Хирургическое лечение одонтогенного верхнечелюстного синусита

На протяжении многих десятилетий проблема одонтогенного верхнечелюстного синусита (ОВЧС) вызывает активное обсуждение среди оториноларингологов, стоматологов и челюстно-лицевых хирургов. Это объясняется высокой распространенностью ОВЧС: некоторые авторы считают, что воспаление в верхнечелюстной пазухе (ВЧП) имеет одонтогенную природу в 14-24% случаев (В.М.Уваров, 1962; А.Г.Шаргородский, 1985). За последние годы накоплен богатый клинический опыт, существенно расширились наши познания в нормальной и патологической физиологии носа и околоносовых пазух (ОНП), предложено множество способов лечения этого заболевания, но число пациентов с ОВЧС не уменьшается, и результаты лечения оставляют желать лучшего.

При анализе причин распространенности данной патологии, в первую очередь, называют неудовлетворительную организацию стоматологической помощи населению и, как следствие, катастрофическое увеличение числа случаев осложненных форм кариеса (А.Г.Балабанцев и соавт., 2000). Второй причиной является пневматический тип строения (ВЧП), встречающийся примерно у 40% людей, когда корни зубов верхней челюсти отделены от просвета пазухи очень тонкой костной стенкой или только слизистой оболочкой. Нередко инфекция заносится в ВЧП в результате грубых врачебных манипуляций (С.М.Компанеец, 1949; Г.А.Васильев, 1963; А.Г.Шаргородский, 1985; Т.Г.Робустова, 2000).

Неудовлетворительные результаты обусловлены, в первую очередь, отсутствием единой концепции в лечении данного заболевания. Именно вопрос об объеме вмешательства при ОВЧС сегодня вызывает основные дискуссии, и диапазон применяемых методик варьирует от обязательной «радикальной» операции на ВЧП до полного отрицания необходимости хирургического вмешательства. И все же большинство хирургов считает, что необходимым объемом операции при ОВЧС является широкое вскрытие пораженной пазухи, удаление всей слизистой оболочки и наложение соустья с нижним носовым ходом.

В какой-то степени ответить на вопрос об оптимальном объеме хирургического вмешательства позволяют современные познания в патоморфологии и патофизиологии одонтогенного воспалительного процесса. Описания изменений в ВЧП после образования ее сообщения с полостью рта имеются еще в публикациях начала XX века. Позднее их характер был подробно описан В.А.Козловым и соавт. (1982). Авторы в эксперименте доказали, что при наличии перфорации дна ВЧП развивается реактивный воспалительный процесс в слизистой оболочке и окружающих костных структурах и выделили три фазы этого процесса – альтеративную, продуктивную и фиброзную. Как всякий эксперимент, эти исследования не смогли полностью имитировать клиническую картину, поскольку оро-антральная фистула (ОАФ) создавалась при здоровых зубах и отсутствии воспалительного процесса в ВЧП.

В реальной жизни ОАФ зачастую возникает на фоне уже имеющегося ОВЧС, так как зубы удаляются по поводу обострения хронического или, реже, острого воспаления периодонта. Этот процесс сопровождается деструкцией отделяющей верхушку корня от полости ВЧП тонкой костной стенки, которая при выраженной пневматизации пазухи может и вовсе отсутствовать. Этот процесс зачастую имеет локальный характер, поражая синус лишь в области альвеолярной бухты, протекает вяло и бессимптомно, а поэтому не всегда диагностируется (А.В.Бускина, В.Х.Гербер, 2000; А.М.Шевченко и соавт., 2000; А.Г.Балабанцев и соавт., 2000).

Реже встречаются ситуации, когда зуб приходится удалять в связи с проталкиванием через канал под слизистую оболочку ВЧП или непосредственно в её полость корня зуба, пломбировочного материала, обломка эндодонтического инструмента и т.п. Во всех этих случаях после образования перфорации развивается не острый, а первично хронический синусит, причем зачастую он имеет грибковую этиологию (А.С.Лопатин, 1999; H.Stammberger, 1991).

Наличие воспалительного процесса в ВЧП на момент образования перфорации иногда бывает причиной ее позднего выявления, так как полипы и отечная слизистая оболочка могут обтурировать канал со стороны пазухи, стирая клинические признаки, в этом случае диагноз устанавливают лишь после формирования свища. Как показывает опыт, для перфоративного ОВЧС не характерно бурное течение в связи с хорошим оттоком экссудата в ротовую полость, а иногда и в полость носа (В.В.Лузина, О.Е.Мануйлов, 1995; Н.Д.Цепилова и соавт., 1998; А.Г.Балабанцев и соавт., 2000; Т.Г.Робустова, 2000; Ф.А.Тышко и соавт., 2000). Перфоративное отверстие постепенно сужается за счет роста грануляционной ткани, стенки его эпителизируются, и формируется свищ, через который в пазуху попадают жидкость и пища, поддерживая хроническое воспаление слизистой оболочки.

Активнее процесс протекает при наличии в ВЧП инородного тела (корня зуба, пломбировочного материала, турунды и пр.). Таких больных беспокоят постоянные гнойные выделения из свища и из одной половины носа, периодические обострения с явной клинической картиной синусита. Изменения в пазухе носят более диффузный характер с преобладанием пролиферативного или деструктивного компонента, т.е. развитием полипозных изменений либо некроза слизистой оболочки и деструкции подлежащей кости.

Другим важным моментом, оказывающим влияние на клинические проявления ОВЧС, являются размеры и проходимость естественного соустья ВЧП. Современные концепции ставят этот фактор на первое место в патогенезе синуситов. При условии нормального оттока содержимого пазухи и ее достаточной аэрации воспалительный процесс (в том числе и одонтогенный) протекает значительно легче и имеет большую тенденцию к излечению.

Таким образом, с позиций патоморфологии и патофизиологии оптимальная лечебная тактика при ОВЧС, как перфоративном, так и неперфоративном, должна заключаться в удалении патологического содержимого из пораженной пазухи (полипов, грануляций, грибковых масс, инородных тел) и восстановлении ее нормального дренажа и аэрации через естественное отверстие в среднем носовом ходе. При наличии ОАФ должно быть произведено ее одномоментное пластическое закрытие, причем устранять ороантральное сообщение следует при отсутствии активного воспалительного процесса: при перфорации дна интактного синуса - на 1-2 сутки или спустя 1-2 недели после ее образования, при перфорации на фоне хронического гайморита – в стадии ремиссии, после курса противовоспалительного лечения.
В литературе можно найти почти три десятка оригинальных способов закрытия ОАФ. По сути их можно разделить на 4 группы: это изоляция перфорации от полости рта в надежде на ее самостоятельное заживление, пластика искусственными материалами, пластика мягкотканными лоскутами и комбинация лоскутных операций с пломбировкой искусственными материалами. Сторонники первого метода (В.И.Лукьяненко, 1976; Ю.И.Бернадский, 2000) считают, что метод изоляции показан при острой перфорации (до 48 часов). В этих целях используется йодоформная турунда, фиксированная лигатурами к соседним зубам, или пластиковая защитная пластинка. Эта мера предотвращает эвакуацию кровяного сгустка из лунки, способствует его организации и замещению соединительной тканью.

Пластику искусственными материалами используют для закрытия как острых перфораций, так и ОАФ (А.И.Богатов, 1991 и др.). С этой целью использовались оксицеллодекс, гемостатическая губка, препараты на основе коллагена, гидроксилапатита, деминерализованный костный матрикс и т.д. Подкупающим достоинством метода является его простота, но отдаленные результаты такого лечения и судьба имплантированных материалов остаются не изученными. Данные экспериментальных исследований по пересадке этих материалов в кость или мягкие ткани, которые являются основным аргументом сторонников метода, не могут быть напрямую перенесены в жизнь, так как в реальных клинических условиях материал не полностью погружен в ткани, а контактирует со средой полости рта и ВЧП.

Основным методом закрытия ОАФ на сегодняшний день остается перемещение тканевых лоскутов. Оптимальным материалом для пластики считают местные ткани. Чаще всего используют скользящий слизисто-надкостничный лоскут с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка и щеки. Он жизнеспособен и удобен с технической точки зрения. Единственным серьезным недостатком является рубцовая деформация преддверия полости рта, что, в частности, создает проблемы для последующего зубного протезирования.

Небный лоскут также отличается хорошей жизнеспособностью (В.А.Сукачев и соавт., 1996; М.Ю.Петропавловская, 1999), но обильно кровоточит, плохо ротируется из-за своей ригидности и требует препаровки питающих сосудов, а донорская рана заживает вторичным натяжением. В связи с этими недостатками клиницисты используют небные лоскуты редко и неохотно. В целом процент успешных результатов при пластическом закрытии ОАФ, безусловно, зависит от опыта хирурга и использованного метода и по данным ряда зарубежных авторов не превышает 60-70% (H.R.Haanaes, K.W.Pedersen, 1974; W.Y.Yih et al., 1988; J.L.Gluckman, 1995).

Среди методов хирургической санации ВЧП при ОВЧС сегодня по-прежнему наиболее широко используемым методом остается так называемая «радикальная» операция, разработанная более века назад, хотя ее травматичность, нефизиологичность и нежелательные последствия общеизвестны, а процент осложнений, среди которых упоминаются рецидивы гайморита, анестезия верхней губы, десны и зубов, невралгия тройничного нерва, расшатывание зубов, рубцовая деформация тканей подглазничной области, слезотечение и даже остеомиелит верхней челюсти и скуловой кости, достигает 80% (М.М.Соловьев и соавт., 1974; В.В.Лузина, О.Е.Мануйлов, 1995; В.А.Сукачев и соавт., 1996). Образующийся обширный костный дефект в передней стенке пазухи, формирование противоестественного сообщения с нижним носовым ходом при полном отсутствии внимания к состоянию естественного отверстия, частая травма носослезного канала и подглазничного нерва – это не все, но основные недостатки классической операции Калдуэлла-Люка. Различные модификации этой операции, снижающие ее травматичность и процент осложнений, например методика В.А.Никитина (1950) традиционно используются лишь для лечения риногенного, но не одонтогенного воспаления ВЧП.

Другим возможным путем санации ВЧП при ОВЧС является доступ через ОАФ при ее наличии. Исторически доступ через лунку зуба является наиболее древним, он был впервые предложен еще в середине 17 столетия (J.Wright, 1989) и широко использовался, в частности, отечественными хирургами (С.Ф.фон Штейн, 1903). Этот метод является менее травматичным по сравнению с классической «радикальной» операцией, но он не получил широкого распространения в связи с невозможностью визуального контроля и неудобством манипуляций в пазухе. Предпринимались попытки санировать ВЧП без визуального контроля путем аподактильного кюретажа альвеолярной бухты и извлечения инородного тела бинтами и турундами с клеем (А.И.Богатов, 1991; В.В.Лузина, О.Е.Мануйлов, 1995 и др.). Для улучшения визуального контроля предлагалось расширять имеющуюся перфорацию (Г.В.Кручинский, В.В.Филиппенко, 1994), но даже при ее диаметре 1,5-2 см пазуха не полностью доступна для обзора, а увеличение костного дефекта до таких размеров значительно снижает вероятность его успешного пластического закрытия.
Все это вызвало интерес к использованию эндоскопической техники, которая могла бы вывести операцию на ВЧП на принципиально новый уровень, дав возможность без дополнительной травмы объективно определить необходимый объем вмешательства и произвести ревизию пазухи. В литературе появились первые сообщения о применении бронхо- и цистоскопов при лечении ОВЧС (А.И.Богатов, 1991), но несовершенство использовавшегося оборудования и инструментария во многом сводили на нет достоинства метода.

Эндоскопическая хирургия ОНП получила широкое распространение с появлением ригидных эндоскопов. Оптика с углами зрения 0(, 30( и 70( дала возможность осматривать все отделы ВЧП, восстанавливать проходимость ее естественного соустья, удалять полипы и кисты, не прибегая к вскрытию пазухи через переднюю стенку (D.W.Kennedy, 1985; H.Stammberger, 1991). Метод, основанный на концепции W.Messerklinger, утверждающей, что любые синуситы, даже имеющие изначально одонтогенную или травматическую этиологию, могут излечиваться путем минимально инвазивных вмешательств, восстанавливающих нормальную аэрацию и дренаж пораженного синуса, стремительно приобрел широчайшую популярность во всем мире. Однако, применению данной хирургической концепции в лечении ОВЧС посвящены лишь единичные публикации (T.Romo III, J.Goldberg, 1991). Применение эндоскопических технологий позволяет одновременно использовать два доступа (через перфорацию и средний носовой ход), что открывает огромные новые возможности в хирургическом лечении ОВЧС. Изучение эффективности этого нового метода и стало целью настоящего исследования.

 

Материал и методы

Эндоскопические методы хирургических вмешательств были использованы у 70 пациентов с перфоративной и неперфоративной формами ОВЧС в возрасте от 16 до 62 лет, проходивших лечение в наших отделениях за период с 1997 по 2000 годы. Для постановки диагноза и уточнения характера заболевания помимо обычных методов исследования полости рта и носа использовались рентгенография в носо-подбородочной проекции, панортотомография, компьютерная томография и эндоскопическое исследование полости носа. ОАФ была выявлена у 36 больных, наиболее частой локализацией фистулы (26 случаев) была лунка 1 моляра. У 21 пациента в ВЧП были найдены инородные тела, причем у 11 из них – корни зубов, у 7 – кусочки пломбировочного материала и еще у 3 – марлевые турунды. У 10 больных была диагностирована одонтогенная киста, у 6 – грибковое поражение ВЧП, 7 пациентам ранее выполнялась операция на ВЧП по методике Калдуэлла-Люка.
В данной группе больных использовались щадящие методики операций на ВЧП, которые выполнялись под интубационным наркозом. Вмешательство начинали с эндоскопической ревизии естественного отверстия ВЧП в среднем носовом ходе. Для этого под контролем торцевого эндоскопа выполняли осторожную люксацию средней носовой раковины в медиальном направлении, а затем ретроградную резекцию нижних отделов крючковидного отростка, вскрывали и удаляли стенки решетчатой буллы и визуализировали естественное соустье пазухи, последнее максимально расширяли кзади, после чего 30º и 70º эндоскопами осматривали просвет пазухи. Патологическое содержимое пазухи удалялось наконечником отсоса, полипы из верхних и медиальных отделов пазухи – изогнутыми на 80º ложкообразными щипцами Биннера и агрессивным прямым или изогнутым на 20º наконечником микродебридера «Hummer 2» фирмы «Stryker» (США), которые проводили через расширенное естественное отверстие пазухи. Следует отметить, что нам во всех случаях удалось удалить эндоназальным доступом находившиеся в просвете пазухи инородные тела – кусочки пломбировочного материала и турунды.

При наличии ОАФ возникает необходимость в тщательной ревизии альвеолярной бухты, которая обычно плохо доступна для манипуляций через средний носовой ход. В этом случае мы использовали доступ через свищевое отверстие (при его наличии), проводя через него наконечник микродебридера и удаляя им полипы из альвеолярной бухты под визуальным контролем через эндоскоп, введенный в расширенное естественное отверстие пазухи. Одновременно микродебридером удаляли и эпителиальную выстилку свищевого хода, подготавливая его к последующему пластическому закрытию. При сильно развитой, уходящей вперед и медиально альвеолярной бухте контролировать тщательность ее ревизии, не вскрывая пазуху через переднюю стенку, значительно сложнее, однако использование 30º и 70º эндоскопов, введенных через расширенное соустье в среднем носовом ходе, все же позволяло это сделать под контролем зрения.

Санацию ВЧП и устранение ороантрального сообщения мы всегда проводили одновременно. Свищ закрывали в два слоя: сначала проводили окаймляющий разрез вокруг фистулы и сшивали между собой образовавшиеся по его краям маленькие деэпителизированные лоскуты, а затем производили пластику типичным слизисто-надкостничным лоскутом с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка (31), реже - небным лоскутом (у 5 пациентов).

В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия, пациенты выписывались из отделения на 4-5 сутки под наблюдение в поликлинике, в дальнейшем они самостоятельно выполняли промывания полости носа теплым физиологическим раствором и полоскали полость рта антисептическими растворами.

Результаты и их обсуждение

Использование комбинированного доступа давало возможность с минимальной травмой выполнить ревизию ВЧП, что создавало условия для более гладкого течения послеоперационного периода. Отек мягких тканей щеки, вызванный переносом слизисто-надкостничного лоскута, затруднение носового дыхания и болевые ощущения были выражены значительно меньше, чем после операции Калдуэлла-Люка и быстрее купировались. 

В подавляющем большинстве случаев нам удалось добиться санации пазухи и заживления ОАФ. При сроках наблюдения от 1 года до 3 лет рецидив ОАФ был отмечен у 3 оперированных, причем 2 из них ранее были оперированы классическим методом. Еще у одного больного развился рецидив воспалительного процесса в ВЧП, который был вызван стенозом наложенного соустья и потребовал реоперации. Таким образом, общий процент рецидивов в данной серии составил 5,7%. Ни у одного из оперированных в этой группе не было отмечено невралгии ветвей тройничного нерва в отделенном периоде наблюдения.

Лишь в одном случае нам пришлось прибегнуть к широкому вскрытию ВЧП через переднюю стенку и удалению всей слизистой оболочки у пациентки с большой одонтогенной кистой, имевшей плотные оссифицированные стенки и частично разрушившей костные стенки пазухи. Однако и в этом случае мы обошлись без наложения соустья с нижним носовым ходом, расширив до необходимых размеров естественное отверстие пазухи.

Наиболее серьезные проблемы возникали при лечении пациентов, ранее оперированных радикальным методом. Противовоспалительная терапия в предоперационном периоде была у них малоэффективна, не всегда удавалось добиться хотя бы кратковременного прекращения гноетечения. Во время операции пазуха была заполнен гноем, грануляциями и полипами, нормальная слизистая оболочка отсутствовала, просвет синуса за счет рубцово-гиперпластических изменений слизистой оболочки был уменьшен порой до 1,5 см³. Естественное соустье ВЧП обычно было деформированным, дистопированным и прикрытым полипами, а соустье с нижним носовым ходом - полностью закрытым рубцовой мембраной. Операции в этой группе больных обычно сопровождалась повышенной кровоточивостью тканей. Все это создавало максимальные сложности для эндоскопической операции.
Сложности возникали также при устранении ОАФ свища после предшествующих неудачных операций, когда возникала грубая рубцовая деформация тканей преддверия полости рта. Именно в таких случаях мы прибегали к пластике небным лоскутом.

Результаты полученные нами наглядно продемонстрировали преимущества эндоскопического метода. После радикальной операции длительно сохранялся отек тканей подглазничной области, болезненность, серозно-геморрагическое отделяемое из синуса, анестезия верхней губы, зубов, десны на стороне операции и пр. Последующий контроль за больными показал, что полного восстановления чувствительности так и не происходит, периодически возникают боли или др. неприятные ощущения в области оперированной челюсти, отделяемое из носа, отек тканей подглазничной области. Рецидив ороантрального свища наблюдается у 30-40% пациентов.

Совершенно иные результаты наблюдались после эндохирургического лечения. Послеоперационный отек, обусловленный переносом слизисто-надкостничного лоскута, носил деликатный характер, быстро купировался. У больных, которым вмешательство выполнялось только через ороантральное соустье, признаки операционной травмы практически отсутствовали, а у больных, которым выполнялось еще и эндоназальное вмешательство в первые 2-6 суток наблюдались эпизодические носовые кровотечения и заложенность носа. Рецидив ороантрального свища зарегистрирован у 3 пациентов, из них 2 из группы ранее оперированных радикальным методом. На этой группе пациентов следует остановиться подробнее.
Как уже говорилось, эндохирургические вмешательства проходят у них с большими техническими трудностями, при этом уже сами принципы эндохирургии не применимы. В таких случаях правильнее идти на радикальную реоперацию и смысл ее должен заключаться не только в удалении полипов и грануляций, устранении ороантрального сообщения и восстановление антрохоанального сообщения, но и в реэпителизации синуса. Именно реэпителизация позволит уйти от гайморита. Сегодня уже делаются шаги в этом направлении и некоторые авторы предлагают конкретные методики восстановления эпителиальной выстилки синуса (А.П.Лобатый, 1998). Кроме того, эта группа пациентов наглядно демонстрирует пороки радикальной хирургии пазух и косвенно указывает на необходимость первичной эндохирургии синусов.

Срок пребывания больных в стационаре после эндохирургического вмешательства не превышал 5 суток. Долечивание проводилось в условиях поликлиники и занимало еще около недели.

Таким образом, наш клинический опыт полностью подтверждает правильность принципов функциональной хирургии верхнечелюстной пазухи. Перспективность этого направления не вызывает сомнения, и именно оно в ближайшем будущем будет основополагающим в лечении синуситов. Сегодня очевидна также потребность в дальнейшем развитии технологической основы, а именно эндоскопической техники и специального инструментария. Тем не менее, уже сегодня физиологичная эндохирургия должна получить большее клиническое распространение, вытесняя устаревшие травматичные технологии.

Результаты полученные нами наглядно продемонстрировали преимущества эндоскопического метода. 

Послеоперационный период у больных леченых эндохирургическим методом протекал значительно легче, чем после радикальных операций. Отек, обусловленный переносом слизисто-надкостничного лоскута, носил деликатный характер, быстро купировался. У больных, которым вмешательство выполнялось только через ороантральное соустье, признаки операционной травмы практически отсутствовали, а у больных, которым выполнялось еще и эндоназальное вмешательство в первые 2-6 суток наблюдались эпизодические носовые кровотечения и заложенность носа. Ни у одного больного не наблюдалось нарушения чувствительности, слезотечение, длительный отек и экссудация, боли и прочие негативные последствия свойственные радикальным операциям, кроме того, значительно снизился процент рецидивов орантральной фисулы (5,7%). Осложнения в основном наблюдались при лечении пациентов ранее оперированных радикальным методом.

Список литературы.

1. Балабанцев А.Г., Богданов В.В., Гончарук В.П., Красников В.А., Логосюк А.В.  Дифференцированный подход к лечению лиц с одонтогенным гайморитом // Журнал вушних, носових i горлових хвороб. – 2000. - №2. – С.121-124.
2. Бернадский Ю.И.  Основы  челюстно-лицевой  хирургии  и  хирургической  стоматологии.  Витебск:  Белмедкнiга,  1998. -  416с.
3. Богатов А.И.  Новые  методы  диагностики,  лечения  и  реабилитации  больных  с  перфорациями  и  инородными  телами  верхнечелюстных  пазух  //  Автореф.  дисс.  …  канд.  мед.  наук. – Самара. – 1991 – 18с.
4. Бускина А.В., Гербер В.Х. К вопросу о клинической классификации хронического одонтогенного гайморита // Вестник оториноларингологии. – 2000. - №2. – С.20-22.
5. Васильев Г.А. Хирургия зубов и полости рта. М.:Медгиз. – 1963. – 427с.
6. Козлов В.А.,  Трошкова Г.Б.,  Кочубей Н.М.,  Некачалов В.В.  Динамика  морфологических  изменений  тканей  верхнечелюстной  пазухи  при  экспериментальном  перфоративном  синусите  //Стоматология. – 1982. - № 2. – С. 49 – 52.
7. Кручинский Г.В.,  Филиппенко В.И.  Пластика  передней  стенки верхнечелюстной  пазухи  после  синусотомии  сложным  аутотрансплантатом  //  Стоматология. – 1994. - №2. – С.88 – 89.
8. Компанеец С.М. Болезни носа и околоносовых пазух. Киев.:Госмедиздат. – 1949. – 452с.
9. Лобатый  А.П.  Новые  технологии  хирургического  лечения  повреждений  скулового  комплекса  :  Автореф.  дисс.  …  канд.  мед.  наук. – Новосибирск. – 1998 – 21 с.
10. Лопатин А.С.  Грибковые  заболевания  околоносовых  пазух  //  Российская  ринология. – 1999. - № 1. – С. 46 – 48.
11. Лузина В.В.,  Мануйлов О.Е.  Анализ  отдаленных  результатов  лечения  больных  одонтогенным  перфоративным  гайморитом  //  Стоматология. – 1995. - № 1. – С.41 – 42.
12. Лукьяненко В.И. Неотложная стоматологическая помощь. М., 1976. – 144с.
13. Никитин В.А. Наш вариант операции на верхнечелюстной пазухе. – Дис. … канд. мед. наук. – Дагестан, 1950. – 283 с.
14. Петропавловская  М.Ю.  Использование  слизисто-надкостничного  небного  лоскута  на  сосудистой  ножке  для  устранения  ороантрального  сообщения  и  возмещения  дефектов  после  удаления опухолей  //  Автореф.  дис. канд.  мед.  наук. – Санкт-Петербург – 1999. – 18с.
15. Робустова Т.Г. Одонтогенное воспаление верхнечелюстной пазухи // Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: под редакц. Безрукова В.М., Робустовой Т.Г.: в 2-х томах. – Т.1. М.:Медицина. – 2000. - С.312-326.
16. Соловьев М.М.,  Шимченко П.Я.,  Яковлева Н.А.  Отдаленные  результаты  оперативного  лечения  одонтогенного  гайморита  //  Стоматология.  -  1974. -  №2. -  С.75.
17. Сукачев В.А.,  Козлов Ю.И.,  Кулаков А.А.  Лечение  перфораций  и  свищей  верхнечелюстной  пазухи  //  Метод.  рекомендации.  Ракетные  войска  стратегического  назначения.  -  1996. – 36с.
18. Тышко Ф.А., Дядченко О.П., Тышко Д.Ф., Хрупало А.В. Хирургическое лечение при оросиномаксиллярных свищах, осложненных одонтогенным гайморитом // Журнал вушних, носових i горлових хвороб. – 2000. - №2. – С.124-125.
19. Уваров В.М. Одонтогенные гаймориты. Л.:Медицина. – 1962. – 461с.
20. Цепилова Н.Д.,  Фазлынурова Д.М., Баймухаметова Д.В.  Выбор  тактики  лечения  одонтогенного  гайморита  // Материалы первого съезда челюстно-лицевых хирургов Республики Башкортостан «Теоретические  и  клинические  вопросы  челюстно-лицевой  хирургии», посвященного  25-летию отделения челюстно-лицевой хирургии и республиканского челюстно-лицевого центра. – Уфа. – 1998. – С.48 – 49.
21. Шаргородский А.Г. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи. М.:Медицина. – 1985. – 352с.
22. Шевченко А.М., Гольдфарб Г.Л., Шевченко С.А. Некоторые аспекты воспалительных верхнечелюстных синуитов одонтогенного генеза // Журнал вушнихб носових i горлових хвороб. – 2000. - №2. – С.64-65.
23. фон Штейн С.Ф. К технике вскрытья гайморовой полости // Труды клиники болезней уха, горла и носа Императорского Московского университета им. Ю.И.Базановой. - М., 1903. - С.457-482.
24. Gluckman J.L. Oroantral fistula // The sinuses / Ed. P.J.Donald, J.L.Gluckman, H.L.Rice. – NY: Raven Press, 1995. – P.599-606.
25. Haanaes H.R., Pedersen K.W. Treatment of oroantral communication // Int. J. Oral Surg. – 1974. – Vol.2. – P.124.
26. Kennedy D.W. Functional endoscopic sinus surgery: Technique // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. – 1985. - Vol.111, N10. - P.643-649.
27. Romo III T., Goldberg J. Functional endoscopic sinus surgery to manage chronic oral antral fistula // Operative Techniques in Otolaryngology - Head and Neck Surgery. - 1991. - Vol.2, N4. - P.247-256.
28. Stammberger H. Functional endoscopic sinus surgery: The Messerklinger technique. – Rhiladelphia: B.C. Deсker. – 1991.
29. Wright J. The nose and throat in medical history. – St.Louis: LS Mattheus & Co, 1898.
30. Yih W.Y., Merril R., Howerton D. Secondary closure of oroantral and oronasal fistulas // J. Oral Maxillofac. Surg. – 1988. – Vol.46. – P.357-364.