Бруксизм и нарушенное дыхание во сне

Образовательные цели

Медицинская практика, основанная на доказательствах, была описана как сочетание хорошей науки и клинического опыта. Отсутствие любого из этих компонентов может быть вредным в стоматологической практике сна. Важно, чтобы клиницисты понимали определения, преимущества и недостатки каждого из них, чтобы они могли правильно оценивать результаты лечения пациентов, соответствующую литературу и предоставлять оптимальную помощь. Синтезируя информацию через эти две призмы, клиницисты смогут критически оценивать информацию о парафункции, нарушениях дыхания во сне и любых взаимосвязях между ними.

Ожидаемые результаты

Подписчики Dental Sleep Practice могут ответить на вопросы CE на странице XX или онлайн, чтобы заработать 2 часа CE, прочитав статью. Правильные ответы на вопросы покажут, что читатель сможет:

1. Различать медицинскую практику, основанную на доказательствах, и эмпирическое наблюдение
2. Получить представление о природе любых взаимосвязей между окклюзией и ТМД
3. Рассмотреть взаимосвязи между нарушениями дыхания во сне и бруксизмом
4. Воздерживаться от предположения о прямой причинно-следственной связи при оценке факторов, способствующих этому.
5. Правильно оценивать методы, используемые при рассмотрении достоверности исследований, а не просто принимать выводы автора.

Эмпирическая история стоматологии

Восстановительная стоматология создала учреждения на основе эмпирических данных. К сожалению, научные доказательства не были важным элементом истории стоматологии. Эмпиризм не объясняется в стоматологических школах; его просто преподают. Студенты стоматологических факультетов не учатся проводить рандомизированные контролируемые исследования. Студенты стоматологических факультетов не учатся читать и усваивать современные научные публикации.

Стоматологическая медицина сна — это сочетание медицинских принципов сна и стоматологии. Эмпирические данные стоматологии часто затем закрепляются в образовании по стоматологической медицине сна с помощью предвзятости подтверждения. Предвзятость подтверждения определяется как «поиск или интерпретация доказательств таким образом, который является частичным к существующим убеждениям, ожиданиям или гипотезе». Часто наблюдается ассоциация на основе хронологии между потенциальной «причиной» и «эффектом», и воображается механизм, который объясняет то, что было наблюдено. Со временем действующие принципы становятся «истиной» и преподаются как факт.

Хотя существует много таких примеров, давайте рассмотрим следующие общепринятые «факты».

1. Бруксизм вызван окклюзионными помехами и другими формами малокклюзии
2. Бруксизм вызывает боль в суставах и мышцах
3. Бруксизм является защитным механизмом, вызванным апноэ во сне. Следовательно, если апноэ пациента будет правильно лечиться, бруксизм будет устранен.

Ожидания одонтогенной стоматологии – объяснение уязвимости стоматологии к подтверждающему предвзятости

Ральф Уолдо Эмерсон объяснил человеческое желание искать прямые причинно-следственные связи, когда он написал следующее в 1904 году:

«И поскольку ум, наш ум или ум, подобный нашему, вновь появляется перед нами в нашем изучении Природы, Природа, будучи повсюду сформированной по методу, который мы можем хорошо понять, и все части, даже самые удаленные, связанные или объяснимые, следовательно, наша собственная организация является вечным ключом, и хорошо организованный ум приносит в изучение каждого нового факта или класса фактов определенное предчувствие того, что он найдет. Это сокращение до нескольких законов, до одного закона, не является выбором индивидуума, это тиранический инстинкт ума.»

Заболевания стоматологии в значительной степени понятны современной науке. Мы знаем, какие факторы связаны с пародонтитом, и понимаем кариес. Когда пациентам представляют планы лечения, редко обсуждается или даже учитывается «прогноз». Совершенно ясно, что если пациенты выполняют ограниченную роль, которая от них требуется, и если наше лечение проведено качественно, план лечения будет успешным. Если возникают трудности в процессе лечения, как стоматолог, так и пациент, как правило, пытаются определить, где кроется «вина». В результате мы ожидаем понять механизмы заболеваний, мы ожидаем, что все процессы заболеваний будут понятны, и мы чувствуем ответственность за то, чтобы вылечить наших пациентов от этих заболеваний и создать идеальное стоматологическое здоровье.

Когда нет объяснений, когда стоматологическая наука кажется неполной, это более чуждо стоматологам, чем нашим медицинским коллегам. Наши медицинские коллеги не знают причины мигрени, простуды или рака. Они также не могут предсказуемо предотвратить эти недуги.

Пациенты, которые получили качественное стоматологическое обслуживание от качественных стоматологов, умирают с зубами. Пациенты, которые получают качественное медицинское обслуживание от качественных врачей… Умирают. Поэтому, рассматривая одонтогенные вопросы, стоматология чрезмерно обременена ожиданием совершенства и успеха. Эта нагрузка может на самом деле быть в значительной степени ответственна за выгорание в стоматологии и полное недовольство в профессии.

Переход от одонтогенной стоматологии

С течением времени стоматология перешла от попыток отделить зубы и поддерживающие структуры от остального тела к пониманию того, что на самом деле существуют очень сложные взаимосвязи между этими стоматологическими структурами и другими компонентами краниально-шейно-нижнечелюстной системы. Эти взаимосвязи привели к увеличению роли стоматологии в орфоциальной боли, головных болях, шейной боли, хронических болевых проблемах и расстройствах сна.

Неудивительно, что как функция, так и дисфункция этих сложных систем не так уж «конечны», как анатомия и физиология зубов и периодонта. К сожалению, стоматология склонна была переносить модель относительной простоты в терминах функции и дисфункции, связанной с их одонтогенным миром, на понимание этих не-одонтогенных структур. Кэмпбелл сделал это наблюдение в 1957 году:

“Время шло, и постепенно до нас дошло, что проблема лицевой боли была больше, чем мы думали, и что ее нельзя полностью объяснить с точки зрения механики. У стоматологов есть все основания верить в свои механические искусства. Они разработали систему оральной инженерии, которой могут по праву гордиться. Однако их сосредоточенность на восстановительных аспектах своей профессии в какой-то степени ослепила их к широким последствиям боли. Когда пациент страдает от боли, он воплощает всю сложность, благородство и хрупкость человечества, так что сострадание и точность стоматолога неполны без знания биологических и психогенных ценностей.”

Проблема “Причинности”

Простой поиск в Google покажет бактерии, ответственные за пародонтоз. Мы знаем, насколько отзывчивым будет пациент на значительно улучшенный домашний уход, и поэтому простые гингивиты и гиперплазия десен будут предсказуемо реагировать на улучшения в домашнем уходе в сочетании с профессиональной профилактикой. Таким образом, мы с уверенностью можем утверждать, что пародонтоз вызван плохим домашним уходом. В том же духе мы также уверенно и точно можем утверждать “причину” кариеса, и мы знаем, что комбинация увеличения адаптивной способности пациента к кариесу с фтором в дополнение к хорошему домашнему уходу в конечном итоге решит процесс кариеса.

Ал Фондер ввел термин “Система стоматологического стресса” (DDS), когда в 1961 году он связал стоматологическую структуру с положением нижней челюсти и верхнего шейного отдела позвоночника с измененными расстройствами компрессии корешков нервов и многим другим. Эта структурная концепция предполагает, что когда малокклюзии и измененные позиции челюсти улучшаются, симптомы исчезают, что доказывает, что измененная структура была “причиной” симптомов:

“Пациенты с DDS жалуются на головные боли, головокружение, потерю слуха, депрессию, беспокойство, нервозность, забывчивость, суицидальные наклонности, бессонницу, синусит, усталость, расстройства пищеварения, запоры, язвы, дерматит, аллергии, частое мочеиспускание, осложнения с почками и мочевым пузырем, холодные руки и ноги, боли в теле и онемение, а также множество сексуальных нарушений и гинекологических проблем. Устранение DDS обращает вспять эти хронические проблемы, химия тела и картина крови нормализуются. Даже отстающие студенты, когда их лечат, быстро повышают свою продуктивность в классе, часто становясь отличниками.” Также было предложено, что DDS вызывает болезнь Паркинсона и эпилепсию.

Международно известный врач по имени А. Б. Лидс, который лечил Рузвельта, Эйзенхауэра и Сталина, работавший с покойным стоматологом Уилли Б. Мэем, сказал: “Когда это лечение будет полностью исследовано и понято, оно сможет пересмотреть каждую диагностику, процедуру лечения и прогноз в медицинском мире. Неудивительно ли, что без работающих основанных на доказательствах принципов эмпирические данные, предполагающие причинно-следственные связи, продолжали доминировать в неодонтогенной области стоматологии?

История бруксизма, боли и окклюзии; Эмпирические данные царят

Роль окклюзии в боли можно проследить от Фондера до Костена, Гишета, Гелба, Досона и Янкелсона и до появления “лагерей ТМЖ,” предполагающих причинную связь между окклюзией и положением сустава, болью и дисфункцией. Каждый из этих пионеров предполагал причинную связь между окклюзией, положением челюсти и болью. Хотя существовали разногласия по поводу того, что считается “нормальным,” в целом было согласие в том, что существует причинная связь между их определением “аномального” и болью или дисфункцией.

Интересно, что все эти «лагеря» сообщали о некотором успехе с пациентами, имеющими различные признаки и симптомы. Конечно, предполагалось, что когда положение челюсти изменялось и это приводило к улучшению симптомов, то симптомы были вызваны «неправильным» положением челюсти. И, как и в прошлом, причинность предполагалась, и снова делались заявления о причинно-следственной связи между структурой и головной болью, болью в челюсти и многим другим.

Научные принципы, основанные на доказательствах, игнорировались, а анекдотические сообщения с предположениями о механизме преобладали. Предвзятость подтверждения с использованием всех техник приводила к тому, что каждое положение челюсти, независимо от того, насколько оно отличалось, утверждалось как ответственное за подавляющее успешное разрешение симптомов, включая все, от головных болей до внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава.

Реакция на этот мыслительный процесс предполагает, что окклюзия вовсе не связана с болевыми паттернами в области лица и рта. Эта концепция проблематична для общей стоматологической популяции, которая лично наблюдала множество случаев как одонтогенной, так и не одонтогенной боли, облегченной простыми окклюзионными корректировками. Таким образом, природа причинности становится критически важной и требует тщательного изучения.

Медицинa, основанная на доказательствах: хорошее, плохое и уродливое

Как было отмечено, ранняя парадигма «науки» полагалась на сбор эмпирических данных. Сегодня наука требует «систематической сборки всех доступных доказательств, за которой следует критическая оценка этих доказательств». Старая парадигма «основывалась на сборе анамнеза и клиническом обследовании, за которым следовало лечение симптомов; основывалась на принятой патофизиологии состояния, диагностированного в соответствующий момент времени».

Оценка истории одной формы ортопедической хирургии имеет значение. На протяжении многих лет принятым лечением остеоартрита колена была артроскопия, основанная на принятой концепции патофизиологии. Ортопедические хирурги имели эмпирические данные (неконтролируемые серии случаев), что артроскопия колена была успешной. Существовали эмпирические данные (наблюдение), которые демонстрировали успешный ответ на артроскопическую хирургию.

Хорошо спроектированное рандомизированное контролируемое исследование с использованием артроскопической хирургии, артроскопического промывания и имитационной хирургии не выявило абсолютно никакой эффективности артроскопического дебридмента или промывания по сравнению с имитационной хирургией.

Карл Поппер считается тем, кто предложил решение вопроса "Что такое доказательства?" Поппер выдвинул идею фальсифицируемости. "Он указал на то, что наблюдения/ эмпирические доказательства не могут быть использованы для подтверждения законов, но могут их опровергнуть. Для того чтобы превратить эмпирические доказательства в научные, необходимо "установить нулевую гипотезу и затем попытаться ее опровергнуть."

Таким образом, использование медицины, основанной на доказательствах, можно считать "хорошим", так как это помогает нам преодолеть нашу потребность упрощать причинно-следственные связи и помогает предотвратить влияние подтверждающего искажения на наше принятие решений о соотношении риска и выгоды. Но неправильное понимание медицины, основанной на доказательствах, также может быть "плохим и уродливым".

Дэвид Сакетт часто считается "отцом" медицины, основанной на доказательствах, в результате его публикации в 2000 году. Донфф указал на ошибочность попытки поддержать любую процедуру наблюдениями из своей клинической практики в свете доказательств из рандомизированных контролируемых клинических испытаний, которые отвечают на вопрос, выраженный в виде нулевой гипотезы.

К сожалению, Саккетт часто неправильно понимается и интерпретируется так, что все соображения по лечению должны основываться на результатах рандомизированных контролируемых испытаний. Эта концепция используется не только теми, кто реагирует на это рефлекторно, как упоминалось ранее, но и страховыми компаниями, которые стремятся отказать в терапии на основании ее «экспериментальной основы». Саккетт ясно дает понять, что принятие решений в клинической практике должно основываться на соответствующем сочетании науки И клинического опыта.

ТМД и окклюзия

Использование термина «ТМД» в любом обсуждении проблематично. «ТМД» является обобщающим «диагнозом», который не является специфичным и включает в себя множество различных состояний. Преобладание доказательств указывает на отсутствие прямой причинно-следственной связи между любой конкретной схемой боли и любой конкретной схемой контакта зуб-зуб. Тем не менее, как стоматологи, мы хорошо знаем, что изменения в окклюзии приводили либо к возникновению боли, либо к разрешению боли до и после восстановительной терапии.

Окклюзия — это «существительное», и в стоматологической терминологии оно относится к взаимосвязи зубного ряда, когда подъемники сокращаются и приводят зубы в контакт в максимальной интеркуспидации. Окклюзия — это «глагол», который относится к действию зубного контакта. Таким образом, кажется очевидным, что «окклюзия» и сопутствующие силы, которые возникают, имеют значение, когда речь идет о возможном повреждении компонентов краниально-цервикомандибулярного комплекса. Несмотря на то, что стоматология склонна «определять» окклюзию, остается фактом, что исследования показали, что при отсутствии парафункции зубы на самом деле находятся в контакте менее 20 минут в день.

Вызывается ли бруксизм неправильным прикусом?

В большинстве стоматологических кругов считается, что бруксизм вызывает внутренние расстройства и орфоциальную боль, а также головные боли. В 1961 году Рамфьорд и Аш пришли к выводу с помощью плохого научного метода и без контрольной группы, что бруксизм был вызван «вмешательствами» и, следовательно, неправильным прикусом.

Учения доктора Досона были явно направлены на установление центрального соотношения мыщелка и устранение всех помех для этой позиции. Когда этот тип эквилибровки был завершен и симптомы пациента улучшились, предполагалось, что бруксизм вызвал боль и что эквилибровка остановила бруксизм.

Предположение о том, что эквилибровка остановила бруксизм, никогда не было доказано. На самом деле, Гудман и Грин продемонстрировали, что «имитационные эквилибровки» были столь же эффективны в снижении симптомов, как и полностью выполненные эквилибровки. Микелотти продемонстрировала, что когда она добавила помехи (золотую фольгу) в окклюзионную схему здоровых женщин, это не только не вызвало симптомы, но и уровень ЭМГ массетера снизился.

Является ли бруксизм защитным механизмом при нарушенном дыхании во сне?

В 2008 году Джералд Х. Симмонс, доктор медицины, и Рональд С. Прен, доктор стоматологических наук, представили постер на респираторной конференции, который позже был опубликован. Постер был озаглавлен «Ночной бруксизм как защитный механизм против обструктивного дыхания во время сна».

Это был ретроспективный обзор 729 последовательных пациентов с “клинически значимым обструктивным дыханием во сне.” Пациенты были отнесены в “Группу бруксизма” на основании положительных ответов на анкеты о сне, в которых спрашивалось о наличии ночного бруксизма или пробуждении с “болями в челюсти.” Пациенты были связаны и опрошены после успешного разрешения дыхательного расстройства с помощью терапии CPAP. Вот их вывод:

“Мы предполагаем, что ночной бруксизм является компенсаторным механизмом верхних дыхательных путей, помогающим преодолеть обструкцию верхних дыхательных путей за счет активации мышц сжатия, что приводит к продвижению нижней челюсти, а следовательно, и языка, вперед. … После лечения дыхательных путей с помощью CPAP этот защитный механизм больше не нужен, и со временем бруксизм исчезает. Это исследование предполагает, что такой компенсаторный механизм является этиологической силой, стоящей за ночным бруксизмом у многих пациентов.”

Точная осведомленность пациентов о своем ночном бруксизме хорошо задокументирована, как и отсутствие связи между отчетами партнеров по постели и дискомфортом в челюсти. Maluly продемонстрировал отсутствие согласованности между сообщаемым бруксизмом в “валидированных анкетах” и бруксизмом в большой выборке, оцененной с помощью ЭМГ во время полисомнографий.

Дополнительная поддержка концепции о том, что состояние «вызывается» наличием апноэ и, таким образом, является «защитным механизмом», была приведена в работе Като, который сообщил о тенденции двух высокоамплитудных вдохов происходить непосредственно перед респираторным вздохом, связанным с симпатическим выбросом в процессе восстановления после обструктивного эпизода. Это было интерпретировано как свидетельство того, что пациент испытывает обструкцию и пытается дышать перед респираторным вздохом. Эта транзиторная симпатическая активность часто также связана с бруксизмом. Хотя это может показаться «логичным», оценка исследуемой популяции показывает, что пациенты с «расстройствами сна» были исключены из исследования. Авторы также подчеркивают, что, хотя сообщалось, что пациенты с нарушениями дыхания во сне имеют более высокий риск сообщать о скрежете зубами, литература показывает слабую корреляцию между индексом респираторного расстройства и наличием ночного бруксизма.

Сайто и др. сообщают о слабой связи между бруксизмом и СДБ в исследовании 59 пациентов с полисомнографией.

Обсуждение причинности и потенциальных способствующих механизмов становится необходимым и возвращает нас к цитатам Эмерсона и Кэмпбелла в начале этой статьи. Эмерсон предполагал, что склонность человека заключается в попытке упростить причинно-следственные связи. Цитата Кэмпбелла ясно дала понять, что понимание боли не является простым. Боль — это сочетание не только степени негативного стимула к организму, но и сложной физиологии, которая не полностью понята и не может быть просто измерена. Боль не напрямую связана с болезненным событием, а является сложным понятием с множеством факторов, которые сложно измерить или всегда понять.

Каждый стоматолог настраивал окклюзию и отмечал изменение стоматологических и часто нестоматологических симптомов у пациента. Успех. Каждый стоматолог затем повторял эту настройку для другого пациента, только чтобы удивиться полному отсутствию реакции. Провал!

Критерии Брэдфорда-Хилла были признаны необходимыми для определения причинной связи между предполагаемой причиной и наблюдаемым эффектом. Без биологического градиента (кривой дозовой реакции) не представляется возможным установить причинную связь между бруксизмом и болью, и, безусловно, было бы неверно утверждать, что изменение сил во время события бруксизма в терминах величины и направления путем изменения окклюзионной схемы не может привести к изменению симптомов.

Рафаэль продемонстрировала, что люди с болью не обязательно бруксируют больше, чем люди без боли. Она идет дальше и утверждает, что есть те, кто испытывает боль и не бруксирует, и те, кто бруксирует и не имеет боли. На самом деле, есть те, кто бруксирует значительно по частоте и продолжительности и не испытывает никакой боли или дисфункции.

Следовательно, было бы неверно утверждать, что когда окклюзия изменяется, и симптомы исчезают, окклюзионная схема и бруксизм были «причиной» болевого синдрома. Было бы более уместно и точно утверждать, что окклюзионная схема и бруксизм, безусловно, были способствующим фактором, и что изменение этой схемы с учетом адаптивной способности конкретного пациента помогло разрешить их боль или дисфункцию.

Следовательно, было бы ошибочно предполагать, что отсутствие причинно-следственной связи между бруксизмом и болью указывает на то, что лечение, направленное на контроль парафункций и, таким образом, изменение сил бруксизма, является «ошибочным».

Так же ошибочно использовать логику в отсутствие науки, чтобы предположить, что бруксизм является защитным механизмом и имеет причинную связь с апноэ. Более тщательная оценка науки показывает, что, как и ожидалось, паттерн причины и следствия не является прямым и не так прост, как предполагается. В другом исследовании с полисомнографией Като и др. сообщают: «У пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна сокращения жевательной и передней височной мышц после респираторных событий могут быть неспецифическими двигательными явлениями, зависимыми от продолжительности пробуждений, а не от возникновения респираторных событий. Становится очевидным, что инициирование сокращения мышц, приводящее к ночному бруксизму, связано с пробуждениями, будь то респираторные пробуждения (RERA) или нереспираторные пробуждения. Следовательно, было бы возможно уменьшить случаи ночного бруксизма путем управления нарушением дыхания во сне пациента. Это не делает связь прямой, и, таким образом, предположение о «защитном механизме» должно быть рассмотрено более тщательно.

Будущее стоматологии: Роль науки

Это захватывающее время для стоматологии. Как отметил Кэмпбелл в 1957 году, “Стоматологи имеют все основания верить в свои механические искусства.

Они разработали систему оральной инженерии, которой могут по праву гордиться.” Стоматология теперь играет значительную роль в управлении орофациальной болью, дисфункцией суставов и расстройствами сна. Стоматология не может оставаться в тени из-за своего эмпирически основанного прошлого. Она должна изменить свою модель, чтобы позволить рост и обучение.

Стоматология не может продолжать принимать роль подтверждающего предвзятости. Она не может чувствовать угрозу, принимая, что механизмы, когда-то считавшиеся “фактом”, могут быть неверными, и что то, что было наблюдено, может быть действительно точным, но предположения о механизме могли быть неверными. Мы должны принять, что причинные связи РЕДКО бывают прямыми, и что это сложное существо, за которое мы приняли на себя некоторую степень ответственности, чтобы помочь ему в некоторых аспектах, более сложно, чем простые отношения, которые мы стремимся найти.

Элвин Тоффлер подытожил этот перекресток, когда написал: «Неграмотными XXI века не будут те, кто не умеет читать и писать, а те, кто не может учиться, разучиваться и переучиваться».

Авторы: Барри Глассман, Дон Малиция

Ссылки:

1. Эмерсон, Р.У., Природная история интеллекта и другие статьи. 1904, Бостон и Нью-Йорк: Хoughton и Мифлин и Компания.
2. Кэмпбелл, Дж.Н., Расширение пространства височно-нижнечелюстного сустава методами, основанными на общих ортопедических процедурах. J. Pros. Dent, 1957. 7(3): с. 386-399.
3. Фондер, А.Ц., Стоматологический врач. 2-е изд. 1985, Рок Фолс, Иллинойс: Медицинские и стоматологические искусства. 462.
4. Маэхара, К., Т. Мацуи и Ф. Такада, Синдром стоматологического стресса (DDS) и теорема квадранта - Жевательная система, Общие «признаки и симптоматика». Журнал биологического стресса и заболеваний: Базовые факты, 1982. 5(1): с. 4-11.
5. Лидс, А.Б. и У. Мэй, Артритические симптомы, связанные с положением нижней челюсти. Журнал стоматологии Аризоны, 1955. 1(6).
6. Мачин, Д. и М. Дж. Кэмпбелл, Глава 1: Что такое доказательства?, в Дизайне исследований для медицинских исследований, Д. Мачин и М. Дж. Кэмпбелл, Редакторы. 2005, Уайли: Хобокен, Нью-Джерси.
7. Фелсон, Д.Т., Артроскопия как лечение остеоартрита колена. Лучшие практики и исследования клинической ревматологии, 2010. 24(1): с. 47-50.
8. Саккетт, Д.Л., Медицина, основанная на доказательствах. 2-е изд. 2000, Эдинбург: Черчилль Ливингстон.
9. Донофф, Б., Это работает в моих руках. Стоматология, основанная на доказательствах, 2000. 2: с. 1-2.
10. Ницан, Д.В., Б. Крейнер и Р. Зельцер, Система смазки ВНЧС: ее влияние на функцию сустава, дисфункцию и подход к лечению. Компендий непрерывного образования в стоматологии, 2004. 25(6): с. 437-8, 440, 443-4 passim; викторина 449, 471.
11. Граф, Х., Бруксизм. Стоматологическая клиника Северной Америки, 1969. 13: с. 659-665.
12. Рамфорд, С.П., Бруксизм, клиническое и электромиографическое исследование. Журнал Американской стоматологической ассоциации, 1961. 62: с. 21-44.
13. Досон, П.Е., Проблемы боли и дисфункции височно-нижнечелюстного сустава можно решить. Журнал протезирования зубов, 1973. 29(1): с. 100-12.
14. Гудман, П., С. Грин и Д.М. Ласкин, Реакция пациентов с миофасциальным синдромом боли и дисфункции на имитацию эквилибровки. Журнал Американской стоматологической ассоциации, 1976. 92(4): с. 755-8.
15. Микелотти, А., и др., Влияние окклюзионного вмешательства на привычную активность человеческого жевателя. Журнал стоматологических исследований, 2005. 84(7): с. 644-8.
16. Симмонс, Дж.Х. и Р.С. Прен, Ночной бруксизм как защитный механизм против обструктивного дыхания во время сна. Сон, 2008. 31(Дополнение 1): с. A199.
17. Карра, М., Н. Хуин и Г. Лавинь, Диагностическая точность оценки ночного бруксизма при отсутствии аудио-видео записи: пилотное исследование. Сон и дыхание, 2015. 19(1): с. 183-190.
18. Малюли, М., и др., Полисомнографическое исследование распространенности ночного бруксизма в выборке населения. Журнал стоматологических исследований, 2013. 92(7 дополнение): с. S97-S103.
19. Хури, С., и др., Значительное увеличение амплитуды дыхания предшествует ночному бруксизму. Грудная клетка, 2008. 134(2): с. 332-7.
20. Сайто, М., и др., Слабая связь между ночным бруксизмом и обструктивным апноэ сна. Исследование в лаборатории сна. Сон и дыхание, 2016. 20(2): с. 703-709.
21. Хилл, А.Б., Окружающая среда и болезнь: ассоциация или причинность? Proc R Soc Med, 1965. 58: с. 295-300.
22. Рафаэль, К.Г., и др., Ночной бруксизм и миофасциальные расстройства височно-нижнечелюстного сустава: лабораторное полисомнографическое исследование. Журнал Американской стоматологической ассоциации, 2012. 143(11): с. 1223-1231.
23. Като, Т., и др., Реакция активации жевательных мышц на пробуждения во время сна у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна. Журнал клинической медицины сна, 2013. 9(8): с. 759-65.