Удивительная история окклюзии в стоматологии

Тенденция в стоматологии заключается в том, чтобы рассматривать окклюзию как статическое отношение, которое описывает, как верхние и нижние зубы сочетаются друг с другом, когда поднимающие мышцы сокращаются и поддерживают сокращение — другими словами, максимальная интеркуспидация. Концепция проста, но удивительно, как концепция окклюзии может вызывать такие значительные разногласия и споры. Окклюзионные концепции находятся в центре каждого стоматологического визита каждый день в каждом стоматологическом кабинете, и все же нет большей причины для разногласий среди стоматологов.

Конкурирующие концепции "окклюзии" были в центре конфликтующих лагерей ТМД на протяжении многих лет. Существующие споры являются одним из факторов, способствующих ограниченному преподаванию окклюзийных концепций на уровне бакалавриата в стоматологических школах по всему миру. В центре проблемы: многие "факты" об окклюзии были введены в стоматологию эмпирически и переданы как истины.

Изучая историю "доказательств" окклюзии, мы можем раскрыть, как несколько предположений об окклюзии возникли (и почему они продолжают преподаваться как "наука"). Выявление этих потенциальных мифов и начало обсуждения их происхождения и действительности критически важно для того, чтобы помочь всем стоматологам более полно и точно понять роль окклюзии в здоровье их пациентов и, следовательно, улучшить их повседневную стоматологию.

История "науки" о прикусе

Попытка проследить историю изучения прикуса возвращает нас к ортодонтам 19 века, которые стремились расшифровать великий план природы по расположению зубного ряда. "На заседании Филадельфийской академии стоматологии в 1898 году Эдвард Х. Энгл предложил, чтобы ортодонтия основывалась на науке о зубном прикусе и предложил определение нормального прикуса как идеала, которого следует достичь в лечении неправильного прикуса."

Концепции Энгла об идеальном прикусе стали широко принятыми как цель ортодонтического лечения "и основа нормальной зубной функции и здоровья." Серьезные попытки проверить эту гипотезу были предприняты только через 75 лет, когда Национальный институт стоматологических исследований и Национальный научный совет Национальной академии наук "собрали три независимые группы ортодонтических экспертов для оценки исследований, связанных с неправильным прикусом, вариациями зубного прикуса и инвалидизирующими ортодонтическими состояниями."

Концепции идеального прикуса, разработанные Энглем, и предположения о дисфункции и боли, связанных с неправильным прикусом, оставались непроверенными и неоспоримыми в стоматологии.

В 1901 году статья Каройи, обсуждающая роль прикуса в бруксизме, является одной из первых, но не содержит ссылок. Без каких-либо доказательств Каройи теоретизировал, что "аномалия окклюзионной структуры была основой для аномальной функции височно-нижнечелюстного сустава, аномальной функции жевательных мышц, пародонтальных заболеваний и бруксизма." Акерман говорит, ссылаясь на прикус, что "даже существовали некоторые квази-религиозные убеждения о природе и совершенстве формы, которые были связаны с этим." Эта теория продолжала преподаваться и передаваться из поколения в поколение. Доктор Питер Доусон в своем третьем издании упоминает, что "Каройи был прав."

На самом деле концепции были дополнительно укреплены Костеном в 1934 году. Костен, отоларинголог, использовал 11 случаев пациентов с уменьшенной вертикальной размерностью, которые сообщали о симптомах в ушах, включая измененную слуховую способность и головокружение. Костен ссылался на Гудфренда, чья работа продемонстрировала изменения в суставах у трупов, но не имела корреляции с предполагаемыми симптомами, просто утверждая, что существуют изменения в структурах суставов, которые происходили со временем. Он сделал предположение, что эти изменения были связаны с "прикусом."

Гудфренд проводил диссекцию голов мертвецов в 1920-х годах, пытаясь связать зубной прикус с анатомией суставов. Контрольной группы не было, и у него не было клинической или социальной истории этих трупов.

Тем не менее, он пришел к выводу, что "спазмы мышц, внешние травмы, вредные привычки и стрессовые жизненные ситуации, безусловно, играют важную роль в предрасположенности и обострении краниомандибулярных расстройств." Он сказал, что терапия должна состоять в "восстановлении гармоничного сбалансированного зубного прикуса, который поддерживает адекватные максилломандибулярные отношения и позиционирует соотношение закрытой челюсти в переднем центре височной ямки."

Костен сообщает об изменениях в симптомах с увеличением вертикального размера с предположением, что измененные давления на сустав были ответственны за эти изменения. "Механика прикуса и стоматологические проблемы здесь не рассматриваются" — так как он продолжает делать предположение, что "прикус", включая вертикальный размер, напрямую связан с патологией ВНЧС. Он предположил, что это измененное давление в суставе служило этиологией для глоссофарингеальной невралгии и измененной функции евстахиевой трубы. Таким образом, это стало рождением концепции необходимости поддержки заднего сустава и того, что мы назвали "связью прикуса/боли и дисфункции" — концепцией, которая продолжает преподаваться и сегодня. Костен, ссылаясь на работу Гудфренда, заявил, что либо патологические, либо адаптивные изменения в суставах трупов происходили с использованием механической модели распределения силы. Таким образом, они создали "анатомическое объяснение боли, связанной с нарушенной функцией сустава", которое, по словам Костена, было "довольно простым."

Более недавние исследования глубоко погрузились в векторы силы с точки зрения направления и величины, и теперь признано, что силы связаны с направлением сокращения мышцы, а также с деталями зубного контакта, включая наблюдение о том, что чем более антериорной является задняя точка зубного контакта, тем меньше сила на сам сустав. Также было показано, что нет связи между "задней поддержкой" и развитием дегенеративных изменений в суставе.

Гудфренд, на которого ссылается Костен для "стоматологической науки", нуждался в поддержке своих клинических находок и предположений о механизме. Оба их можно поистине назвать пионерами, но их работа была выполнена и описана без использования научного метода. Карта, которую они создали, теперь устарела, но ее концепции все еще преподаются.

Полагание на ошибочные "доказательства"

В 1956 году Сиарс опубликовал статью, которая еще больше укрепляет связь между окклюзией и "нарушениями" височно-нижнечелюстного сустава, сообщая, что использование поворотных аппаратов было настолько предсказуемо эффективным для разрешения как стоматологических, так и нестоматологических симптомов, что возникло колебание по поводу публикации результатов. Сиарс цитирует Макфи, который пишет: "В оценке этого опроса, похоже, существует тесная связь между малокклюзией и безумием." Предоставленный механизм включает отчет о том, что мыщелки "вынуждены находиться в напряженных отношениях в ямке" из-за сцепления зубов и что передний контакт создает рычаг класса III, и предполагает, что причиной этих стоматологических и нестоматологических симптомов является окклюзия. Сиарс утверждает: "Окклюзия зубов, не соответствующая соотношению челюстей, вызывает механическое напряжение височно-нижнечелюстного сустава." Эта статья продолжает упоминаться и находится в списке чтения для многих программ аспирантуры по протезированию до сих пор, в результате того, что она является частью Обзора литературы ВМС.

Работы Травелла и Рамджфорда появились в начале 1960-х годов. Исследование Рамджфорда 1961 года касалось окклюзионных корректировок у 32 пациентов с пред- и пост-ЭМГ исследованиями без контрольной группы. Они сообщили о полном облегчении у всех пациентов с как внутрисуставными, так и внесуставными расстройствами благодаря окклюзионным корректировкам. В отличие от работы Костена, они предположили, что вертикальное измерение не связано с симптомами, но что "любой тип окклюзионного вмешательства вызывает мышечные спазмы и боль", и "самым значительным вмешательством было несоответствие между центральным отношением и центральной окклюзией." Они сообщили о бруксизме у всех 32 пациентов и связали причину бруксизма как с психическими, так и с окклюзионными факторами.

Эмпирические против основанных на доказательствах исследований

Первой областью беспокойства является, конечно, тот факт, что определение центрального отношения само по себе претерпело множество изменений, и само определение остается предметом споров в стоматологии. "Можно утверждать, что прогрессивные изменения в определении ЦР сделали больше для устранения центральных сдвигов, чем 20 лет вынужденного согласия с принципами гнатологии."

Кроме того, существует преобладание доказательств, которые привели к "разъединению" окклюзии и боли. Пулингер утверждает: "Вера в и отрицание связи между окклюзией и положением мыщелка-впадины височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) с нормальной и ненормальной функцией по-прежнему являются спорными вопросами. Клинические мнения могут быть сильными, но поддержка в большинстве опубликованных данных (в основном унивариантных) проблематична."

В своем исследовании 2006 года Микелотти ввела интерференции у пациентов, не вызывая увеличения симптомов, а в своей обзорной статье 2010 года она перечислила ряд хорошо выполненных исследований, которые не продемонстрировали доказательства связи между неправильным прикусом и "ТМД". Были проведены имитации эквилибровки, которые дали аналогичные результаты с фактическими эквилибровками. Общепринято, что ночной бруксизм является расстройством, опосредованным центральной нервной системой, и тем не менее "старые карты" продолжают доминировать в стоматологическом образовании.

Примерно в то же время, когда было опубликовано исследование Рамйорда, начала появляться теория Джанет Травелл о спазме мышц — особенно латеральной крыловидной мышцы — связанная с интерференциями, на которые ссылался Рамйорд. Травелл ссылается на текст Моргана, в котором была целая глава о спазме мышц, а также глава Гудфриenda.

Теория порочного круга Травелл предполагает, что стоматологические помехи вызывают гиперактивность и мышечные спазмы, особенно в латеральной крыловидной мышце. Однако этот спазм очень редок и возникает только в редких случаях дистонии. Более того, Лунд продемонстрировал, что помехи не вызывают гиперактивность, а приводят к гипоактивности. Его основанная на доказательствах теория адаптации к боли заменила теорию порочного круга, но последняя продолжает преподаваться в стоматологии. Мышечно ориентированная теория Травелл, предполагающая прямую связь с зубным прикусом, критически важна для тех, кто зависит от роли помех в окклюзионных теориях — поэтому эмпирические данные и анекдотические отчеты, поддерживающие эту теорию, продолжают доминировать в утверждениях и используются для опровержения более современных научных данных. Факт в том, что очень мало известно о физиологии мышечной боли, и осознается, что триггерные точки скорее являются проблемой центральной сенситизации, а не истинным периферическим физиологическим феноменом.

Окклюзия против окклюзирующего: Определение окклюзии

Таким образом, может показаться, что существует аргумент в пользу гипотезы о том, что нет связи между окклюзией и болью. С клинической точки зрения, это было бы очень трудным аргументом, потому что каждый стоматолог настраивал окклюзию и отмечал значительное изменение в сообщаемом паттерне боли. Каждый стоматолог создавал высокую точку в восстановительной технике, что приводило к жалобе пациента, которая затем разрешалась с помощью окклюзионной настройки. Таким образом, проблема не в том, важна ли окклюзия, а в том, когда и как она важна. Конкретное изучение механизмов, которые заставляют окклюзию быть фактором боли и дисфункции, становится настоящей проблемой.

Как стоматологи, наше образование приводит нас к тенденции "определять" окклюзию: мы склонны рассматривать верхние и нижние зубы как единицы, которые "соединяются" друг с другом. Когда нам дают модели верхней и нижней челюсти, первое, что стоматологи обычно делают, это соединяют их и оценивают, как они "соединяются" с целью определить качество "окклюзии". На самом деле, максимальная интеркуспация редко происходит во время функции. В среднем, существует какая-то форма зубного контакта примерно 20 минут всего за 2-часовой период. "Окклюзия" на самом деле редко происходит, как это оценивается с помощью артикуляционных моделей. Окклюзия, как отмечено артикуляционными моделями, происходит только у пациентов, когда их подъемники сокращаются и остаются сокращенными. Это происходит, когда мы просим пациента добровольно "закрыться", но не часто во время функции. Стоматологи часто проверяют боковые движения на артикуляторе, как будто боковые экскурсии происходят во время функции. Снова, это результат определения окклюзии как важной части стоматологического образования.

В результате, когда мы думаем об окклюзии, мы предложили рассматривать не только саму окклюзию, но и то, когда эта "окклюзия" происходит. Мы относим существительное "окклюзия" к фактору, когда оно становится глаголом "окклюдировать". Кроме того, мы предложили, что максимальная интеркуспидация на самом деле, в некотором смысле, патологична.

Эта концепция часто неправильно интерпретируется, как будто предполагается, что окклюзия не имеет значения. Конечно, имеет! То, что предлагается, это то, что определение окклюзии находится в центре эмпирической науки 20-го века и является способствующим фактором, который мешает основанной на доказательствах информации стать частью стоматологической базы знаний. Это "определение" делает роль окклюзии и анекдотические изменения, которые мы наблюдаем, легкими для объяснения, и многие мифы, связанные с окклюзией, зависят от такого определения.

Таким образом, окклюзионные изменения могут быть связаны с симптоматическими изменениями, но механизм этого изменения нуждается в пересмотре.

Почему следуют старым картам, а не переписывают их?

Элвин Тоффлер написал: "Безграмотными XXI века будут не те, кто не умеет читать и писать, а те, кто не может учиться, разучиваться и переучиваться."

Общепризнанным фактом является то, что дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, а также неодиогентические болевые паттерны не являются акцентами в образовательной программе стоматологов. Без исключения, наши ординаторы общей стоматологии это подтверждают. Многие из "старых карт" стали основой для различных философий ТНЧС, которые преподавались пионерами. Эти старые карты стали руководящими принципами для концепций легендарных пионеров, которые либо все еще преподают, либо имеют суррогатов, которые обучают, сопротивляясь новой информации, основанной на более мощных доказательствах, чем эмпирические данные многих исследований XX века.

Когда Национальный институт стоматологических исследований и Национальный научный совет Национальной академии наук проводили свои исследования в начале-середине 1970-х годов, они пришли к выводу о том, что отсутствует клинически значимое определение неправильного прикуса и что не было вмешательства в функцию (или эстетику), которое можно было бы связать с неправильным прикусом.

Акерман утверждает: "Наука о прикусе возникла из псевдонаучной традиции, которая уже в 19 веке характеризовалась как 'состоящая лишь из так называемых фактов, связанных вместе недоразумением под видом принципов', и что с самого начала в концепции прикуса были сильные оттенки религиозной веры."

Таким образом, лагеря "ТМД" и гуру восстановительной стоматологии продолжают обучать многим из этих мифов, и мифы преподаются как факты, что приводит к спорам... часто с религиозным пылом.

Существует беспокойство, что наши старые пионеры будут признаны неправыми. Ни при каких обстоятельствах мы не будем утверждать, что те, кто создал ранние карты, были неправы, и сегодня они остаются уважаемыми пионерами. К сожалению, это не так в стоматологии.

Многое было изучено и продолжает изучаться о роли роста и функции нижней челюсти. Акерман пишет: "Отклонение от догмы идеального прикуса не снижает современных ортодонтов до 'фактических косметологов', а скорее освобождает их для улучшения дентально-лицевого внешнего вида пациента и, в некоторых случаях, функции рта. Это открывает путь к созданию более научно обоснованной модели окклюзионной функции и здоровья полости рта. К сожалению, некоторые ортодонты, перефразируя У. С. Филдса, в целом предпочли бы быть в Филадельфии 19 века."

Новые карты позволят общим стоматологам глубже понять роль окклюзии в боли и дисфункции как потенциального способствующего фактора, а не делать предположения о её ключевой роли и необходимости идеализировать окклюзии на основе некоторых концепций, не имеющих доказательной базы. Принятие способствующей роли окклюзии в патологии височно-нижнечелюстного сустава, а также экстракапсулярных расстройствах позволит адекватно учитывать другие способствующие факторы, не исключая при этом неподходящие стоматологические контакты как потенциальный способствующий фактор. Грин и Рейд тщательно рассмотрели ключевую роль консервативных обратимых терапий и необходимость наличия специфических терапий, основанных на диагностических данных, с учетом хорошо продуманных соотношений риска и пользы в этической стоматологической модели.

Старые карты, которые ведут нас только к роли окклюзии и интерференциям в боли и дисфункции, часто уводят нас по неправильному пути и зачастую приводят стоматологов, искренне пытающихся помочь своим пациентам с болью и дисфункцией, к разочаровывающим путям.

Авторы: Барри Глассман, Дон Малиция

Ссылки:

1. Акерман, Дж.Л., М.Б. Акерман и М.Р. Кин, Филадельфийская басня: как идеальная окклюзия стала философским камнем ортодонтии. Angle Orthod, 2007. 77(1): с. 192-4.
2. Кароли, М., Наблюдения о пирорее альвеолярис. Oesterr-Ungar Bierteljahrsschrift Zahnheilkunde, 1901. 17: с. 279.
3. Кларк, Г.Т., Этиологическая теория и профилактика дисфункций височно-нижнечелюстного сустава. Adv Dent Res, 1991. 5: с. 60-6.
4. Досон, П.Е., Функциональная окклюзия: от ВНЧС до дизайна улыбки. 2006, Сент-Луис, Миссури: Мосби.
5. Костен, Дж.Б., Синдром ушных и синусовых симптомов, зависящий от нарушенной функции височно-нижнечелюстного сустава. 1934. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1934. 106(10 Pt 1): с. 805-19.
6. Гудфренд, Д.Ж., Дизартроз и субартроз нижнечелюстной артикуляции. Dent Cosmos, 1932. 74(523).
7. Морган, Д.Х., Заболевания височно-нижнечелюстного аппарата: многопрофильный подход. 2-е изд. 1982, Сент-Луис: Мосби. xvi, 659 с.
8. Хатори, Y., и др., Окклюзионные и ВНЧС нагрузки у субъектов с экспериментально укороченными зубными дугами. J Dent Res, 2003. 82(7): с. 532-6.
9. Миралес, Р., и др., Влияние протрузивных функций на электромиографическую активность поднимающих мышц. Cranio, 1987. 5(4): с. 324-32 продолжение.
10. Герритсен, А., и др., Наблюдательное когортное исследование укороченных зубных дуг — клинический курс в течение 27–35 лет. Clin Oral Investig, 2012: с. 1-8.
11. Сирс, В.Х., Окклюзионные оси. J Prosthet Dent, 1956. 6: с. 332-338.
12. Травелл, Дж., Боль в височно-нижнечелюстном суставе, отданная от мышц головы и шеи. The Journal of Prosthetic Dentistry 1960. 10(4): с. 745-763.
13. Рамфорд, С.П., Бруксизм, клиническое и электромиографическое исследование. J Am Dent Assoc, 1961. 62: с. 21-44.
14. Рамфорд, С.П., Дисфункциональный височно-нижнечелюстной сустав и мышечная боль. Journal of Prosthetic Dentistry, 1961. 11(2): с. 353-74.
15. Джонстон, Л.Е., мл., Страх и ненависть в ортодонтии. Заметки о смерти теории, в серии Craniofacial Growth Series, 23, Д. Карлсон, редактор. 1990, Центр человеческого роста и развития; Университет Мичигана: Энн-Арбор.
16. Паллингер, А., Установление лучших биологических моделей для понимания окклюзии. I: анатомические отношения ВНЧС. J Oral Rehabil, 2013. 40(4): с. 296-318.
17. Микелотти, А., и др., Отсутствие эффекта экспериментальных окклюзионных помех на пороговые значения болевого давления жевательной и височной мышц у здоровых женщин. Eur J Oral Sci, 2006. 114(2): с. 167-70.
18. Микелотти, А. и Г. Иодиче, Роль ортодонтии в височно-нижнечелюстных расстройствах. J Oral Rehabil, 2010. 37(6): с. 411-429.
19. Гудман, П., Грин, С. С., Ласкин, Д. М., Реакция пациентов с синдромом миофасциальной боли-дисфункции на имитацию эквилибристики. Journal of the American Dental Association, 1976. 92(4): с. 755-8.
20. Столер, С.С., Черепно-лицевые боли и моторная функция: патогенез, клинические корреляты и последствия. Crit Rev Oral Biol Med, 1999. 10(4): с. 504-18.
21. Лунд, Дж.П., и др., Модель адаптации боли: обсуждение взаимосвязи между хронической мышечно-скелетной болью и моторной активностью. Can J Physiol Pharmacol, 1991. 69(5): с. 683-94.
22. Шах, Дж.П., и др., Миофасциальные триггерные точки тогда и сейчас: историческая и научная перспектива. PM&R, 2015. 7(7): с. 746-761.
23. Граф, Х., Паттерны контакта зубов при жевании. Journal of Prosthetic Dentistry, 1963. 13(6): с. 1055-1066.
24. Муррис, К.Ф., и др., Исследования, связанные с малокклюзией: семинар "современные достижения", проведенный программой роста и развития орально-лицевой области, Национальным институтом стоматологических исследований. American journal of orthodontics, 1971. 59(1): с. 1-18.
25. Исааксон, Р.Й., и др., Исследования вариаций в зубной окклюзии: семинар "современные достижения", проведенный Программой черепно-лицевых аномалий, Национальным институтом стоматологических исследований. American journal of orthodontics, 1975. 68(3): с. 241-255.
26. Мажанди, Ф., Элементарный трактат по человеческой физиологии. 5-е изд. 1843, Нью-Йорк, NY: Харпер.
27. Рейд, К.И. и С. Грин, Диагностика и лечение височно-нижнечелюстных расстройств: этический анализ современных практик. Journal of Oral Rehabilitation, 2013. 40(7): с. 546-561.