Вызывает ли бруксизм боль? «Простой вопрос» без простого ответа.

Заболевания стоматологии в значительной степени понимаются современной наукой. В результате стоматология испорчена своей наукой.

Мы знаем, какие факторы связаны с пародонтальными заболеваниями; мы понимаем кариес. Когда пациентам представляют планы лечения, редко обсуждается «прогноз», потому что ясно, что если пациенты выполняют ограниченную роль, которая от них требуется, и если наше лечение хорошо проведено, план лечения будет успешным. Если возникают трудности в процессе лечения, как стоматолог, так и пациент, как правило, пытаются определить, где лежит «вина». В результате мы ожидаем понять механизмы заболеваний, мы ожидаем, что все процессы заболеваний понятны, и мы чувствуем ответственность за то, чтобы вылечить наших пациентов от этих заболеваний и создать идеальное стоматологическое здоровье. Пациенты, которые получают качественную стоматологическую помощь от качественных стоматологов, умирают со своими зубами.

Пациенты, которые получают качественную медицинскую помощь от качественных врачей … все равно умирают.

Таким образом, рассматривая одонтогенные вопросы, стоматология обременена ожиданием совершенства и успеха. Эта нагрузка может на самом деле быть в значительной степени ответственна за профессиональное выгорание и полное недовольство в профессии.

Переход от одонтогенной стоматологии

С течением времени стоматология перешла от попыток отделить зубы и поддерживающие структуры от остального тела к пониманию того, что существуют сложные взаимосвязи между этими стоматологическими структурами и другими компонентами краниально-цервикомандибулярной системы.

Неудивительно, что как функция, так и дисфункция этих сложных систем не так уж "конечны", как анатомия и физиология зубов и периодонта. К сожалению, стоматология склонна была переносить модель относительной простоты в терминах функции и дисфункции, связанной с их одонтогенным миром, на понимание этих неодонтогенных структур. Доктор Дж. Н. Кэмпбелл сделал это наблюдение в 1957 году:

Время шло, и нам постепенно стало ясно, что проблема лицевой боли была больше, чем мы думали, и что ее нельзя было полностью объяснить с точки зрения механики.

Стоматологи имеют все основания верить в свои механические искусства. Они разработали систему оральной инженерии, которой могут по праву гордиться.

Тем не менее, их сосредоточенность на восстановительных аспектах своей профессии в какой-то степени ослепила их к широким последствиям боли. Когда пациент испытывает боль, он воплощает всю сложность, благородство и хрупкость человечества, так что сострадание и точность стоматолога неполны без знания биологических и психогенных ценностей.

Проблема "причинности"

Простой поиск в Google может выявить бактерии, которые в основном ответственны за пародонтальные заболевания. Мы в стоматологии хорошо знаем, насколько отзывчивым будет пациент на значительно улучшенный домашний уход, и, следовательно, простая гингивит и гиперплазия десен будут предсказуемо реагировать на улучшения домашнего ухода в сочетании с профессиональной профилактикой. Таким образом, мы уверенно утверждаем, что пародонтальные заболевания вызваны плохим домашним уходом. В том же духе мы также уверенно и точно утверждаем "причину" кариеса, и мы хорошо знаем, что увеличение адаптивной способности пациента к кариесу с помощью фтора, наряду с хорошим домашним уходом, в конечном итоге решит проблему кариеса.

Ал Фондер ввел термин система стоматологического стресса (DDS), когда в 1961 году он связал стоматологическую структуру с положением нижней челюсти и верхнего шейного отдела позвоночника с измененными расстройствами компрессии корешков нервов и многим другим. Эта структурная концепция предполагает, что когда малокклюзии и измененные позиции челюсти улучшаются, симптомы исчезают, тем самым доказывая, что измененная структура была «причиной» симптомов:

Пациенты DDS жалуются на головные боли, головокружение, потерю слуха, депрессию, беспокойство, нервозность, забывчивость, суицидальные наклонности, бессонницу, синусит, усталость, расстройства пищеварения, запоры, язвы, дерматит, аллергии, частое мочеиспускание, осложнения с почками и мочевым пузырем, холодные руки и ноги, боли в теле и онемение, а также множество сексуальных нарушений и гинекологических проблем. Устранение DDS обращает вспять эти хронические проблемы, химия тела и картина крови нормализуются. Даже отстающие студенты, когда их лечат, быстро повышают свою продуктивность в классе, часто становясь отличниками.

Далее было предложено, что DDS вызывает болезнь Паркинсона и эпилепсию.

Международно известный врач по имени А.Б. Лидс, который лечил Рузвельта, Эйзенхауэра и Сталина, работавший с покойным стоматологом Уилли Б. Мэем, сказал: “Когда это лечение будет полностью исследовано и понято, оно сможет пересмотреть каждый диагноз, лечебную процедуру и прогноз в медицинском мире.”

Неудивительно ли, что без работающих основанных на доказательствах принципов эмпирические данные, предполагающие причинность, продолжали доминировать в неодионтогенной области стоматологии?

Окклюзия, бруксизм и боль

Роль окклюзии в боли можно проследить от Фондера до Костена, Гишета, Гелба, Досона и Янкелсона, и к возникновению “лагерей ВНЧС,” предполагающих прямую связь между окклюзией и положением сустава, а также болью и дисфункцией. Каждый из этих пионеров предполагал прямую связь между окклюзией, положением челюсти и болью. Хотя существовали разногласия по поводу того, что является “нормальным,” в целом было согласие относительно прямой связи между их определением “аномального” и болью или дисфункцией.

Костен был отоларингологом, который в 1934 году сообщил, что потеря вертикального размера приводит к боли в ушах и дисфункции.6 Гише, стоматолог, поднимал вопрос о необходимости изменения окклюзии для достижения положения мыщелка, которое было бы как дистальным, так и верхним, и, таким образом, «повторяемым».7 Гелб использовал анатомию диска, мыщелка и гленоидных ямок, чтобы настаивать на положении мыщелка, которое было бы вниз и вперед для улучшения здоровья.8 Досон предложил использовать перемещение нижней челюсти на основе расслабленных мышц и манипуляционных техник («романс с нижней челюстью»), что привело к несколько иному положению, чем позиционирование Гелба 4/7.9,10 Дженкельсон основал нейромышечный лагерь, который рекомендовал напряжение мышц для достижения «расслабленной» мускулатуры, что могло привести к потенциально различным положениям мыщелка для достижения оптимального здоровья.10 Интересно, что все эти «лагеря» сообщали о некотором успехе с пациентами с теми же различными признаками и симптомами верхней четверти.

Конечно, предполагалось, что когда положение челюсти изменялось и это приводило к улучшению симптомов, симптомы, следовательно, были вызваны «неправильным» положением челюсти. И, как и в прошлом, причинность предполагалась, и снова делались заявления о причинно-следственной связи между структурой и головной болью, болью в челюсти и многим другим.

Научные принципы, основанные на доказательствах, были проигнорированы, и анекдотическая отчетность с предположениями о механизме царила. Подтверждающее искажение с использованием всех техник привело к тому, что каждая позиция челюсти, независимо от того, насколько она отличалась, утверждалась как ответственная за подавляющее успешное разрешение симптомов, включая все, от головных болей до внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава.

Реакция на это мышление, которая выступает против него, предполагает, что окклюзия вовсе не связана с паттернами орофациальной боли. Эта концепция проблематична для общей стоматологической популяции, которая лично наблюдала множество случаев как одонтогенной, так и не одонтогенной боли, облегченной простыми окклюзионными корректировками.

Таким образом, природа причинности становится критически важной и требует тщательного изучения.

Это обсуждение крайне актуально и давно назрело, и текущая тема о ТМД на форуме Dentaltown называется “Конец окклюзии при ТМД. Большой кризис на горизонте.” [Примечание редактора: Ссылка на этот форум встроена в цифровую версию этой статьи онлайн на dentaltown.com/magazine.] Беспокойство вызывает то, что есть те, кто подал заявку на статус специальности в области управления болью и ставит под сомнение любую роль окклюзии в боли. Где же лежит истина? Неудивительно, что, возможно, где-то посередине.

ТМД и окклюзия

Использование термина «ТМД» в любом обсуждении проблематично, поскольку это общее «диагноз», который не является специфичным и включает в себя множество очень разных состояний. Тем не менее, преобладание доказательств указывает на отсутствие прямой связи между любой конкретной схемой боли и любой конкретной схемой контакта зуб-зуб. Однако, как стоматологи, мы хорошо знаем, что изменения в окклюзии приводят либо к возникновению боли, либо к её разрешению до и после восстановительной терапии.

Несмотря на то, что стоматология склонна «уточнять» окклюзию, факт остается фактом: исследования показали, что зубы на самом деле находятся в контакте менее 20 минут в день при отсутствии парафункции.

В стоматологической терминологии окклюзия (существительное) относится к взаимосвязи зубной схемы, когда подъемники сокращаются и приводят зубы в контакт в максимальной интеркуспидации. Окклюзия (глагол) относится к действию зубного контакта. Таким образом, кажется очевидным, что окклюзия и сопутствующие силы, которые возникают, являются предметом обсуждения, когда речь идет о возможном повреждении компонентов краниально-цервикомандибулярного комплекса.

Но так ли это просто? Конечно, нет.

Вызывает ли бруксизм окклюзию?

Считается и в целом принято в стоматологии, что бруксизм вызывает внутренние расстройства и орофациальную боль, а также головные боли. В 1961 году Рамфорд и Аш написали, без доказательств, что бруксизм вызван «вмешательствами» и, следовательно, малокклюзией. Учения Досона были явно направлены на то, чтобы поместить мыщелок в центральное соотношение и устранить все вмешательства в это положение. Когда этот тип эквилибровки был завершен и симптомы пациента улучшились, тогда предполагалось, что бруксизм вызвал боль и что эквилибровка остановила бруксизм.

Предположение о том, что эквилибровка остановила бруксизм, никогда не было доказано. На самом деле, Гудман и Грин продемонстрировали, что «имитационные эквилибровки» были столь же эффективны в снижении симптомов, как и полностью выполненные эквилибровки. Микелотти продемонстрировала, что когда она добавила вмешательства (золотую фольгу) в окклюзионную схему здоровых женщин, это не только не вызвало симптомов, но и уровень ЭМГ жевательной мышцы снизился.

Вызывает ли бруксизм боль?

Рафаэль продемонстрировала, что люди с болью не обязательно бруксируют больше, чем люди без боли. Она идет дальше и предполагает, что есть те, кто испытывает боль и не бруксирует, и те, кто бруксирует и не испытывает боли. На самом деле, есть те, кто бруксирует значительно по частоте и продолжительности и не испытывает никакой боли или дисфункции.

Хотя это неоспоримо, Рафаэль заключает, что бруксизм не вызывает боль, и поэтому лечение, направленное на контроль парафункций, было «неправильным».18 Проведя отличное исследование, в котором использовались ЭМГ в полисомнографиях для определения наличия бруксизма у пациентов с болью и без боли (в отличие от многих прошлых исследований, которые использовали ненадежные анкеты), Рафаэль отмечает отсутствие прямой связи и заключает, что поскольку большинство пациентов с болью не проявляли ночного бруксизма (НБ), то «распространенное мнение о том, что НБ является достаточным объяснением миофасциального ТМД, должно быть оставлено». Она также отмечает, что боль не оправдывает лечение НБ.

Обсуждение причинности и потенциальных механизмов, способствующих ей, становится необходимым и возвращает нас к цитатам Эмерсона и Кэмпбелла в начале этой статьи. Эмерсон предположил, что склонность человека заключается в попытке упростить причинно-следственные связи; цитата Кэмпбелла ясно дала понять, что понимание боли не является простым. Боль — это сочетание не только степени негативного стимула к организму, но и сложной физиологии, которая не полностью понята и не может быть просто измерена. Боль не напрямую связана с болезненным событием, а является концепцией с множеством факторов, которые сложно измерить или всегда понять.

Каждый стоматолог настраивал окклюзию и отмечал изменение в стоматологических — и, часто, не стоматологических — симптомах пациента. Успех. Каждый стоматолог затем повторял эту настройку для другого пациента, только чтобы удивиться полному отсутствию реакции. Провал!

Кажется очевидным, что нет прямой связи между бруксизмом и болью, и все же было бы совершенно неверно утверждать, что изменение сил во время события бруксизма в терминах величины и направления путем изменения окклюзионной схемы не может привести к изменению симптомов.

Следовательно, было бы неверно утверждать, что когда окклюзия изменяется и симптомы исчезают, окклюзионная схема и бруксизм были «причиной» болевого синдрома. Было бы более уместно и точно предположить, что окклюзионная схема и бруксизм, безусловно, были способствующим фактором, и что изменение этой схемы с учетом адаптивной способности данного пациента помогло разрешить их боль или дисфункцию.

Поэтому было бы ошибочно утверждать, что отсутствие прямой связи между бруксизмом и болью подразумевает, что лечение, направленное на парафункциональный контроль и, таким образом, изменение сил бруксизма, является «ошибочным».

Авторы: Барри Глассман, Дон Малиция

Ссылки:

1. Эмерсон, Р.У., Естественная история интеллекта и другие статьи. 1904, Бостон и Нью-Йорк: Хoughton и Мифлин и Компания.
2. Кэмпбелл, Дж.Н., Расширение пространства височно-нижнечелюстного сустава методами, заимствованными из общих ортопедических процедур. J. Pros. Dent, 1957. 7(3): с. 386-399.
3. Фондер, А.Ц., Стоматологический врач. 2-е изд. 1985, Рок-Фолс, Иллинойс: Медицинские-стоматологические искусства. 462.
4. Маэхара, К., Т. Мацуи и Ф. Такада, Синдром стоматологического стресса (DDS) и теорема квадранта - Жевательная система, Общие «признаки и симптоматика». Журнал биологического стресса и заболеваний: Базовые факты, 1982. 5(1): с. 4-11.
5. Лидс, А.Б. и У. Мэй, Артритические симптомы, связанные с положением нижней челюсти. Журнал стоматологии Аризоны, 1955. 1(6).
6. Костен, Дж.Б., Синдром ушных и синусных симптомов, зависящий от нарушенной функции височно-нижнечелюстного сустава. 1934. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1934. 106(10 Pt 1): с. 805-19.
7. Гишет, Н.Ф., Биологические законы, регулирующие функции мышц, которые двигают нижнюю челюсть. Часть II. Положение мыщелка. J Pros- thet Dent, 1977. 38(1): с. 35-41.
8. Гелб, Х., и др., Роль стоматолога и отоларинголога в оценке синдромов височно-нижнечелюстного сустава. J Prosthet Dent, 1967. 18(5): с. 497-503.
9. Досон, П.Е., Оптимальное положение мыщелка ВНЧС в клинической практике. Int J Periodontics Restorative Dent, 1985. 5(3): с. 10-31.
10. Янкелсон, Б., Нейромышечные аспекты окклюзии. Влияние окклюзионного положения на физиологию и дисфункцию жевательной мускулатуры. Dent Clin North Am, 1979. 23(2): с. 157-68.
11. Ницан, Д.В., Б. Крейнер и Р. Зельцер, Система смазки ВНЧС: ее влияние на функцию сустава, дисфункцию и подход к лечению. Compend Contin Educ Dent, 2004. 25(6): с. 437-8, 440, 443-4 passim; викторина 449, 471.
12. Граф, Х., Бруксизм. Dent Clin North Am, 1969. 13: с. 659-665.
13. Рамфорд, С.П., Бруксизм, клиническое и электромиографическое исследование. J Am Dent Assoc, 1961. 62: с. 21-44.
14. Досон, П.Е., Проблемы боли и дисфункции ВНЧС могут быть решены. J Prosthet Dent, 1973. 29(1): с. 100-12.
15. Гудман, П., К.С. Грин и Д.М. Ласкин, Реакция пациентов с миофасциальным синдромом боли и дисфункции на имитацию эквилибристики. Журнал Американской стоматологической ассоциации, 1976. 92(4): с. 755-8.
16. Микелотти, А., и др., Влияние окклюзионного вмешательства на привычную активность человеческого жевательной мышцы. J Dent Res, 2005. 84(7): с. 644-8.
17. Рафаэль, К.Г., и др., Ночной бруксизм и миофасциальные расстройства височно-нижнечелюстного сустава: лабораторное полисомнографическое исследование. Журнал Американской стоматологической ассоциации, 2012. 143(11): с. 1223-1231.
18. Рафаэль, К.Г., Ответ автора. J Am Dent Assoc, 2013. 144(3): с. 244.