Пересмотр связи между ТМД, окклюзией и ортодонтией

Образовательные цели и задачи

Этот самообучающий курс для стоматологов направлен на демонстрацию отсутствия прямой связи между окклюзией и болью и дисфункцией, а также на предложение более актуальных и важных целей для ортодонтической терапии.

Ожидаемые результаты

Orthodontic Practice US подписчики могут ответить на вопросы CE, пройдя онлайн-тест на orthopracticeus.com, чтобы заработать 2 часа CE, прочитав эту статью. Правильные ответы на вопросы продемонстрируют, что читатель может:

• Признать историю эмпирических доказательств, связывающих окклюзию с болью и дисфункцией.
• Объяснить разницу между предложенными периферийными причинами бруксизма и центрально опосредованными причинами бруксизма.
• Оценить роль стоматологического образования в текущем состоянии базы знаний в отношении причин ТМД и бруксизма.
• Поставить под сомнение роль «вмешательств» в причинности бруксизма и ТМД.
• Предсказать, какими могут быть будущие цели ортодонтической терапии в ближайшем будущем.

Введение

Изучение зубного прикуса и его потенциального вклада в боль и дисфункцию было увлекательной темой для поколений стоматологов, которые провели свои карьеры, предполагая довольно прямую связь. В 1957 году Кэмпбелл написал, что хотя стоматологи должны гордиться своими достижениями в восстановительной терапии, «их сосредоточенность на восстановительных аспектах своей профессии в какой-то степени ослепила их к широким последствиям боли». В рамках этой исторической перспективы клиницисты должны помнить, что тенденция в стоматологии заключается в том, чтобы рассматривать прикус как статическое отношение, которое описывает, как верхние и нижние зубы сочетаются, когда подъемники сокращаются и поддерживают сокращение — другими словами, максимальная интеркуспация. Эта, казалось бы, простая концепция прикуса вызвала значительные споры. Основываясь на вере или отрицании того, что менее идеальный прикус может быть ответственным за дисфункцию стомагнатической системы, столкновения культур характеризовали вторую половину 20 века.

Обсуждение роли неправильного прикуса как причины дисфункций височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС) имеет обширную историю в стоматологии. Изучение истории «доказательств» окклюзионных концепций показывает, как несколько непроверенных предположений о прикусе возникли и почему эти концепции продолжают преподаваться как «наука». Выявление этих потенциальных мифов помогает нам более точно оценить, как цель «идеального» прикуса в ортодонтическом лечении может на самом деле быть искаженной.

Эмпирическая история

Еще в 1967 году Блок написал: «Когда у пациента есть миофасциальные боли в области около височно-нижнечелюстного сустава или боли внутри сустава, стоматолог должен подозревать наличие окклюзионных дисгармоний». Уилли Б. Мэй, исследуя более 120 хронически больных пациентов вместе со своим врачом-коллегой Лисом, пришел к следующему выводу о окклюзионной терапии: «Когда это лечение будет полностью исследовано и понято, оно сможет пересмотреть каждый диагноз, лечебную процедуру и прогноз в медицинском мире». В 1988 году Фондер писал о «Синдроме стоматологического стресса», описывая этиологию неправильного прикуса. Согласно Фондеру, возникающая патологическая структурная реакция на этот неправильный прикус отвечает не только за ДВНЧС, но и за неврологическую боль, оталгию, висцеральные симптомы, гинекологические симптомы и различные «общие симптомы».

Ортодонтическая концепция идеального прикуса как фактора, способствующего общему здоровью, восходит к середине 1800-х годов с легендарным стоматологом из Филадельфии, доктором Уильямом Гибсоном Арлингтоном Бонвеллом, который был под влиянием масонства и религии.

Акерман и др. сообщают через Бонвелла, а затем через его ученика Эйнгла, что «наука о прикусе возникла из псевдонаучной традиции, которая уже в 19 веке характеризовалась как состоящая лишь из так называемых фактов, связанных вместе недоразумением под маской принципов, и что с самого начала в концепции прикуса были сильные оттенки религиозной веры.

Работа Бонвелла и Эйнгла привела к убеждению, что идеальное ортодонтическое лечение является основой нормальной зубной функции и орального здоровья. Этот миф, несмотря на подавляющие доказательства обратного за последние 20 лет, продолжает преследовать стоматологическую профессию. Отклонение к предположению о предполагаемом влиянии на осанку тела является лишь самым недавним примером. Рейд и Грин очертили роль консервативной терапии в диагностике и лечении орофациальной боли и дисфункции суставов. Вероятность того, что эти хорошо обоснованные консервативные терапевтические принципы будут соблюдаться и пониматься стоматологами, кроме экспертов по орофациальной боли, останется ограниченной, пока эти мифы не будут должным образом развеяны.

В 1973 году Рот, ортодонт, ссылается на ряд протезных журналов и низкокачественных исследований и приходит к выводу, что «в общем принято считать, что окклюзия должна быть в идеальной гармонии с паттернами закрытия и движения, которые определяются и диктуются темпоромандибулярными артикуляциями». Его исследование всего семи пациентов после ортодонтического лечения продемонстрировало наличие симптомов ТМД, которые были устранены с помощью окклюзионного лечения. «Контрольная группа» из двух пациентов не имела послеоперационных симптомов и не сообщала о каких-либо окклюзионных помехах или балансирующих контактах. Это привело к выводу, что «окклюзия может играть более важную роль в возникновении синдрома боли и дисфункции темпоромандибулярного сустава, чем это было принято считать ранее.

Окклюзия продолжает подчеркиваться в статье 1973 года, в которой Досон сообщает, без ссылок, «На моем клиническом опыте, тик долорё — это почти всегда ошибочный диагноз. Обычно это не что иное, как классический синдром ТМД и может быть разрешен с помощью окклюзионной терапии». Он также пишет: «Боль при синдроме ТМД почти всегда разрешима за считанные минуты, как только окклюзия была уточнена насколько это возможно». Этот неудачный подход привел многих стоматологов к предположению, что когда существует неодонтогенная модель лицевой боли, разрешение будет в «совершенстве» окклюзии, и когда окклюзионная коррекция не приводит к облегчению боли, последующее предположение будет заключаться в том, что окклюзионная коррекция была выполнена не идеально. Этот инженерный подход к оральной реабилитации все еще пронизывает стоматологию через так называемое изучение гнатологии и ее производные — отрасль, которая даже не считается медицинской темой для поиска в Medline. Невозможность учитывать последствия физиопатологии нервной системы и роль психологических особенностей в генезе «боли и дисфункции» — это всего лишь две причины, почему гнатологические подходы могут обернуться против них.

Образование в стоматологической школе по ТМД, окклюзии и бруксизму

Долгая история плохо проведенных исследований, приведшая к принятию прямой причинно-следственной связи между окклюзией и ТМД без оговорок, привела к укоренению концепции, что "плохие прикусы вызывают боль". Хотя кажется, что обучение окклюзии в преддокторских программах ограничено, нет сомнений в том, что студенты выпускаются с осознанием важности окклюзии и того, что малокклюзия может быть причиной ТМД. Основные окклюзионные принципы сбалансированного и двустороннего равного контакта, подъема клыков и переднего направления обучаются на преддокторском уровне, что делает каждого стоматолога осведомленным о важности этих принципов при выполнении восстановительной стоматологии. Стоматологи обучаются избегать создания окклюзионного контакта, который не гармонирует с существующей окклюзией. Примеры окклюзионных преждевременных контактов, приводящих к острой боли, еще больше укрепили концепцию причинности через подтверждающее смещение.

Несмотря на акцент на принципах окклюзии, базовое стоматологическое образование не включает в себя проверенные механизмы предполагаемой «причинной роли» окклюзии в ВНЧС. Студенты преддокторской программы сообщают о еще более ограниченной учебной программе, основанной на доказательствах, по диагностике и лечению ВНЧС и орофациальной боли, которая выходит за рамки ранее предполагаемой первичной причинной роли окклюзии. Молодые выпускники с ограниченными знаниями как об окклюзии, так и о ВНЧС вскоре сталкиваются с необходимостью узнать больше о ВНЧС и лицевой боли в своей новой роли стоматологов. К сожалению, их ограниченное образование в области «окклюзии и ВНЧС» делает их уязвимыми для тех, кто все еще обучает прямой причинной связи между окклюзией, дисфункцией суставов и орофациальной болью. Логика в отсутствие науки часто преобладает.

Конкурирующие концепции окклюзии находились в центре конфликтующих «лагерей» ВНЧС на протяжении многих лет. Разница между «лагерями» часто связана с «положением сустава», но все они, похоже, ошибочно принимают роль окклюзии как критическую и причинно способствующую фактору в развитии ВНЧС.

Игнорируемые доказательства

Спор продолжается, несмотря на недавние доказательства, показывающие ограниченное, если не нулевое, влияние статических окклюзионных отношений на боль и дисфункцию. Историческое принятие причинной роли окклюзии было настолько широко распространено, что механизм не рассматривается и не ставится под сомнение как студентами, так и стоматологами. В центре проблемы находится то, что многие «факты» об окклюзии были разработаны эмпирически и переданы как истины. Эти «истины» настолько укоренились в базе знаний стоматологии, что существует большое сопротивление, несмотря на текущие доказательства, пересмотреть их действительность.

Любая теория, касающаяся того, как окклюзия влияет на кранио- mandibular- cervical систему, включает роль бруксизма. Существует тенденция представлять зубы и дуги как артикулированные верхние и нижние модели, которые всегда подходят друг к другу, т.е. окклюдируют. На самом деле, окклюзионный контакт между дугами происходит всего около 20 минут в течение 24-часового периода. Кроме того, нет доказательств того, что такое время вообще тратится на полный контакт между дугами. События бруксизма с контактами зубов могут стать временем, когда окклюзия может оказать наибольшее влияние на кранио- mandibular- cervical систему.

Теория о том, что бруксизм вызван «окклюзионными помехами», восходит к Кароли. Она стала важной частью стоматологического образования с выводами Рамфорда в 1961 году о том, что окклюзионные помехи были причиной боли, потому что «Клинически все пациенты испытывали облегчение боли и дискомфорта после полного окклюзионного коррекции». Это были плохо спроектированные исследования по современным стандартам без контрольной группы и являются примерами индуктивного рассуждения, которое использовалось для обобщения выводов далеко за пределами их действительности.

Несмотря на преобладание доказательств того, что бруксизм является центрально опосредованным и не является результатом какой-либо конкретной окклюзионной схемы, миф о причине продолжает существовать. Эта долгая история предполагает, что бруксизм является результатом неправильного прикуса, и поэтому многим пациентам направляют на ортодонтию или окклюзионную эквилибрацию для коррекции их окклюзии с целью контроля их бруксизма. Это продолжает преподаваться, несмотря на исследования, которые показали облегчение от имитации эквилибрации без удаления «помех».

Концепция роли идеальной окклюзии и "факт", что идеальная окклюзия критически важна для безболезненной и нормально функционирующей тройничной системы, оставались предположением в стоматологии без какого-либо уровня доказательств, кроме эмпирических наблюдений. В начале 1970-х годов Национальный институт стоматологических исследований и Национальный совет Национальной академии наук назначили три независимые группы экспертов-ортодонтов для оценки исследований, связанных с малокклюзией. Они в основном пришли к выводу, что без хорошего определения идеальной или принятых вариаций идеальной окклюзии нельзя провести прямые корреляции между окклюзией и дисфункцией.

В 1976 году Вайнберг поставил под сомнение как концепцию "центрической связи", так и окклюзию в развитии суставной дисфункции, предполагая, что реакция на лечение, как правило, варьируется от пациента к пациенту, и что окклюзионная схема больше зависит от предпочтений стоматолога, чем от того, что можно считать необходимым для этого уникального пациента. Начиная с 1982 года, доказательства, отделяющие окклюзонные схемы от причинности ТМД, начинают преобладать. В 1982 году Грэм и Буксбаум заключают, что "методы лечения, рассматриваемые в течение первых 6 недель, должны быть консервативными и обратимыми, чтобы устранить или уменьшить миофасциальные триггерные зоны и их область иррадиирующей боли. Изменение существующей окклюзии и максилломандибулярных отношений может быть скорректировано с осторожностью, если это необходимо." Буш идет еще дальше в 1984 году, сообщая, что "окклюзионная коррекция кажется неудовлетворительной как метод управления болью."

Как уже в 2001 году отмечает Грин, этиологические теории по височно-нижнечелюстным расстройствам постепенно сместились от периферийных факторов к центральным. Несмотря на то, что некоторые исследователи продолжают утверждать, что существует более высокая распространенность ВНЧС у пациентов с неправильным прикусом по сравнению с «нормальной популяцией», «литература о влиянии ортодонтического лечения подтверждает нейтральные эффекты на височно-нижнечелюстной сустав». Литературные данные, подтверждающие отсутствие прямой связи между ВНЧС и неправильным прикусом, на самом деле подавляющи. Окесон изначально пишет, что как психологический стресс, так и окклюзионные помехи были причинами бруксизма, тем самым связывая окклюзию как прямую причину ВНЧС. В 2015 году Окесон обсуждает эволюцию науки и сообщает, что «данные не указывают на то, что ортодонтическая терапия является значительным фактором риска для развития ВНЧС».

Отличное исследование Микелотти в 2005 году продемонстрировало, что окклюзионные помехи не вызывали никаких болевых симптомов у здоровых женщин. Мандредини сообщает, что систематический обзор (Дворкин) «пришел к выводу, что недостаточно исследовательских данных о взаимосвязи между активным ортодонтическим вмешательством и ВНЧС, на основе которых можно было бы строить нашу клиническую практику». Другой систематический обзор, проведенный Макнамарой, рассматривает множество качественных доказательств и подтверждает, что неправильный прикус не является причиной ВНЧС. Мандредини и др. в ретроспективном исследовании на огромной выборке из более чем 600 пациентов приходят к выводу, что «... наши результаты подтверждают мнение о том, что ортодонтия нейтральна по отношению к ВНЧС». Хотя некоторые исследования продолжают подчеркивать важность различных окклюзионных схем и положений суставов в развитии симптомов ВНЧС, подавляющее большинство высококачественных доказательств поддерживает разрыв между окклюзией и развитием признаков и симптомов ВНЧС. Как утверждает Грин, «Ясный вывод из всех этих исследований заключается в том, что ортодонтическая терапия не требуется для разрешения большинства случаев ВНЧС, независимо от различных окклюзионных недостатков, которые могут существовать у каждого пациента».

Резюме

Убеждение в том, что неправильный прикус является наиболее вероятной прямой «причиной» ТМД, имеет долгую историю в стоматологии. Альвин Тоффлер писал: «Безграмотными XXI века не будут те, кто не умеет читать и писать, а те, кто не умеет учиться, разучиваться и переучиваться». Разучиваться сложно. Гуру восстановительной стоматологии продолжают обучать прямой связи между неправильным прикусом и болью и дисфункцией. Подтверждающее смещение продолжает поддерживать долгую историю эмпирических доказательств. Окклюзионные коррекции и ортодонтия продолжают рекомендоваться в качестве первой линии терапии для пациентов с различными формами ТМД.

Нет лучшего способа подвести итог отношения неправильного прикуса и ТМД, чем недавние выводы Национальных академий наук.

«Раннее лечение неправильного прикуса с помощью ортодонтических методов ранее считалось жизнеспособным профилактическим лечением для ТМД. Однако доказательства были ясны десятилетия назад, что ортодонтическое перемещение зубов не предотвращает возникновение ТМД.

Тем не менее, некоторые стоматологи имеют устаревшее мнение, что ортодонтическое лечение предотвратит ТМД … (и) … Хотя это обычно предлагается как потенциальная причина, ни одно исследование не связывало ортодонтическое лечение с развитием ТМД.

Несмотря на преобладание доказательств, которые четко отделяют состояние окклюзии от прямой причины ТМД, пациенты продолжают направляться к ортодонтам для ортодонтического лечения с целью либо исправления, либо предотвращения ТМД. Пациентам советуют продолжать стоматологическое восстановительное и протезное лечение для устранения или предотвращения боли или дисфункции. “Разочаровывает, что представление о том, что окклюзия вызывает височно-нижнечелюстную боль (ТМД, постоянная орфациальная боль), продолжает существовать.”

В 2005 году Ринчуз и др. прокомментировали продолжающееся обучение окклюзальной причинности ТМД и, таким образом, поддержку ортодонтического лечения для разрешения боли. Они написали: “Как может научно обоснованное знание об окклюзии/ТМД так явно указывать в одном направлении, но стоматологи и ортодонты игнорируют эту информацию и практикуют в совершенно другом направлении.”

Роль ортодонтии сегодня и в будущем

Несмотря на преобладание доказательств, четко отделяющих «окклюзию» от боли или дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, роль ортодонтической терапии стала еще более важной. Вместо того чтобы акцентировать внимание на том, как зубы окклюдируют, когда мышцы поднимают и поддерживают сокращение в нефункциональной позе, позе, которая приводит к контакту зубов примерно на 20 минут в течение полного 24-часового периода, современная ортодонтия имеет более высокую цель — улучшение краниофациальной эстетики с улучшенной функцией. Ортодонт завтрашнего дня не будет иметь стеклянные витрины, заполненные моделями в идеальной окклюзии, а стены, заполненные фотографиями лиц с улучшенными профилями и улыбками.

Ортодонтическая терапия, направляющая ранний рост и развитие, может сыграть важную роль в лечении нарушений дыхания во сне у маленьких детей. «Влияние краниофациального роста, обусловленное генетическим наследием и функциональными факторами, может оказать влияние на общее здоровье». Предварительные исследования показали, что ортодонтические лечения, такие как расширение верхней челюсти или продвижение нижней челюсти с функциональными аппаратами, могут быть эффективными в борьбе с детским храпом и обструктивным апноэ сна. Гийминаль, и др., продемонстрировали эффективность комбинации аденотонзиллектомии и быстрого расширения верхней челюсти в разрешении детского обструктивного апноэ сна, в то время как лечение любой из этих модальностей без другой было менее вероятно, чтобы быть эффективным.

Будущее ортодонтической помощи как важной специальности стоматологии не омрачается осознанием того, что цель ортодонтической помощи не связана с окклюзией. На самом деле будущее освещается ортодонтическим потенциалом улучшить качество жизни, играя роль в улучшении как эстетики, так и функции. Масштабное улучшение эстетики может повысить чувство уверенности и самооценки у пациентов. Значительное улучшение здоровья, возникающее в результате улучшенного сна с коррекцией нарушенного дыхания во сне, имеет потенциал не только для улучшения качества жизни, но и для увеличения продолжительности жизни.

Авторы считают, что ортодонтическое сообщество должно принять эти основанные на доказательствах изменения. Это очень захватывающая модель изменений для всей профессии.

Авторы: Барри Глассман, Дон Малиция, Даниэле Мандредини

Ссылки:

1. Кэмпбелл Дж. Н. Расширение пространства височно-нижнечелюстного сустава методами, основанными на общих ортопедических процедурах. J Pros Dent. 1957;7(3):386-399.
2. Блок Л. С. Диагностика окклюзионных несоответствий, вызывающих боль в височно-нижнечелюстном суставе или миофасциальную боль. J Prosthet Dent. 1967;17(5):488-489.
3. Фондер А. С. Система стоматологического стресса в количественном выражении. 1988.
4. Акерман Дж. Л., Акерман М. Б., Кин М. Р. Филадельфийская басня: как идеальная окклюзия стала философским камнем ортодонтии. Angle Orthod. 2007;77(1):192-194.
5. Рейд К. И., Грин С. С. Диагностика и лечение височно-нижнечелюстных расстройств: этический анализ современных практик. J Oral Rehabil. 2013; 40(7):546-561.
6. Рот Р. Х. Боль-дисфункция височно-нижнечелюстного сустава и окклюзионные отношения. Angle Orthod. 1973;43(2):136-153.
7. Досон П. Е. Проблемы боли-дисфункции височно-нижнечелюстного сустава можно решить. J Prosthet Dent. 1973;29(1):100-112.
8. Стейнкс М. Х. Пробел между стоматологическим образованием и клиническим лечением височно-нижнечелюстных расстройств и орофациальной боли. J Oral Rehabil. 2007. 34(7):475-477.
9. Гишет Н. Ф. Биологические законы, регулирующие функции мышц, которые двигают нижнюю челюсть. Часть III. Скорость закрытия - манипуляция нижней челюстью. J Prosthet Dent. 1977;38(2):174-179.
10. Гишет Н. Ф. Биологические законы, регулирующие функции мышц, которые двигают нижнюю челюсть. Часть II. Положение мыщелка. J Prosthet Dent. 1977;38(1):35-41.
11. Гишет Н. Ф. Биологические законы, регулирующие функции мышц, которые двигают нижнюю челюсть. Часть I. Окклюзионное программирование. J Prosthet Dent. 1977;37(6): 648-656.
12. Граф Х. Шаблоны контакта зубов при жевании. J Prosthet Dent. 1963;13(6):1055-1066.
13. Каройи М. Наблюдения за альвеолярным пиорреей. Oesterr-Ungar Bierteljahrsschrift Zahnheilkunde. 1901.
14. Рамфорд, С. П., Дисфункциональная боль височно-нижнечелюстного сустава и мышц. J Prosthet Dent. 1961;11(2):353-374.
15. Рамфорд С. П. Бруксизм, клиническое и электромиографическое исследование. J Am Dent Assoc. 1961;62:21-44.
16. Грин С. С. Этиология височно-нижнечелюстных расстройств: последствия для лечения. J Orofac Pain. 2001;15(2):93-105.
17. Гудман П., Грин С. С., Ласкин Д. М. J Am Dent Assoc. 1976;92(4):755-758.
18. NASEM. Височно-нижнечелюстные расстройства: приоритеты для исследований и помощи. Национальные академии наук, инженерии и медицины. Вашингтон, округ Колумбия: Издательство Национальных академий; 2020.
19. Вайнберг Л. А. Функция височно-нижнечелюстного сустава и ее влияние на концепции окклюзии. J Prosthet Dent. 1976;35(5):553-566.
20. Грэм М. М., Буксбаум Дж., Сталинг Л. М. Исследование окклюзионных отношений и заболеваемости миофасциальной болью. J Prosthet Dent. 1982;47(5):549-555.
21. Буш Ф. М. Окклюзионная терапия в управлении хронической орофациальной болью. Anesth Prog. 1984;31(1):10-16.
22. Мандредини Д., Стеллини Э., Гракко А. и др. Ортодонтия нейтральна к височно-нижнечелюстным расстройствам. Angle Orthod. 2016;86(4):649-654.
23. Окесон Дж. П. Этиология и лечение окклюзионной патологии и связанной с ней лицевой боли. J Prosthet Dent. 1981;45(2):199-204.
24. Окесон Дж. П. Эволюция окклюзии и височно-нижнечелюстного расстройства в ортодонтии: прошлое, настоящее и будущее. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2015;147(Suppl 5):S216-S223.
25. Микелотти А., Фарелла М., Галло Л. М. и др. Влияние окклюзионного вмешательства на привычную активность человеческого жевательной мышцы. J Dent Res. 2005;84(7):644-648.
26. МакНамара Дж. А. мл., Селигман Д. А., Окесон Дж. П. Окклюзия, ортодонтическое лечение и височно-нижнечелюстные расстройства: обзор. J Orofac Pain. 1995;9(1):73-90.
27. Аланен, П. Окклюзия и височно-нижнечелюстные расстройства (TMD): все еще неразрешенный вопрос? J Dent Res. 2002;81(8):518-519.
28. Монако А., Петриччи А., Марцо Г. и др. Малоокклюзия II класса на кинезиографическом паттерне молодых подростков: исследование случаев и контроля. 2013;14(2):131-134.
29. Грин С. С., Галан-Бокирен М. Т. С., Бартилотта Б. И. Ортодонтия и височно-нижнечелюстной сустав: что нужно знать ортодонтическим специалистам. Quintessence Int. 2017;48:799-808.
30. Тоффлер А. Будущее шок. Нью-Йорк: Random House; 1970.
31. МакНамара Дж. А. мл. Ортодонтическое лечение и височно-нижнечелюстные расстройства. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1997;83(1): 107-117.
32. Закжевска Я. М. Образование лучше, чем шины при височно-нижнечелюстной боли. BMJ. 2012;345:e7447.
33. Ринчуз Д. Дж., Ринчуз Д. Дж., Кандасами С. Взгляды на окклюзию и TMD: основанные на доказательствах против основанных на опыте. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2005;127(2):249-254.
34. Граф Х. Бруксизм. Dent Clin North Am. 1969;13:659-665.
35. Хуин Н. Т., Десплатс Э., Алмейда Ф. Р. Ортодонтические лечения для управления синдромом обструктивного апноэ сна у детей: систематический обзор и мета-анализ. Sleep Med Rev. 2016;25:84-94.
36. Гийемино М. К., Кво С., Хуин Н. Т., Ли К. Ортодонтическое расширение и аденотонзиллектомия в лечении обструктивного апноэ сна у предпубертатных детей. Sleep. 2008;31(7):953-957.
37. Джордан А. С., МакШарри Д. Г., Мальхотра А. Обструктивное апноэ сна у взрослых. Lancet. 2014;383:736-747.