧС (28 односторонних и 27 двусторонних). Всего было выполнено 39 однопортовых (47,57%) и 43 двупортовых (52,43%) артроскопий. Никаких серьезных и необратимых осложнений не было зафиксировано. Большинство осложнений разрешились через 4 недели. Двупортовая артроскопия была связана с большим количеством осложнений (n = 23) по сравнению с однопортовой артроскопией ВНЧС (n = 14), при этом была обнаружена статистически значимая разница между однопортовой и двупортовой артроскопией ВНЧС в двух интраоперационных осложнениях: внутрисуставное кровотечение (P = 0.044) и отек предушной области (P = 0.042). Это исследование подтверждает безопасность артроскопии ВНЧС для однопортовых и двупортовых процедур, авторы предлагают провести многоцентровое исследование, чтобы минимизировать возможные предвзятости.

Артроскопия височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) является минимально инвазивной хирургической процедурой, предложенной для различных интраартикулярных расстройств ВНЧС. Эта техника считается безопасной большинством авторов, однако сообщалось о внутрипроцедурных и послеоперационных осложнениях. Сравнения хирургических осложнений при артроскопии ВНЧС между различными авторами могут быть связаны с предвзятостью из-за использования различных протоколов. В Европе большинство хирургов ВНЧС выполняют артроскопию под общим наркозом, в то время как в Азии другие проводили ту же интервенцию под местной анестезией. Большинство хирургов используют артроскоп с углом 30^◦, в то время как другие предпочитают использовать артроскоп с углом 0^◦, что меняет интраартикулярную перспективу. Диаметр артроскопа также различен среди хирургов ВНЧС, обычно варьируется от 1,9 мм до 2,3 мм. Задняя и передняя точки входа, раствор для промывания, давление и добавляемое вещество также различаются между авторами. Оружие также различается по всему миру, некоторые хирурги разработали специальные инструменты для артроскопии ВНЧС. Авторы предполагают, что эти изменения в подходе к артроскопии ВНЧС могут способствовать различным внутрипроцедурным и послеоперационным осложнениям. Наиболее распространенные хирургические осложнения: (1) кровотечение; (2) отек предушной области; (3) фарингеальный отек; (4) перелом инструмента; (5) разрыв наружного слухового прохода; (6) повреждение лицевого нерва; (7) повреждение тройничного нерва; (8) изменение точности зрения. Это проспективное исследование направлено на сравнение осложнений артроскопии ВНЧС с использованием одно- и двупортальной процедуры в строгом хирургическом протоколе.

Материалы и методы

Дизайн исследования

Это проспективное исследование проводилось в Instituto Português da Face, Лиссабон, Португалия с 1 января 2017 года по 31 декабря 2019 года. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом Centro Academico de Medicina de Lisboa. Все участники, принятые в исследование, дали свое информированное, ясное и свободное согласие в письменной форме в соответствии с действующим законодательством. Данные участников были очищены от любых личных идентифицирующих параметров, и всем участникам был присвоен случайный идентификационный номер. Критерии включения и исключения из исследования представлены в Таблице 1. Двусторонние артроскопии анализировались как изолированные односторонние артроскопии. Различия между левой и правой сторонами не проводились.

Сбор данных

База данных была создана для регистрации внутриоперационных и послеоперационных осложнений у пациентов: (1) экстраартикулярное кровотечение при задней пункции; (2) экстраартикулярное кровотечение при передней пункции; (3) внутриартикулярное кровотечение; (4) отек предушной области; (5) отек глотки; (6) перелом инструмента; (7) разрыв наружного слухового прохода; (8) повреждение лицевого нерва VII фронтальной ветви; (9) повреждение лицевого нерва VII скуловой ветви; (10) повреждение ушно-височного нерва; (11) повреждение нижнего альвеолярного нерва; (12) изменение зрительной остроты. Результаты регистрировались в дихотомической модели «да» или «нет». Подробная оценка результатов описана в дополнительной таблице S1.

Хирургический протокол

Перед операцией пациенты полоскали рот три раза раствором хлоргексидина в течение 2 минут. Все пациенты прошли по одному и тому же хирургическому протоколу под общим наркозом с назоэндотрахеальной интубацией. Перед наложением драпировки была проведена хирургическая подготовка кожи с раствором бетадина. Наружный слуховой проход был запакован половиной жировой марли.

Единый портал

Для артроскопии ВНЧС 1 уровня использовался артроскоп диаметром 1,9 мм с видеосистемой и защитной канюлей диаметром 2,8 мм (Stryker, Сан-Хосе, Калифорния, США). Дополнительное оборудование включало хирургический скальпель (#11 лезвие), инфузионную трубку, трехходовой кран, иглу 21-G и раствор Рингера как часть арсенала. Для артроскопии ВНЧС через единый портал авторы использовали классическую пункцию с входной точкой на 10 мм впереди и 2 мм ниже линии Холмлунда-Хелсинга (H-H), чтобы ввести иглу 21-G с 5 мл раствора Рингера Лактата для выполнения расширения верхнего суставного пространства. Артроскоп вводился вперед и вверх (соответственно 15º и 45º) в верхнее суставное пространство. Передняя пункция с иглой 21-G выполнялась на 30 мм впереди и 7 мм ниже линии H-H для промывания сустава 250–300 мл раствора Рингера с ручным давлением, контролируемым ассистирующим хирургом. Все вышеперечисленные шаги выполнялись с пациентом в среднем открытии рта и средней протрузии. После промывания сустава 250-300 мл раствора Рингера и тщательной инспекции верхнего суставного пространства в сустав вводилось 1,8–2,0 мл гиалуроновой кислоты (Synvisc) с использованием ирригационной трубки защитной канюли диаметром 2,8 мм. После удаления иглы и артроскопа для закрытия кожи использовался хирургический клей. Если в хирургических входных точках наблюдалось необычное кровотечение, выполнялся гемостатический шов нейлоном 4/0.

Двойной портал

Для артроскопии ВНЧС 2 уровня артроскоп был установлен в более переднем положении относительно наклона возвышения. Передняя пункция была заменена на защитную канюлю диаметром 2,8 мм с формой троакара. Если эта пункция не удалась после трех попыток, вторая точка входа была изменена на 40 мм вперед и 12 мм ниже H-H. При выполнении хирургической триангуляции использовались различные техники: интрасиновиальное введение медикаментов, тканевая коблация с использованием системы ReFlex Ultra 45 Plasma Wand или миотомия.

Антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты и кортикостероиды обычно назначались после операции, и пациент был выписан в тот же день. Пациентам было рекомендовано соблюдать мягкую диету в течение 3 дней после операции, а занятия физиотерапией начались через 5 дней после вмешательства.

Статистический анализ

Все статистические анализы были выполнены с использованием IBM SPSS Statistics для Windows, версия 26 (IBM Corp, Армонк, Нью-Йорк, США). Сравнение результатов между однопортовой (L1) и двупортовой (L2) артроскопией ВНЧС было проведено для всех 12 изученных хирургических осложнений. Параметрический тест, а именно парный t-тест Стьюдента между L1 и L2, был определен для каждой переменной.

Результаты

Всего было включено 55 пациентов; 45 (81.8%) были женщинами и 10 (18.2%) мужчинами, средний возраст составил 39.40 ± 16.78 лет (в диапазоне от 16 до 79 лет). Из 55 пациентов 27 прошли билатеральную артроскопию, а 28 пациентов - унилатеральную артроскопию. Всего было выполнено 39 (47.57%) однопортовых и 43 (52.43%) двупортовых артроскопий. Характеристики пациентов суммированы в дополнительной таблице S2.

При однопортовой артроскопии авторы наблюдали осложнения только для: (1) предушного отека (23.1%); (2) повреждения ушной височной нерва (7.7%); и (3) экстраартикулярного кровотечения при задней пункции (5.1%). Отек и кровотечение не были серьезными ни в одном из случаев и не считались настоящим осложнением, так как пациент не испытывал от этого дискомфорта. Повреждение ушного височного нерва с парестезией области уха не было постоянным и вернулось к нормальной функции нерва через 4 недели.

Что касается двупортальной артроскопии, авторы наблюдали осложнения для: (1) внутрисуставного кровотечения (9,3%); (2) повреждения ушной височной нерва (9,3%); (3) перелома инструмента (7%); (4) повреждения VII фронтального ветви нерва (7%); (5) отека предушной области (7%); (6) экстраартикулярного кровотечения при задней пункции (7%); (7) разрыва наружного слухового прохода (4,7%); и (8) повреждения VII скулового ветви нерва (2,3%) (Таблица 2). Все эти осложнения были наблюдаемы во время или сразу после операции, за исключением двух случаев с разрывом наружного слухового прохода. Внутрисуставное кровотечение не было тяжелым ни в одном из случаев и контролировалось увеличением скорости потока внутри сустава в качестве первой меры, а если это не помогало, проводилась коблация как вторая мера. Малый катетер Фогарти для контроля внутрисуставного кровотечения не был необходим ни в одном из случаев. Все случаи с повреждением ушной височной нерва (n = 4) восстановились через 4 недели, за исключением одного пациента, которому потребовалось 8 недель для полного восстановления. Перелом инструмента был наблюдаем в трех вмешательствах, и повторно на соединении 2,8-мм внешнего защитного канюли от Stryker (артикул 502144550), как было замечено на Рис. 1A. Никакие хирургические последствия не были связаны с этим, так как у авторов был второй набор инструментов, и сломанный инструмент был заменен. Авторы не применяли чрезмерную силу и не причиняли никакого ущерба, который мог бы оправдать возникновение. Уведомление было отправлено производителю. Повреждение фронтального ветви нерва было наблюдаем у трех пациентов и было подтверждено через 1 день после операции. Эта паралич не был постоянным, и нормальная функция вернулась через 8 недель. Повреждение скулового ветви нерва было наблюдаем только у одного пациента, который достиг нормальной функции через 8 недель после операции. Как было замечено в технике с одним портом, отек предушной области и кровотечение не были тяжелыми ни в одном из случаев и не считались настоящим осложнением. Наиболее деликатными осложнениями были разрывы наружного слухового прохода, замеченные у двух пациентов после артроскопии ВНЧС 2 уровня (Рис. 1B, C). Управление этими пациентами проводилось в сотрудничестве с оториноларингологом с использованием антибиотиков в основном, без необходимости хирургического вмешательства.

Что касается статистического анализа, парный t-тест Стьюдента между артроскопиями уровня 1 (L1) и уровня 2 (L2) показал статистически значимую разницу (P < 0.05) для двух интраоперационных осложнений: внутрисуставное кровотечение (P = 0.044) и отек предушной области (P = 0.042). Эти результаты выделены жирным шрифтом в Дополнительной таблице S3.

Обсуждение

Артроскопия ВНЧС считается безопасной, но были зафиксированы интраоперационные и послеоперационные осложнения. Большинство исследований не уточняют подробно хирургический арсенал и протокол и, насколько нам известно, ни одно не сравнивало осложнения при использовании одного и двух портов в артроскопии ВНЧС. В Таблице 3 представлены доступные результаты. При артроскопии с одним портом наиболее распространенным осложнением был отек в предушной области (n = 9, 23.1%). По опыту авторов, множественные попытки добиться функционального оттока и/или неэффективного оттока являются основными причинами значительного экстравазации раствора. Предыдущие исследования связывали сенсорные повреждения с явлениями экстравазации жидкости, а не с прямым повреждением при проникновении канюли. Неэффективный отток может, помимо предушного отека, привести к более серьезному осложнению: отеку парафарингеальной области, который может привести к обструкции дыхательных путей. Однако в 2015 году Карим и др. сообщили о случае парафарингеального отека после артроскопии ВНЧС не связанного с неэффективным оттоком. Они справились с этим случаем, задержав экстубацию на 1 час. Специальное внимание должно уделяться хирургом и анестезиологом, чтобы выявить возможный парафарингеальный отек, даже при эффективном оттоке. При использовании двух портов авторы наблюдали меньший отек в предушной области (n = 3, 7%) по сравнению с результатами с одним портом. Одно из возможных объяснений заключается в том, что функциональная рабочая канюля более эффективна в оттоке по сравнению с 21-G иглой, используемой для передней пункции в технике с одним портом. Это может дать представление о понимании данных Цуямы и др. где повреждение ушной височной нерва было вторым по распространенности осложнением при артроскопии ВНЧС с одним портом (n = 3, 7.7%). Гонсалес и др. в 2006 году сообщили о частоте повреждения ушной височной нерва 0.15%, но Вайнберг и др. обнаружили повреждение ушной височной нерва в 29.6% случаев. Как сообщалось в других исследованиях, все случаи повреждения нерва полностью восстановились за 6 недель, и, таким образом, наиболее подходящим медицинским термином для описания этого повреждения нерва должно быть вторичное невропраксия.

Экстраартикулярное кровотечение в задней пункции было нечастым (n = 2, 5.1%). Большинство исследований не оценивало этот исход. Кровотечение при пункции, скорее всего, связано с повреждением височных сосудов. Анатомическое исследование на 31 трупе показало, что традиционное место пункции часто располагалось рядом с височными сосудами, всегда спереди, однако сосуды не были повреждены. McCain и др. сообщили, что височные сосуды можно избежать, используя две техники: (1) пальпация сосудов для их избежания; (2) использование латеральной техники пункции, при которой самая задняя пункция в верхнем суставном пространстве находится на 10 мм спереди от средней части tragus на линии tragus–canthus. Авторы использовали эту технику; однако в двух случаях было замечено височное кровотечение. При двойной пункции разницы не наблюдалось, три случая представили кровотечение в задней пункции, все они легко контролировались с помощью компрессии марлей. В общей сложности (n = 82) авторы наблюдали частоту кровотечений в задней пункции 6.1%, при этом кровотечение не было тяжелым ни в одном из случаев. При одиночной пункции внутрисуставное кровотечение не наблюдалось, тогда как при двойной пункции было замечено 9.3% (n = 4) внутрисуставного кровотечения. Эта осложнение может привести к трудностям в визуализации во время операции и, как следствие, к прерыванию процедуры, а также к послеоперационному гемартрозу с возможной ассоциацией с будущим тризмом или внутрисуставными спайками. Наши данные аналогичны данным Гонсалеса и др., где сообщалось, что 8.5% кровотечений было в верхнем пространстве, хотя не уточнялось, было ли это при одиночных или двойных пункциях. Разрыв наружного слухового прохода был, по мнению авторов, самым серьезным осложнением, вызывающим дискомфорт и тревогу у пациента. Гонсалес и др. сообщили о общей частоте 0.3% при одиночных и двойных портальных процедурах. Сравнивая наши данные по одиночным и двойным порталам, мы сообщили о частоте 2.4%. Однако случаев разрыва не наблюдалось в одиночном портале (0%), все зарегистрированные случаи произошли с использованием двойной портальной техники (4.7%). Tsuyama и др. сообщили, что 2.3% случаев имели разрыв наружного слухового прохода в 309 двойных пункционных артроскопических операциях.

Авторы наблюдали за переломом инструмента только при двойной портальной артроскопии (n = 3, 7%), при этом McCain и др. сообщили о шести сломанных инструментах в исследовании 4831 сустава, включая одиночные и двойные артроскопии (0,12%), в то время как другие не сообщали о сбоях инструмента. Сбой оборудования был сообщен производителю. Интересно, что другие производители разработали новую защитную канюлю с более прочным соединением, что, возможно, указывает на то, что это была известная проблема, даже если она не была зафиксирована в литературе. Перелом инструмента не привел к каким-либо клиническим последствиям.

Повреждение VII фронтальной ветви нерва наблюдалось только у пациентов с двойным проколом (n = 3, 7%). В исследовании Гонсалеса и др. было зафиксировано 0,6% (n = 4), но это включало одиночные и двойные проколы. В нашем исследовании, как для одиночного, так и для двойного прокола, мы сообщаем о 3,7% (n = 3). Tsuyama и др. сообщили о 1,7% заболеваемости, а в исследовании 451 артроскопии Carls и др. сообщили, что только у одного пациента было повреждение фронтального нерва. Повреждение VII зигоматической ветви нерва наблюдалось только при двойном проколе и у одного пациента (2,3%). Этот низкий процент случаев, похоже, соответствует тому, что было описано Tsuyama и др., которые сообщили о 0,6% заболеваемости (n = 2) из 301 случая.

Это исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, главный хирург отвечал как за вмешательство, так и за регистрацию осложнений, что могло повлиять на результаты. Вторым ограничением был ограниченный размер выборки. Как мы знаем, опыт хирурга играет важную роль в частоте хирургических осложнений, и, следовательно, эти результаты могут отличаться в других центрах.

Это проспективное исследование подтвердило безопасность артроскопии ВНЧС как для однопортальных, так и для двупортальных техник, если правильно выбран артроскопический инструментарий и соблюдаются ориентиры точки прокола, что позволяет избежать потенциально опасных зон.

Авторы: Д. Ф. Ângelo, Р. А. Д. Араужо, Д. Санз

Ссылки:

1. Гонсалес-Гарсия Р, Родригес-Кампо Ф.Ж., Эскориаль-Эрнандес В, Муньос-Герра МФ, Састре-Перес Ж, Навал-Гиас Л, Гил-Диес Усандисага ЖЛ. Осложнения артроскопии височно-нижнечелюстного сустава: ретроспективное аналитическое исследование 670 артроскопических процедур. J Oral Maxillofac Surg 2006;64 (11):1587–91. http://dx.doi.org/10.1016/j.joms.2005.12.058.
2. Фернандес Санроман Ж, Костас Лопес А, Фернандес Ферро М, де Санчес АЛ, Ставару Б, Аренас Буа Ж. Осложнения артроскопии височно-нижнечелюстного сустава с использованием технологий двухпортальной кобляции: проспективное исследование 475 процедур. J Craniomaxillofac Surg 2016;44(9):1221–5. http://dx.doi.org/ 10.1016/j.jcms.2016.06.027.
3. МакКейн JP, де ла Руа H. Извлечение инородного тела: осложнение артроскопии ВНЧС. Сообщение о случае. J Oral Maxillofac Surg 1989;47(11):1221–5. обсуждение 1228-1229.
4. МакКейн JP. Осложнения артроскопии ВНЧС. J Oral Maxillofac Surg 1988;46 (4):256.
5. Патель С, Джерджес В, Упиле Т, Хоппер С. Артроскопия ВНЧС: редкие неврологические осложнения, связанные с нарушением основания черепа. Br J Oral Maxillofac Surg 2010;48(4):e18–20. http://dx.doi.org/10.1016/j.bjoms.2009.12.012.
6. Карлс ФР, Энгелке В, Лохер МС, Зайлер ХФ. Осложнения после артроскопии височно-нижнечелюстного сустава: анализ за 10-летний период (451 артроскопия). J Craniomaxillofac Surg 1996;24(1):12–5. http:// dx.doi.org/10.1016/s1010-5182(96)80071-0.
7. Сато ФРЛ, Таварес РК. Паралич отводящего нерва после артроскопии височно-нижнечелюстного сустава: редкое осложнение. Oral Maxillofac Surg 2016;20 (3):327–30. http://dx.doi.org/10.1007/s10006-016-0559-0.
8. Кассам К, Чеонг Р, Каскарини Л. Парафарингеальный отек: необычное осложнение артроскопии ВНЧС. Clin Case Rep 2015;3(6):496–8. http://dx.doi.org/10.1002/ ccr3.189.
9. Индресано АТ. Артроскопическая хирургия височно-нижнечелюстного сустава: отчет о 64 пациентах с длительным наблюдением. J Oral Maxillofac Surg 1989;47(5):439–41. http://dx.doi.org/10.1016/0278-2391(89)90274-7.
10. Холмлунд А, Лунд Б, Уайнер CK. Дискэктомия без замены для лечения болезненного взаимного щелчка или застревания и хронического закрытого замка височно-нижнечелюстного сустава: клинический аудит последующего наблюдения. Br J Oral Maxillofac Surg 2013;51(8):10–3. http://dx. doi.org/10.1016/j.bjoms.2012.12.006.
11. Цуяма М, Кондо Т, Сето К, Фукуда Ж. Осложнения артроскопии височно-нижнечелюстного сустава: ретроспективный анализ 301 процедуры лизиса и промывания, выполненной с использованием треангуляционной техники. J Oral Maxillofac Surg 2000;58(5):500–5. http://dx.doi. org/10.1016/s0278-2391(00)90010-7. обсуждение 505-506.
12. МакКейн JP, Сандерс Б, Кослин МГ, Куинн ЖД, Питерс ПБ, Индресано АТ. Артроскопия височно-нижнечелюстного сустава: 6-летнее многопрофильное ретроспективное исследование 4,831 суставов. J Oral Maxillofac Surg 1992;50(9):926–30. http:// dx.doi.org/10.1016/0278-2391(92)90047-4.
13. Булокс ГФ. Осложнения хирургии височно-нижнечелюстного сустава. Шам: Springer International Publishing; 2017.
14. Чоудхури СКР, Саксена В, Раджкумар К, Шадамаршан РА. Осложнения диагностической артроскопии ВНЧС: институциональное исследование. J Maxillofac Oral Surg 2019;18(4):531–5. http://dx.doi.org/10.1007/ s12663-019-01202-3.
15. Уайт РД. Ретроспективный анализ 100 последовательных хирургических артроскопий височно-нижнечелюстного сустава. J Oral Maxillofac Surg 1989;47(10):1014–21. http://dx.doi. org/10.1016/0278-2391(89)90171-7.
16. Вайнберг С, Крышталский Б. Анализ функции лицевого и тройничного нервов после артроскопической хирургии височно-нижнечелюстного сустава. J Oral Maxillofac Surg 1996;5 (1):40–3. http://dx.doi.org/10.1016/s0278-2391(96)90301-8. обсуждение 43-44.
17. Уэстессон ПЛ, Эрикссон Л, Лидберг Ж. Риск повреждения лицевого нерва, поверхностных височных сосудов, диска и суставных поверхностей во время артроскопического исследования височно-нижнечелюстного сустава. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986;62(2):124–7. http:// dx.doi.org/10.1016/0030-4220(86)90028-9.