Вызывают ли окклюзионные капы апноэ или усугубляют его?

Оральные устройства, используемые для лечения первичного храпа и обструктивного апноэ сна (ОАС), показали свою потенциальную эффективность в облегчении заболевания, сопоставимую с терапией CPAP. Активный механизм, который используют эти оральные устройства, заключается в выдвижении нижней челюсти. Показано, что выдвижение нижней челюсти увеличивает тонус мышц диляторов глотки во время сна, тем самым противодействуя тенденции к потере мышечного тонуса, вызванной сном, что может привести к коллапсу глотки. Также отмечается, что выдвижение нижней челюсти стабилизирует подъязычную кость, которая у человека, в отличие от других млекопитающих, является плавающей костью и не соединяется со стилои́дным отростком каменистой височной кости. Выдвижение нижней челюсти с стабилизацией подъязычной кости стабилизирует переднюю стенку глотки.

80-90% людей с какой-либо степенью нарушенного дыхания во сне не диагностированы. Следовательно, пациенты, которые получают лечение в стоматологических кабинетах, могут действительно быть среди тех, кто остается недиагностированным с ОАС. Ошибочные представления о том, что только мужчины с избыточным весом страдают от апноэ, или что апноиков можно выявить при клиническом обследовании, должны быть развеяны, если мы хотим более эффективно диагностировать большее количество пациентов. Необходимо проводить правильный скрининг.

Каждый год стоматологи в США назначают более 3 миллионов окклюзионных шинирующих аппаратов для лечения бруксизма во сне и ТМД. Группой Ганьона и др. было выдвинуто предположение, что эти устройства, по своей природе межокклюзионного акрила, могут иметь несколько последствий, включая ретрузию нижней челюсти и уменьшение пространства для языка. Авторы затем предположили, что «использование одной верхней оральной шины может усугубить респираторные нарушения у пациентов с апноэ во сне».

Потенциальная значимость этой гипотезы заслуживает внимания. Тяжесть обструктивного апноэ сна (ОАС) связана с серьезными сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими как гипертония, инсульт, сердечная недостаточность, и потенциально связана с внезапной смертью. Другие значительные расстройства, связанные с ОАС, включают диабет и мигрень. Недавние исследования отметили возможную связь с болезнью Альцгеймера. ОАС часто является основным фактором, способствующим чрезмерной сонливости в течение дня, и, следовательно, может способствовать возникновению дорожно-транспортных происшествий и несчастных случаев на работе. С использованием верхних шинирующих аппаратов, может ли стоматология иметь долгую историю непреднамеренного способствования увеличению вероятности этих серьезных негативных последствий?

Сонная медицина — это молодая наука. Потенциальная эффективность оральных аппаратов в сочетании с проблемами соблюдения, связанными с положительным давлением в дыхательных путях — «золотым стандартом» лечения ОSA — сделала курсы по стоматологической сонной медицине одними из самых популярных. После публикации исследования Ганьона и др. 2004 года многие уважаемые лектора авторитетно заявили с трибуны, что стоматология ответственна за ухудшение состояния при ОSA из-за использования «ночных капп». Обвинения включали утверждение, что любой, кто использует ночную каппу или окклюзионную шину без тестирования пациента на ОSA, совершает врачебную ошибку. Дальнейшие предположения утверждали, что если верхний окклюзионный аппарат может усугубить заболевание у пациентов с апноэ, то он, скорее всего, может вызвать апноэ у пациента без апноэ. Давайте рассмотрим исследование Ганьона и др. 2004 года, чтобы выяснить, что оно на самом деле показывает, и, возможно, что более важно, что оно не показывает.

Методы исследования Ганьона 2004 года

Десять пациентов (3 женщины и 7 мужчин), которые сообщили о храпе и у которых после однодневного исследования был установлен индекс апноэ-гипопноэ (AHI) более 5, стали объектом данного исследования. Примечательно, что трое из пациентов принимали антидепрессанты и анксиолитики.

Всем десяти пациентам была установлена верхняя окклюзионная шина. Им дали две недели для адаптации к ночной окклюзионной капе. Затем они сняли оральную шину на три недели и участвовали в исследовании «базового уровня» без устройства. Десяти участникам было дано указание носить оральное устройство в течение недели, когда они вернулись для третьего исследования, которое проводилось с установленной шиной.

Результаты исследования Ганьона 2004 года

Переменные, которые сравнивались в двух исследованиях, включали, но не ограничивались индексом апноэ-гипопноэ (AHI), индексом респираторных нарушений (RDI), шкалой сонливости Эпворта (ESS), сопротивлением верхних дыхательных путей, процентом времени с храпом и процентом времени в положении на спине.

Интересно, что было сообщено, что "не было статистически значимой разницы в любых переменных сна между базовой и ночами со шиной." Тем не менее, было отмечено, что у шести субъектов наблюдалось увеличение AHI с шиной. Это привело к изменениям в диагностической классификации апноэ сна: один пациент стал лучше (с умеренной на легкую), но у четырех пациентов состояние ухудшилось (два перешли с легкой на умеренную, и два - с умеренной на тяжелую). RDI также увеличился у шести пациентов. У восьми пациентов время храпа увеличилось с установленной шиной.

Комментарии к результатам

Ночные колебания и постуральный эффект

Небольшой размер выборки явно ограничивает мощность исследования. Различия в количестве времени, проведенного в положении на спине, могут привести к изменению AHI, выходящему за рамки нормальных ночных колебаний. В обсуждении авторы отмечают, что будущие исследования должны проводиться с более крупным размером выборки с использованием двойного слепого, а не одностороннего метода.

Указывает ли только время храпа на достоверность увеличенного храпа как диагностического инструмента?

У восьми пациентов было увеличено время храпа с установленным аппаратом. Не было упоминания о порогах для определения храпа или обсуждения уровней децибел. Также не было обсуждения того, какое это увеличенное время или было ли оно в пределах ночной изменчивости или связано с увеличенным временем в положении на спине.

Клиническая значимость потенциального изменения дыхания, нарушенного во сне

Те, кто воспринял результаты этого исследования и упрекнул стоматологию в использовании верхнего шинирования для бруксизма и/или ВНЧС, опирались на отчет исследования о увеличении AHI с установленным аппаратом. Увеличение AHI было подчеркнуто, хотя впоследствии было показано, что нет прямой связи между AHI и связанными с ним заболеваниями. Это отсутствие прямой связи ставит под сомнение любое предложение о том, что процентное увеличение AHI имеет клиническое значение.

Процент увеличения AHI может быть статистически значимым, не будучи клинически значимым, особенно в нижних диапазонах AHI.

Могло ли использование медикаментов в выборке пациентов исказить результаты исследования?

В исследовании Ганьона и др. 2004 года сообщалось, что трое из десяти испытуемых принимали антидепрессанты или анксиолитики, и использование медикаментов не прерывалось. Конкретные медикаменты или какие пациенты принимали эти медикаменты не были указаны. Использование СИОЗС, например, может оказать значительное влияние на сон и увеличить бруксизм, негативно влияя на качество сна. Следует отметить, что исследование Кувасимы и др. 2019 года, которое опровергло результаты увеличения AHI с помощью верхних или нижних шини, исключило любых пациентов, принимающих медикаменты, которые могли бы повлиять на сон.

Может ли использование верхней шины вызвать апноэ у пациента, не страдающего апноэ?

С результатами исследования Ганьона и др. на руках, самопровозглашенные гуру необоснованно заявили, что «ночные капы» или «кусочные шины» ухудшат AHI у пациентов или вызовут обструктивное апноэ сна, когда его ранее не было. В 2019 году Кувасима и др. завершили двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование с участием 26 пациентов, у которых был диагностирован ТМД. Из исследования были исключены субъекты с повышенным баллом по шкале Эпворта или те, кто получил положительный результат на валидированном скрининге STOP-BANG. Пациенты, которым требовалась терапия с использованием аппаратов для бруксизма, определяемая классификацией AASM по нарушениям движений, случайным образом получили либо верхнюю, либо нижнюю шину. Базовое домашнее исследование было проведено до и после установки аппарата, и было отмечено, что AHI, как правило, снижался в обеих группах аппаратов. Было сделано заключение, что ни увеличенная вертикальная размерность, ни уменьшенное пространство для языка не привели к увеличению AHI.

Были ли результаты исследования воспроизведены или опровергнуты?

В 2011 году в исследовании Николопулу и др. была использована выборка из восемнадцати пациентов с обструктивным апноэ сна (ОАС). Они прошли полные полисомнографические исследования и затем получили устройства для продвижения нижней челюсти, состоящие из верхней и нижней единиц, которые увеличивали вертикальное измерение в переднем сегменте на шесть миллиметров. Устройство не было продвинуто, и затем было проведено последующее исследование. "Не было отмечено значительной разницы в индексе апноэ-гипопноэ (AHI) между базовой ночью и ночью с 0 % MAD." Однако у двух пациентов увеличение AHI было значительным. Вывод, сделанный в этом пилотном исследовании, заключался в том, что возможно, некоторые пациенты могут быть подвержены риску ухудшения своего ОАС при терапии с использованием аппаратов.

С пилотным исследованием позади, в 2013 году Николопулу и др. попытались оценить влияние окклюзионных стабилизационных шинирующих аппаратов на пациентов с ОАС. Десять пациентов прошли три записи полисомнографии с их верхними "стабилизационными" аппаратами на месте и три без их аппаратов в перекрестном дизайне. Исследование подтвердило, что увеличение AHI с установленным аппаратом было небольшим, и что не было изменений в оценке сонливости Эпворта у субъектов. С таким небольшим увеличением клиническая значимость была признана маловероятной.

Исследование 2019 года, проведенное Kuwashima и др., продемонстрировало в их двойном слепом контролируемом исследовании, что увеличение вертикального размера с использованием либо верхнего, либо нижнего аппарата, как правило, снижало AHI у пациентов, которым был назначен аппарат для лечения их ТМД.

Резюме

Шестеро из десяти участников исследования Gagnon и др. 2004 года показали увеличение AHI с установленным аппаратом, но разница не была статистически значимой.

В обсуждении проницательные авторы отметили потенциальные смешивающие факторы, связанные с изменением позы от ночи к ночи, которые не были учтены. Они также отметили, что более длительные наблюдательные периоды могли повлиять на результаты. Было отмечено, что исследование не было двойным слепым и потенциально могло быть подвержено предвзятости. Еще одним заявленным ограничением было то, что изменчивость от ночи к ночи могла значительно повлиять на результаты.

Исследование Gagnon и др. было отличным пилотным исследованием, которое побудило к дальнейшей работе. Реальная проблема заключается не в исследовании, а в реакции сообщества стоматологов по сну, которое проигнорировало ограничения, фактические данные и безответственно разработало выводы, якобы подтверждающие тенденцию шинирования усугублять ОSA у пациентов. Это недоразумение было дополнительно преувеличено до предположения, что верхняя шина может вызывать ОSA у неапноэтичных пациентов. Эти предположения продолжают проникать в стоматологическое сообщество, несмотря на последующие хорошо спроектированные исследования, которые ставили под сомнение прямую связь между верхним аппаратом для ТМД и/или бруксизмом и усугублением ОSA у пациента. Следовательно, опасения по поводу использования верхнего аппарата могут быть не обоснованными. Также важно отметить, что ни одно исследование не показало ухудшения AHI с устройством NTI-tss (Glidewell Dental, Newport Beach, CA) или другими передними сегментированными шинами (Рисунок 1).

Как клиницисты, мы несем ответственность за критическую оценку исследований перед принятием клинических решений, и на лидерах мнений лежит обязанность ответственно делиться информацией с трибуны. Стоматологии было поручено проводить скрининг всех пациентов на наличие обструктивного апноэ сна с использованием проверенного инструмента скрининга. Комплексный скрининг и направление к специалистам по сну, когда это необходимо, предотвратят любое непреднамеренное увеличение ОSA при любых стоматологических процедурах.

Авторы: Барри Глассман, Дон Малиция

Ссылки:

1. Anandam, A., et al., Сердечно-сосудистая смертность при обструктивном сне апноэ, леченном с помощью непрерывного положительного давления в дыхательных путях или орального устройства: наблюдательное исследование. Respirology, 2013. 18(8): с. 1184-1190.
2. Phillips, C.L., et al., Результаты здоровья при лечении обструктивного апноэ сна с помощью непрерывного положительного давления в дыхательных путях и орального устройства. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2013. 187(8): с. 879-887.
3. Finkel, K.J., et al., Распространенность недиагностированного обструктивного апноэ сна среди взрослых хирургических пациентов в академическом медицинском центре. Sleep Med, 2009. 10(7): с. 753-8.
4. Jonas, D.E., et al., Скрининг на обструктивное апноэ сна у взрослых: отчет о доказательствах и систематический обзор для Рабочей группы по профилактическим услугам США. Jama, 2017. 317(4): с. 415-433.
5. Pierce, C., et al., Шаблоны назначения стоматологических шинирующих устройств: опрос. J Am Dent Assoc, 1995. 126(2): с. 248-254.
6. Gagnon, Y., et al., Ухудшение респираторных нарушений при использовании окклюзионной шины у пациентов с апноэ: пилотное исследование. International Journal of Prosthodontics, 2004. 17(4).
7. Knauert, M., et al., Клинические последствия и экономические затраты несоответствующего обструктивного апноэ сна. World Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, 2015. 1(1): с. 17-27.
8. Malhotra, A., et al., Метрики тяжести апноэ сна: за пределами AHI. Sleep, 2021.
9. Garrett, A.R. и J.S. Hawley, Бруксизм, связанный с СИОЗС: систематический обзор опубликованных случаев. Neurology. Clinical practice, 2018. 8(2): с. 135-141.
10. Medscape, СИОЗС нарушают сон у пожилых людей, могут способствовать деменции. Medscape, 2016.
11. Kuwashima, A., A. Virk и R. Merrill, Респираторный эффект, связанный с использованием окклюзионных ортопедических устройств у пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. International Journal of Oral-Medical Sciences, 2019. 18(1): с. 101-109.
12. Американская академия медицины сна Международная классификация расстройств сна, третье издание. 2014, Дарьен, Иллинойс: Американская академия медицины сна.
13. Nikolopoulou, M., et al., Влияние повышения прикуса без выдвижения нижней челюсти на обструктивное апноэ сна. J Oral Rehabil, 2011. 38(9): с. 643-647.
14. Nikolopoulou, M., et al., Эффекты окклюзионных стабилизационных шинирующих устройств на обструктивное апноэ сна: рандомизированное контролируемое испытание. J Orofac Pain, 2013. 27(3): с. 199-205.