Получаем ли мы лучшие результаты от раннего лечения несоответствий класса III?

Аннотация

Раннее ортодонтическое лечение в смешанном прикусе направлено на упрощение окончательного лечения в постоянном прикусе. В случаях класса III это может быть эффективной стратегией для управления местным передним перекрестным прикусом с использованием либо съемного, либо простого фиксированного аппарата. Для более значительных аномалий прикуса класса III решение о раннем вмешательстве является более сложным. Традиционно ортодонты в Великобритании неохотно начинали раннее лечение при наличии скелетного соотношения класса III, но теперь есть некоторые доказательства того, что в отобранных случаях использование протракционного аппарата может быть успешным методом избежания необходимости в последующей хирургии. Хотя предсказание роста в случаях класса III notoriously difficult, при наличии верхнечелюстной ретрогнатии общий стоматолог должен рассмотреть возможность раннего направления случаев класса III к специалисту-ортодонту.

Введение

Существует немного областей ортодонтии, которые вызывают столько споров, как концепция раннего лечения. Обычно это относится к активному вмешательству ортодонта в период смешанного прикуса для коррекции основной аномалии прикуса с целью упрощения окончательного лечения в постоянном прикусе и, в конечном итоге, улучшения конечных результатов для ребенка. Однако эта стратегия может быть связана с увеличением общей продолжительности лечения, требуя больше посещений и увеличивая стоимость, в то время как преимущества в контексте долгосрочного ухода за детьми с аномалиями прикуса неясны. В последние годы стали доступны полезные данные, касающиеся раннего лечения различных ортодонтических проблем, и здесь мы исследуем текущие доказательства по управлению аномалией прикуса класса III.

Ранняя коррекция переднего перекрестного прикуса

Развитие малоклюзии класса III на ранней смешанной стадии зубного ряда является распространенной причиной, по которой родители обращаются за мнением к своему стоматологу. Так называемая псевдоклассическая III малоклюзия с одним или несколькими наклоненными язычно верхними резцами и передним перекрестным прикусом, связанным с смещением или функциональным сдвигом нижней челюсти, давно рассматривается как состояние, которое потенциально может извлечь выгоду из ранней коррекции. Обоснование предполагает, что продолжение такого соотношения может быть вредным для долгосрочного окклюзионного здоровья; это может быть связано с местным смещением и рецессией резцов, способствовать развитию истинной малоклюзии класса III, провоцировать неблагоприятный рост и развитие челюстей и потенциально увеличивать риск дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Хотя абсолютные преимущества ранней окклюзионной коррекции неясны, особенно в отношении окклюзионного и височно-нижнечелюстного здоровья, существуют высококачественные доказательства того, что лечение местного перекрестного прикуса может быть достигнуто относительно легко на смешанной стадии зубного ряда с помощью либо съемного, либо секционного фиксированного аппарата (Рисунки 1 и 2). Это займет немного меньше времени с фиксированным аппаратом, но оба варианта одинаково эффективны и связаны с аналогичной стабильностью по мере развития зубного ряда. Поэтому раннюю коррекцию переднего перекрестного прикуса следует рассматривать в присутствии любого местного окклюзионного дисфункции, и большинство маленьких детей легко справятся с необходимым лечением.

Ранняя коррекция скелетного несоответствия класса III

Во многих частях Европы и Восточной Азии, где несоответствие класса III более распространено и часто имеет значительный скелетный компонент верхней челюсти, раннее ортопедическое лечение проводится регулярно. В отличие от этого, в Великобритании большинство из этих случаев наблюдаются и лечатся комплексно в раннем или позднем подростковом возрасте, в зависимости от диагностической необходимости в ортодонтическом камуфляже или ортодонтии в сочетании с ортогнатической хирургией. Хотя существует множество исследований, показывающих эффекты раннего лечения класса III, особенно с использованием головных аппаратов для протракции, многие из них считаются подверженными высокому риску предвзятости, и очень немногие анализировали результаты лечения пациентов в долгосрочной перспективе. Тем не менее, многоцентровое рандомизированное клиническое испытание, проведенное в Великобритании, предоставило некоторые интересные данные, касающиеся результатов для пациентов класса III, проходящих раннее лечение.

Это проспективное исследование следило за двумя группами пациентов с детства до позднего подросткового возраста на протяжении шести лет и пыталось ответить на простой вопрос о том, снижает ли раннее вмешательство с использованием головного аппарата для протракции необходимость в ортогнатической хирургии у пациентов с несоответствием класса III. Пациенты в возрасте от 8 до 10 лет с скелетным несоответствием класса III и гипоплазией верхней челюсти были случайным образом распределены на контрольную группу, где активное вмешательство не проводилось и что является стандартной практикой в Великобритании, или на группу лечения, которая получила быстрое расширение верхней челюсти (RME) в сочетании с головным аппаратом для протракции (Рис. 3). Это крупнейшее зарегистрированное испытание по ранней коррекции класса III, но существует как минимум три других испытания, сравнивающих протракцию верхней челюсти с отсутствием лечения (наблюдение), два из которых происходят из Турции и одно из Китая.

Суммируя данные о краткосрочных эффектах протракции верхней челюсти из существующих испытаний (Таблица 1), можно предположить modus operandi этой ранней коррекции. Похоже, что протракция верхней челюсти приводит к небольшому или умеренному улучшению в сагиттальном положении верхней челюсти (средняя разница [MD]: +1.3º в угле SNA) и умеренному улучшению в положении нижней челюсти (MD: -2.1º в угле SNB), что приводит к общему умеренному или значительному улучшению в соотношении челюстей (MD: +3.3º в угле ANB) (Рис. 4). В идеале, чисто ортопедическая коррекция сагиттального несоответствия желательна, без каких-либо нежелательных эффектов в терминах стоматологической компенсации или потери вертикального контроля. Похоже, что протракция верхней челюсти оказывает незначительное, несущественное влияние на наклон верхних резцов и легкое открытие угла плоскости нижней челюсти (MD: +2.1º в угле SN-ML) (Рис. 5). Хотя наклон верхних резцов, похоже, не подвержен значительному влиянию, нижние резцы ретроклинованы в процессе лечения (MD: -4.8º в угле L1-ML; обратно переведено из стандартизированной средней разницы -1.11). Таким образом, можно предположить, что эта ранняя коррекция достигается частично за счет улучшения положения челюстей и частично за счет дентально-альвеолярной компенсации нижних резцов. Интересно, что мета-регрессия в зависимости от продолжительности активной тракции указывает на статистически значимую зависимость «доза-ответ», где угол ANB увеличивается на 0.87º за каждый дополнительный месяц тракции (95% доверительный интервал [CI]: -0.24–1.98º; P = 0.08).

Пациенты в испытании Mandall также были обследованы через три года, а затем через шесть лет, к этому времени они достигли поздней юности и прошли через пубертатный скачок роста. Большинство пациентов в группе протракции успешно исправили свой обратный оверджет, и на трехлетнем обзоре были выявлены морфологические цефалометрические различия с увеличением ANB (MD: +1.4°; 95% CI: 0.4–2.4°; P = 0.004) и вниз-назад вращением верхней челюсти, определенным через суперпозицию (MD: +8.4°; 95% CI: 6.7–10.2°; P <0.001). Однако на шестилетнем обзоре, помимо ротационных эффектов (+8.2° для верхней челюсти; +6.7° для нижней челюсти), эти различия почти исчезли по сравнению с контрольной группой, часть из которых к тому времени прошла традиционное ортодонтическое лечение. Интересно, что 68% группы с протракционными головными уборами имели положительный оверджет по сравнению с половиной контрольной группы. Также стоит отметить, что более раннее испытание показало, что изменение направления приложенной силы так, чтобы она проходила через центр сопротивления верхней челюсти, может быть полезным по сравнению с традиционным применением интраоральной силы (30° вперед/вниз) с точки зрения скелетной коррекции (+1.3° в ANB), вращения верхней челюсти (-2.7° в SN-NL) и выступания резцов (-10.1° в SN-U1).

Исходный исследовательский вопрос испытания Mandall заключался в том, снижает ли использование протракционного аппарата у пациентов с классом III в детстве в конечном итоге необходимость в ортогнатической хирургии. Поскольку не было определенных цефалометрических критериев, которые могли бы это абсолютно определить, оценка была проведена группой опытных консультантов-ортодонтов, которые регулярно лечат пациентов, нуждающихся в ортогнатической хирургии. Им были предоставлены полные записи о пациентах, и они не знали, к какой группе они принадлежат, их просто попросили оценить, требуется ли, по их мнению, операция для комплексного лечения пациента с наилучшим лицевым и окклюзионным результатом. На этой основе 64% контрольной группы по сравнению с 36% группы протракционного аппарата были признаны нуждающимися в операции. Это следует рассматривать как умеренную или значительную пользу (относительный риск: 0.55) раннего вмешательства в управлении выбранными случаями класса III.

Прогнозирование успеха раннего вмешательства в управлении пациентами класса III

Возможно ли надежно определить тех пациентов класса III, которые могут получить выгоду от раннего лечения в долгосрочной перспективе? Многочисленные цефалометрические исследования, сравнивающие результаты в конце подросткового роста с первоначальной представленной аномалией прикуса, пытались создать алгоритмы, которые могут сделать это предсказание возможным в детстве. Однако значительная индивидуальная вариация в паттернах роста лица означает, что это сложно, особенно для тех случаев, когда раннее лечение в конечном итоге оказывается неуспешным. Тем не менее, похоже, что случаи с высоким углом, увеличенной высотой нижней передней части лица и уменьшенным перекрытием в начале лечения с большей вероятностью будут плохо реагировать на раннее лечение и в конечном итоге превзойдут положительные эффекты от него.

Итак, какую информацию это предоставляет нам для помощи в принятии клинических решений? Существующие исследования определенно показали, что протракционный аппарат эффективен в краткосрочной перспективе, но в долгосрочной перспективе многие из первоначальных морфологических эффектов исчезают с ростом. Однако использование комбинированного РМЕ и раннего протракционного аппарата, похоже, снижает воспринимаемую необходимость в ортогнатической хирургии в этой группе пациентов примерно на половину. Эта информация может быть передана пациентам и их родителям, позволяя им сделать обоснованный выбор при решении о необходимости раннего лечения. Действительно, ношение обратного аппарата в течение необходимого времени для осуществления коррекции требует значительной приверженности со стороны пациента.

Выводы

Этот краткий обзор сосредоточен на раннем лечении класса III малокклюзии. Для псевдокласса III малокклюзии, связанной с локальным перекрестным прикусом, раннее лечение в смешанном прикусе может быть эффективным. Для тех несоответствий класса III, связанных с ретрузией верхней челюсти, раннее лечение с использованием протракционного аппарата может снизить необходимость в ортогнатической хирургии в позднем подростковом возрасте. Однако наличие увеличенных вертикальных пропорций и уменьшенного перекрытия являются показателями того, что раннее вмешательство может быть менее успешным в долгосрочной перспективе.

Авторы: Эндрю Т. ДиБиасе, Джадбиндер Сихра, Спиридон Н. Папагеоргиу и Мартин Т. Кобурн

Ссылки:

1. Бенсон П. Е., Джаиди Х., ДиБиасе А. Т. Какова ценность ортодонтического лечения? Британский стоматологический журнал 2015; 218: 185–190.
2. Сихра Дж., Флеминг П. С., ДиБиасе А. Т. Ортодонтическое лечение локализованного рецессии десны, связанной с травматическим передним перекрестным прикусом. Австралийский ортодонтический журнал 2009; 25: 76–81.
3. Мохлин Б., Аксельссон С., Паулин Г и др. ТМД в отношении малокклюзии и ортодонтического лечения. Уголок ортодонтии 2007; 77: 542–548.
4. Видель А-П, Бондемарк Л. Стабильность коррекции переднего перекрестного прикуса: рандомизированное контролируемое исследование с 2-летним наблюдением. Уголок ортодонтии 2015; 85: 189–195.
5. Видель А. П., Бондемарк Л. Фиксированные против съемных ортодонтических аппаратов для коррекции переднего перекрестного прикуса в смешанном прикусе - рандомизированное контролируемое исследование. Европейский журнал ортодонтии 2015; 37: 123–127.
6. Харди Д. К., Кубас Y. П., Орельяна М. Ф. Распространенность малокклюзии класса III: систематический обзор и мета-анализ. Открытый журнал эпидемиологии 2012; 2: 75–82.
7. Аталай З., Тортоп Т. Дентально-фасциальные эффекты модифицированного аппарата с тандемным тяговым луком. Европейский журнал ортодонтии 2010; 32: 655–661.
8. Киличоглу Х., Кирлич Y. Изменения профиля у пациентов с малокклюзией класса III после терапии маской Делаира. Американский журнал ортодонтии и дентально-фасциальной ортопедии 1998; 113: 453–462.
9. Сюй Б., Линь Дж. Ортопедическое лечение скелетной малокклюзии класса III с помощью терапии протракции верхней челюсти. Чжунхуа Коу Цянь И Сюэ За Чжи. 2001; 36: 401–403.
10. Вун С. С., Тируvenkatachari Б. Раннее ортодонтическое лечение для малокклюзии класса III: систематический обзор и мета-анализ. Американский журнал ортодонтии и дентально-фасциальной ортопедии 2017; 151: 28–52.
11. Мандалл Н., ДиБиасе А., Литтлвуд С и др. Эффективно ли раннее лечение маской протракции класса III? Многоцентровое, рандомизированное, контролируемое исследование: 15-месячное наблюдение. Журнал ортодонтии 2010; 37: 149–161.
12. Мандалл Н., Кузли Р., ДиБиасе А и др. Раннее лечение маской протракции класса III снижает необходимость в ортогнатической хирургии: многоцентровое, двухрукое параллельное рандомизированное контролируемое исследование. Журнал ортодонтии 2016; 43: 164–175.
13. Мандалл Н., Кузли Р., ДиБиасе А и др. Эффективен ли протракционный аппарат класса III раннего лечения? Многоцентровое, рандомизированное контролируемое исследование: 3-летнее наблюдение. Журнал ортодонтии 2012; 39: 176–185.
14. Келес А., Токмак Е. Ц., Эверди Н., Нанда Р. Влияние изменения направления силы на ортопедическую протракцию верхней челюсти. Уголок ортодонтии 2002; 72: 387–396.
15. Фудалей П., Драган М., Ведрыховска-Сжулец Б. Прогнозирование результатов ортодонтического лечения малокклюзий класса III – систематический обзор. Европейский журнал ортодонтии 2011; 33: 190–197.
16. Зенодо. Получаем ли мы лучшие результаты от раннего лечения несоответствий класса III? 2021. Доступно по адресу https://zenodo.org/record/5794238#.YsRmgnbMKUk (доступно в июле 2022 года).