Эндохирургическое лечение перфоративных верхнечелюстных синуситов

На протяжении многих десятилетий проблема одонтогенных гайморитов, и в частности перфоративных, вызывает активное обсуждение среди оториноларингологов, стоматологов и челюстно-лицевых хирургов. За этот период времени накоплен богатый клинический опыт, существенно продвинулись знания по нормальной и патологической физиологии носа и параназальных синусов, предложено множество способов оперативного лечения данной патологии, но число пациентов с перфоративными гайморитами не уменьшается, а результаты лечения оставляют желать лучшего.

Анализируя причины столь высокой частоты патологии, а по данным разных авторов перфоративные гаймориты составляют 40-80% от общего числа одонтогенных гайморитов (В.М.Безруков, Т.Г.Робустова, 2000; В.М.Уваров, 1962; и др.), в первую очередь называют неудовлетворительную организацию стоматологической помощи населению, и как следствие, катастрофическую распространенность осложненных форм кариеса (А.Г.Балабанцев, В.В.Богданов и соавт., 2000). Второй причиной является пневматический тип строения синуса, имеющийся у большинства людей, когда корни зубов отделены от его просвета тонкой костной стенкой или только слизистой оболочкой. Нередко перфорации возникают как результат грубых врачебных манипуляций (В.М.Безруков, Т.Г.Робустова, 2000; С.М.Компанеец, 1949; А.Г.Шаргородский, 1985; Г.А.Васильев, 1963; и др.).

Что касается неудовлетворительных результатов лечения, то они обусловлены в первую очередь его неадекватностью. Это мнение высказывается в большинстве современных публикаций (А.Г.Балабанцев, В.В.Богданов и соавт., 2000; Н.Д.Цепилова, Д.М.Фазлынурова и соавт., 1998; и др.), и мы полностью согласны с этим утверждением. Можно сказать, что именно вопрос необходимого объема вмешательства сегодня вызывает основные дискуссии, и применяемые в клинике методики порой полярно противоположны, от повальной радикальной гайморотомии до полного воздержания от вмешательств на синусе.

Ответить на вопрос о необходимом объеме вмешательства, на наш взгляд, позволяют имеющиеся данные по патоморфологии и патофизиологии процесса. Утверждения о изменениях в синусе после образования его сообщения с полостью рта имeются еще в публикациях начала века. Характер их был подробно описан В.А.Козловым с соавт. в 1982г. Автор в эксперименте доказал, что при образовании перфорации развивается реактивный воспалительный процесс в слизистой оболочке и костных структурах интактной пазухи. Он выделил три фазы этого процесса – альтернативную, продуктивную и фиброзную. Это заключение позволяет, кстати, разрешить некоторую путаницу, которая имеет место в современной литературе, когда одни авторы называют эту патологию перфорацией, которая может осложниться или не осложниться гайморитом, а другие сразу называют перфоративным гайморитом. Вторые безусловно правы, речь может идти лишь о клинических признаках патологии явных или скрытых, а наличие воспаления в синусе доказано.

Как всякий эксперимент он неполностью отразил клиническую картину, поскольку перфорация наносилась при интактных зубах и синусе. В реальности перфорация, зачастую, наносится на фоне уже имеющегося гайморита одонтогенной этиологии. Дело в том, что удаляются зубы по поводу обострения хронического, реже острого воспаления периодонта. Этот процесс сопровождается деструкцией кости в области верхушки корня, т.е. при пневматическом типе строения синуса разрушается тонкая костная стенка (которая иногда вовсе отсутствует) отделяющая зуб от синуса. Синус инфицируется, периапикальная гранулема спаивается с его слизистой оболочкой. Эти гаймориты в большинстве случаев имеют локальный характер, поражая синус лишь в области альвеолярной бухты, протекают вяло и бессимптомно, а поэтому не всегда диагносцируются (А.В.Бускина, В.Х.Гербер, 2000; А.М.Шевченко и соавт., 2000; А.Г.Балабанцев и соавт., 2000; и др.). Образование перфорации в таком случае неизбежно, и соответсвенно в ее результате будет наблюдаться не острый гайморит, а обострение хронического, что тоже имеет немалое значение. Наличие предшествующего гайморита иногда становится причиной поздней диагностики перфорации, поскольку полипозные разрастания могут обтурировать ее, клинические признаки стираются и диагноз устанавливается лишь после формирования свища.

Как показывает наш опыт и данные других исследователей (Ф.А.Тышко, О.П.Дядченко и др., 2000; В.М.Безруков, Т.Г.Робустова, 2000; В.В.Лузина, О.Е.Мануйлов, 1995; А.Г.Балабанцев, В.В.Богданов и др., 2000; Н.Д.Цепилова, Д.М.Фазлынурова и др., 1998; и пр.), перфоративному гаймориту не характерно бурное течение, что логично объясняется хорошим оттоком эксудата в носовую и ротовую полость. Острая фаза быстро стихает, пик ее приходится на 2-7 сутки, затем в большинстве случаев процесс локализуется в области альвеолярной бухты. Реже наблюдаются тотальные изменения в синусе. Перфоративное отверстие постепенно сужается за счет роста грануляционной ткани, стенки его эпителизируются, формируется свищ, через который в синус попадают жидкости и пища, раздражая его слизистую оболочку.

Активнее процесс протекает при наличии инородного тела (корня зуба, пломбировочного материала, турунды и пр.). У таких больных наблюдается постоянное гноетечение из синуса, с периодическими обострениями. Изменения в синусе носят тотальный характер, с преобладанием пролиферативного реже деструктивного компонента, т.е. выраженный полипоз, либо некроз слизистой оболочки и деструкция подлежащей кости.

Еще одним важным моментом, оказывающим непосредственное влияние на течение перфоративного гайморита, является состояние антрохоанального сообщения. Этот фактор имел существенное значение еще до образования перфорации, в плане устойчивости синуса к одонтогенной инфекции. После образования перфорации и свободного сообщения синуса с ротовой полостью его роль малозаметна, но после обтурации или хирургического устранения перфорации, дренажная функция фонтанелл вновь приобретает первостепенное значение, несостоятельность антрохоанального сообщения приведет к обострению гайморита.

Опираясь на приведенные выше сведения можно теоретически выработать концепцию лечения перфоративных гайморитов. Лечение должно быть направлено на устранение ороантрального сообщения и купирование воспалительного процесса. Устранять ороантральное сообщение следует на фоне неактивного гайморита, т.е. при перфорации интактного синуса на 1-2 сутки или спустя 1-2 недели после ее образования, при перфорации на фоне хронического гайморита – в стадии его ремиссии.

Лечение собственно гайморита должно включать в себя удаление полипов, грануляций, инородных тел и пр. из синуса, устранение ороантрального и восстановление естесственного антрохоанального сообщения. Вмешательство не должно сопровождаться травмой здоровых тканей. Как и при устранении перфорации, санацию синуса не следует проводить при активном его воспалении, поскольку это приведет к его прогрессированию.

На сегодняшний день нам удалось обнаружить в литературе почти три десятка оригинальных предложений по способам устранения ороантрального сообщения. По сути их можно разделить на 4 группы: это изоляция перфорации от полости рта с ее самостоятельным заживлением; пластика перфорации искусственным материалом; пластика мягкотканными лоскутами; и комбинация лоскутных операций с пломбировкой искуственными материалами.

Сторонники первого варианта (Ю.И.Бернадский, 2000; В.И.Лукьяненко, 1976; и др.) считают, что метод изоляции показан при острой перфорации (до 48 часов). В этих целях используется йодоформная турунда, фиксированная лигатурами к соседним зубам, или пластиковая защитная пластинка. Эта мера предотвращает вымывание кровяного сгустка из лунки, в последствии сгусок организуется и замещается соединительной тканью. Метод был популярен, но частые осложнения рецидивы при столь узких показаниях, ограничили его применение.

Пластика искусственными материалами предлагается как способ устранения острых перфораций и ороантральных свищей(Р.Г.Анютин…, Богатов и пр. ). Авторы использовали оксицеллодекс, гемостатические губки, препараты на основе коллагена, гидроксилапатита и деминерализованного костного матрикса и т.д. Имеющиеся единичные публикации, без отдаленных сроков наблюдения, по которым невозможно провести объективную оценку этих способов.

Наилучшие результаты на сегодняшний день получены при пластическом устранении ороантрального сообщения мягкотканными лоскутами. Выбор предлагаемых трансплантатов весьма богат, многие из них представляют лишь исторический интерес, например, такие как пересадка филатовского стебля или других лоскутов с отдаленных частей тела (…). Оптимальным пластическим материалом единодушно признаны местные ткани. В повседневной практике наиболее широко используются слизисто-надкостничные лоскуты с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка и щеки. Они удобны с технической точки зрения и высокожизнеспособны, но в результате их использования зачастую возникает рубцовая деформация преддверия полости рта и щеки, что плохо не только с эстетических позиций, но и для последующего зубного протезирования. Вариантом решения этой проблемы могут служить небные лоскуты. Технически их забор и перенос сложнее, по жизнеспособности они не уступают вестибулярным и не вызывают рубцовых деформаций преддверия полости рта.

Переходя к методикам санации верхнечелюстного синуса при перфоративных гайморитах, заметим, что сегодня по-прежнему лидирующее место занимают радикальные операции, предложенные более века назад. По данным В.В.Лузиной и О.Е.Манулова (1995), процент осложнений после такого варианта лечения одонтогенного гайморита достигает 80%. Аналогичные цифры приводят и другие исследователи (М.М.Соловьев с соавт., 1974; В.А.Сукачев с соавт., 1996; и др.). Перечень наблюдающихся осложнений весьма внушителен: рецидив гайморита, анестезия в зоне иннервации подглазничного нерва, неврит 2-ой ветви тройничного нерва, рубцовая деформация тканей подглазничной области, слезотечение, остеомиелит верхней челюсти и скуловой кости с расшатыванием зубов и т.п (проценты, авторы и пр.). Причиной столь неудовлетворительных результатов является нефизиологичность вмешательства и его травматичность. Образующийся обширный дефект слизистой оболочки синуса и кости передней стенки, формирование противоестественного сообщения синуса с нижним носовым ходом, травма носослезного канала и подглазничного нерва – это не все, но основные пороки методики. Разнообразные модификации операции не существенно повлияли на качество и количество осложнений.

Более прогрессивными являются предложения санировать синус через перфорацию. Эта идея обсуждается уже давно, но широкого распространения не получила, в связи с невозможностью визуализировать вмешательство невооруженным глазом и неудобством манипуляций. Некоторые исследователи считают, что санировать синус можно и без визуального контроля, проведя аподактильно кюретаж альвеолярной бухты и извлекая инородное тело турундами (подобно сетям) (Богатов, Семенюков и др.). Другие, понимая что визуальный контроль все же необходим, предлагают расширять перфорацию, но даже расширив ее до 1,5-2 см синус остается неполностью доступен глазу, а такое увеличение костного дефекта значительно ухудшало результаты его пластики (…). Поэтому исследователи заинтересовались оптическими приборами и в литературе появились публикации по применению бронхо- и цистоскопов при лечении перфоративных гайморитов. Использование эндоскопической техники вывело это вмешательство на принципиально новый уровень, т.к. появилась возможность без дополнительной травмы ревизовать синус и объективно определить объем необходимого вмешательства. Тем не менее, неприспособленность использовавшегося оборудования и инструментария во многом сводили на нет положительные стороны метода (Богатов, 1991).

Реальная база для внедрения эндоскопического метода открылась с появлением специализированной ринологической эндоскопической техники. Ригидные эндоскопы ∅1,7 и ∅4мм с углами зрения 0°, 30° и 70°дают возможность осмотреть перфорацию все отделы синуса, определить состояние антрохоанального сообщения, наличие и место расположенияинородного тела, полипов и пр. Наосновании этих данных решается вопрос о дальнейшей тактике. При состоятельности антрохоанального сообщения оптимально выполнить санацию синуса через перфорационное отверстие, но к сожалению, ее размер и расположение не всегда позволяют ввести эндоскоп и инструмент и манипулировать ими. Кроме того, нередко размер инородного тела больше размера перфорации. В таких случаях ороантральное сообщение можно расширить, но только за счет иссечения грануляционной ткани в лунке. Расширение костного дефекта, по нашему мнению, нецелесообразно, т.к. это ухудшит процесс заживления раны, резко повысит риск рецидива ороантрального свища и затруднит последующее зубное протезирование. Если же выполнить вмешательство через перфорацию не представляется возможным или требуется коррекция антрохоанального сообщения, то дополнительно осуществляется эндоназальное эндоскопическое вскрытие верхнечелюстного синуса через средний носовой ход. Одновременное использование двух доступов (через перфорацию и средний носовой ход) разрешает любые технические проблемы операции.

При наличии сопутствующей патологии в носовой полости (изогнутая перегородка, гиперплазия раковин и пр.) выполняется одновременная их коррекция под видеоэндоскопическим контролем.

Таким образом, эндоскопическая техника позволяет без или с минимальной дополнительной травмой полноценно санировать синус в соответствии с принципами функциональной хирургии.

Мы применяем описанную эндоскопическую методику лечения перфоративных гайморитов с 1997 года. За этот период времени пролечено почти 100 пациентов с этой патологией. Основную массу представляли больные с хроническим гайморитом (до 2 лет с момента образования перфорции) и лишь 18 пациентов обратились в стационар в первые дни после перфорации.

Почти всем пациентам с хроническим процессом ранее, до поступления в наше отделение, проводились неоднократные (до 6 попыток) пластики перфораций и ороантральных свищей. Около трети из них были также ранее оперированы радикальным методом. При их лечении мы имели наибольшие проблемы, поскольку в результате предыдущих операций была полностью разрушена слизистая оболочка синуса, его просвет заполнялся грануляциями пропитынными гноем, соустье в нижний носовой ход, как правило, было обтурировано рубцовой тканью, естественное же соустье обтурировалось полипами или грануляциями. В таких случаях нам ничего более не оставалось, как широко вскрыть синус в средний носовой ход, максимально убрать грануляции и полипы и пластически устранить ороантральный свищ.

У большинства больных с хроническим перфоративным гайморитом, которые прежде не подвергались радикальным вмешательствам, имелся локальный (в области альвеолярной бухты), реже диффузный полипоз слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, и сопутствующая патология со стороны носовой полости. При длительном нахождении в синусе инородного тела, в ряде случаев, наблюдались некрозы тканей вокруг него и активное гноетечение.

Перфорации мы устраняли с помощью вестибулярных и небных лоскутов.

Результаты эндохирургического лечения перфоративных гайморитов показали эффективность этой технологии. Мы наблюдали единичные случаи рецидива ороантрального свища (8 больных) и гайморита (13 больных), почти во всех случаях это были ранее оперированные радикальным методом больные. В 2 наблюдениях в результате операционной травмы бумажной пластинки медиальной стенки орбиты мы получили гематомы орбиты, которые благополучно рассосались. Других осложнений зарегистрировано не было.

Срок госпитализации при эндохирургическом лечении составил 3-4 дня, дальнейшее лечение проводилось амбулаторно.

Таким образом, наш клинический опыт полностью подтверждает правильность принципов функциональной хирургии верхнечелюстной пазухи. Перспективность этого направления не вызывает сомнения, и именно оно в ближайшем будущем будет основополагающим в лечении синуситов. Сегодня очевидна также потребность в дальнейшем развитии технологической основы, а именно эндоскопической техники и специального инструментария. Тем не менее, уже сегодня физиологичная эндохирургия должна получить большее клиническое распространение, вытесняя устаревшие травматичные технологии.