Следует ли рекомендовать раннее уменьшение оверджета для предотвращения стоматической травмы?

Аннотация

Существует связь между увеличением оверджета и риском травмы верхних резцов у детей и подростков. Поэтому разумно рекомендовать уменьшение оверджета как можно раньше, чтобы помочь снизить этот риск. Однако ортодонтические результаты в основном одинаковы, независимо от того, начинаете ли вы лечение на ранней или поздней смешанной стадии зубного ряда, в то время как раннее лечение требует большей приверженности – занимает больше времени и включает больше посещений. Эта статья исследует сложную связь между ранним уменьшением оверджета и стоматологической травмой в контексте текущих лучших доказательств. Рекомендуется тщательный отбор случаев при обосновании раннего вмешательства для уменьшения оверджета на основе снижения риска травмы.

Введение

Травматические повреждения зубного ряда являются относительно распространенной проблемой среди детей и молодых людей, имея пожизненные последствия для пострадавших. Преобладание стоматологической травмы, которая в основном затрагивает верхние резцы, составляет от 10 до 12% в возрасте 15 и 12 лет соответственно в Великобритании. Глобальная распространенность была зарегистрирована чуть более 15% в постоянном зубном ряде, при этом до 18% 12-летних детей подвержены этому. Существует широкий спектр факторов риска, связанных со стоматологической травмой, включая: пол пациента; увеличенный оверджет (особенно при зубном выступе и недостаточном покрытии губами); передний открытый прикус; рискованные дети; определенные медицинские расстройства, такие как эпилепсия, церебральный паралич или трудности в обучении; социальная депривация; ожирение; неуместное использование зубов; предыдущие стоматологические травмы и пирсинг во рту (Таблица 1).

Среди этих факторов риска увеличенный оверджет значительно связан с более высокой вероятностью травмы на всех возрастах и стадиях стоматологического развития, при этом травматические стоматологические травмы, связанные с большим оверджетом, составляют 21% случаев в мире. Дети в смешанном или постоянном прикусе (7-14 лет) с оверджетом >5 мм имеют в 2 раза большую вероятность получения травматической стоматологической травмы, в то время как дети в постоянном прикусе (>12 лет) с оверджетом >5 мм имеют в 2 раза большую вероятность по сравнению с детьми с оверджетом <5 мм. Учитывая эти данные, важно рассмотреть профилактические меры на ранней стадии у детей с увеличенным оверджетом, чтобы снизить риск стоматологической травмы. Эти меры должны включать профилактические рекомендации и использование защиты для рта, особенно во время контактных видов спорта, а в конечном итоге - снижение оверджета с помощью ортодонтического лечения. Важный вопрос для общего стоматолога (GDP) и ортодонта заключается в том, следует ли рекомендовать раннее ортодонтическое лечение для снижения оверджета, чтобы конкретно уменьшить вероятность травмы. Хотя это кажется разумным, раннее лечение класса II малоклюзии связано с некоторыми недостатками; в частности, увеличением общего времени лечения, необходимостью длительного удержания снижения оверджета в смешанном прикусе перед финальной фазой лечения с фиксированным аппаратом, как только ребенок переходит в постоянный прикус, и потенциальной потерей соблюдения в долгосрочной перспективе (Рис. 1). Более того, данные, касающиеся раннего снижения оверджета и предотвращения травм, сложны и требуют тщательного изучения.

Ранняя коррекция малокклюзии класса II

Неизбежно, что практикующий стоматолог увидит многих детей с увеличенным оверджетом на протяжении своей профессиональной жизни, и если он >6 мм, существует определенная необходимость в лечении в Великобритании. Увеличенный оверджет часто устанавливается задолго до достижения возраста десяти лет, и может быть трудно дать совет о наилучшем времени для вмешательства. Более широкие вопросы, касающиеся ранней коррекции класса II, обсуждаются среди ортодонтического сообщества на протяжении десятилетий, и некоторые из первых клинических исследований продемонстрировали значительные стоматологические и скелетные изменения у детей с умеренными и тяжелыми несоответствиями класса II, которые проходили интенсивное лечение на ранней стадии смешанного прикуса. Сторонники раннего вмешательства утверждали, что начало лечения в это время максимизирует успех за счет усиленных скелетных эффектов, особенно с использованием функциональных аппаратов и/или головных аппаратов. Однако многие данные, поддерживающие эти утверждения, были ретроспективными, что неизбежно преувеличивало положительные эффекты лечения. Кроме того, у некоторых из этих исследований возникли подозрения, что усиленный скелетный рост, обеспечиваемый ранним лечением, часто терялся в долгосрочной перспективе. Признавая отсутствие высококачественных доказательств, три знаковых рандомизированных клинических испытания (RCT) были проведены на протяжении десятилетия в начале 2000-х годов, два в США и одно в Великобритании. Эти испытания сравнивали раннее лечение смешанного прикуса малокклюзии класса II с использованием функционального аппарата (бионатор или двойной блок) и/или головного аппарата, за которым следовало любое дальнейшее лечение, необходимое в постоянном прикусе, с одним курсом комплексного лечения, проведенного в раннем подростковом возрасте. Более недавно, другое RCT, основанное в Швеции, исследовало эффекты раннего лечения с использованием головного аппарата-активатора у детей класса II с избыточным оверджетом. В совокупности, американские и британские исследования показали, что хотя раннее лечение эффективно в снижении увеличенного оверджета; в конце общего периода оценки не наблюдается клинически значительных стоматологических или скелетных различий между детьми, леченными рано или поздно. Эти выводы согласуются с более широкой перспективной литературой по лечению малокклюзии класса II у детей, предполагая, что реальных преимуществ раннего лечения немного.

Коробка 1 Факторы, которые могут повлиять на решение о раннем исправлении увеличенного оверджета

• Значительно увеличенный оверджет (>10 мм) или показ зубов (короткая длина верхней губы, десневая улыбка, значительная проекция зубов вперед)
• Пациент подвергается буллингу в школе
• Женский пациент (входящий в период пубертатного роста раньше)

Раннее лечение для предотвращения травмы верхних резцов?

Интересно, что эти четыре исследования показали некоторую связь между ранним лечением и снижением новых травм резцов (Рис. 2). Это потенциально важно, поскольку представляет собой хорошую причину рассмотреть возможность уменьшения оверджета раньше. Проще говоря, риск травмы резцов был снижен примерно вдвое (с 25,5% до 14,2%) у детей, у которых оверджет был исправлен рано, но следует проявлять осторожность при интерпретации этих результатов, поскольку в различных исследованиях наблюдались широкие вариации эффекта (Рис. 2). Наибольший эффект был зафиксирован в самом последнем шведском исследовании; однако большинство из этих детей в возрасте 8-10 лет на самом деле уже испытали свою травму до участия в исследовании, и, следовательно, предотвращение травмы за счет уменьшения оверджета потребовало бы начала лечения еще раньше. Кроме того, неясно, были ли те, кто испытывал травму во время исследования, новыми случаями или повторными случаями, и это исследование еще не представило окончательные результаты лечения (после фазы фиксированного аппарата) для обеих рандомизированных групп. Также важно отметить, что шведское исследование имеет очень небольшую значимость в мета-анализе (5,3%) из-за небольшого размера выборки и низкой общей заболеваемости травмами (8,3%, по сравнению с 10,7% для исследования в Великобритании; 26,6% для исследования в Северной Каролине; и 28,0% для исследования во Флориде) (Рис. 2). Одной из возможных причин этих вариаций является то, что ни одно из этих РКИ не использовало травму в качестве первичного исхода (что, безусловно, потребовало бы гораздо больших размеров выборки), и сбор данных, касающихся травм резцов, не имел специфики между исследованиями. Существовали различия в том, как фиксировалась стоматологическая травма, и отсутствовали клинические детали в классификациях типа и степени тяжести травмы. Это могло повлиять на то, почему данные о травмах на начальном этапе, похоже, изменились с последовательными систематическими обзорами этой темы для трех из исследований, несмотря на очевидную бинарную природу заболеваемости травмами (это либо произошло, либо не произошло). Это неизбежно повлияло на анализ данных и интерпретацию, и текущие доказательства следует рассматривать как имеющие низкое или умеренное качество.

Решения по времени лечения

Итак, что же это означает для стоматолога общей практики или ортодонта, который сталкивается с маленьким ребенком с большим оверджетом? Что говорит нам лучшее доказательство о времени лечения для этого ребенка и какой совет мы должны давать пациентам и их родителям? Эти исследования не утверждают, что раннее лечение должно проводиться регулярно у этих детей, но они демонстрируют, что может быть потенциальная разница в результатах между теми, кто лечится рано или позже. Мы также должны учитывать некоторые другие факторы. Помимо более высокого риска травмы, увеличенный оверджет ассоциируется с негативным влиянием на качество жизни, связанное со здоровьем полости рта (OHRQL), и потенциально делает ребенка более уязвимым к травле и издевательствам, хотя ранняя коррекция, похоже, не влияет на OHRQL. Поэтому было бы разумно принять прагматичный подход и включить ключевой принцип доказательной медицины – использовать свою клиническую интуицию, чтобы сделать то, что лучше для вашего пациента в контексте лучших доступных доказательств. У некоторых детей, следовательно, было бы разумно рассмотреть возможность раннего лечения, особенно если существует предполагаемый больший риск дентально-альвеолярной травмы или если их дразнят из-за очень выдающихся зубов (Справка 1). Однако мы должны быть честными с нашими пациентами и не рекомендовать раннее лечение класса II для всех, основываясь на концепции достижения значительно улучшенного изменения в росте лица или функции полости рта, меньшей необходимости в экстракциях премоляров в подростковом возрасте или, действительно, в принципиально лучшем результате лечения. Необходимо помнить, что раннее лечение накладывает дополнительную нагрузку на пациента, длится дольше и требует большего количества посещений ортодонта. Все эти факторы необходимо сбалансировать, и основные решения о времени лечения должны быть адаптированы к каждому отдельному пациенту. База доказательств по этой теме растет, но необходимо провести больше работы.

Выводы

Этот краткий обзор подчеркнул вопрос раннего ортодонтического лечения и сосредоточился на управлении несоответствиями класса II и риском стоматологической травмы. Хотя раннее лечение не приводит к улучшению общих результатов по сравнению с более поздним лечением, стоит рассмотреть возможность его начала, когда предполагается реальный повышенный риск стоматологической травмы или когда ребенка дразнят из-за его избыточного перекрытия.

Авторы: Мартин Т. Кобурн, Эндрю Т. Дибайз, Джадбиндер Сихра и Спиридон Н. Папагеоргиу

Ссылки:

1. Андреасен Дж. О., Андреасен Ф., Андерссон Л. Учебник и цветной атлас травматических повреждений зубов. John Wiley & Sons: Нью-Джерси, 2018.
2. NHS Digital. Опрос о здоровье зубов детей 2013 года, Англия, Уэльс и Северная Ирландия. 2015. Доступно по адресу https://digital.nhs.uk/data-and-information/publications/statistical/children-s-dental-health-survey/child-dental-health- survey-2013-england-wales-and-northern-ireland (доступно с августа 2022 года).
3. Петти С., Глендор У., Андерссон Л. Всемирная распространенность и заболеваемость травматических стоматологических повреждений, мета-анализ – Один миллиард живущих людей испытали травматические стоматологические повреждения. Dent Traumatol 2018; 34: 71–86.
4. Батиста К. Б., Тируенкатачари Б., Харрисон Дж. Е., О’Брайен К. Д. Ортодонтическое лечение для выдающихся верхних передних зубов (класс II малокклюзия) у детей и подростков. Cochrane Database Syst Rev 2018; DOI: 10.1002/14651858.CD003452.pub4.
5. Корреа-Фария П., Мартинс К. К., Бёнеcker М., Пайва С. М., Рамос-Жорже М. Л., Пордеус И. А. Клинические факторы и социодемографические характеристики, связанные со стоматологической травмой у детей: систематический обзор и мета-анализ. Dent Traumatol 2016; 32: 367–378.
6. Калунки Дж., Бондармак Л., Паульссон Л. Раннее лечение с помощью активатора головного устройства при малокклюзии класса II с избыточным перекрытием: рандомизированное контролируемое исследование. Eur J Orthod 2021; 43: 639–647.
7. Магно М. Б., Невес А. Б., Феррейра Д. М., Питон М. М., Майя Л. С. Связь предыдущей стоматологической травмы с новыми случаями стоматологической травмы. Систематический обзор и мета-анализ. Dent Traumatol 2019; 35: 3–14.
8. Де Андраде Виейра В., Пекорари В. Г. А., Габриэль П. Х. и др. Связь недостаточного покрытия губ и малокклюзии со стоматологической травмой у бразильских детей и подростков – систематический обзор и мета-анализ. Dent Traumatol 2021; 38: 4–19.
9. Петти С. Более двухсот миллионов травм передних зубов, связанных с большим перекрытием: мета-анализ. Dent Traumatol 2015; 31: 1–8.
10. Фернандес Л. М., Нето Дж. С. Л., Лима Т. Ф. Р. и др. Использование капп и распространенность дентально-альвеолярной травмы среди спортсменов: систематический обзор и мета-анализ. Dent Traumatol 2019; 35: 54–72.
11. NHS England. Руководства по заказу стоматологических специальностей – Ортодонтия. 2015. Доступно по адресу https://www.england.nhs.uk/commissioning/wp-content/uploads/sites/12/2015/09/guid-comms-orthodontics.pdf (доступно с августа 2022 года).
12. Клумпер Г. Т., Биман С. С., Хикс Е. П. Раннее ортодонтическое лечение: какие есть императивы? J Am Dent Assoc 2000; 131: 613–620.
13. Висландер Л. Интенсивное лечение тяжелых малокклюзий класса II с помощью аппарата головного устройства-Хербста на ранней смешанной стадии зубного ряда. Am J Orthod 1984; 86: 1–13.
14. Папагеоргиу С. Н., Ксавьер Г. М., Кобурн М. Т. Основной дизайн исследования влияет на результаты ортодонтических клинических исследований. J Clin Epidemiol 2015; 68: 1512–1522.
15. Висландер Л. Долгосрочный эффект лечения с помощью аппарата головного устройства-Хербста на ранней смешанной стадии зубного ряда. Стабильность или рецидив? Am J Orthod Dentofacial Orthop 1993; 104: 319–329.
16. Килинг С. Д., Уилер Т. Т., Кинг Г. Дж. и др. Антеропостериорные скелетные и стоматологические изменения после раннего лечения класса II с помощью бионаторов и головного устройства. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998; 113: 40–50.
17. О’Брайен К., Райт Дж., Конбой Ф. и др. Раннее лечение малокклюзии класса II, деление 1 с помощью аппарата Twin-block: многоцентровое, рандомизированное, контролируемое исследование. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009; 135: 573–579.
18. О’Брайен К., Райт Дж., Конбой Ф. и др. Эффективность раннего ортодонтического лечения с помощью аппарата Twin-block: многоцентровое, рандомизированное, контролируемое исследование. Часть 1: Стоматологические и скелетные эффекты. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 124: 234–243.
19. Таллок Дж. Ф., Филлипс С., Кох Г., Проффит У. Р. Влияние раннего вмешательства на скелетный паттерн при малокклюзии класса II: рандомизированное клиническое испытание. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997; 111: 391–400.
20. Таллок Дж. Ф. С., Проффит У. Р., Филлипс С. Результаты в 2-фазном рандомизированном клиническом испытании раннего лечения класса II. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004; 125: 657–667.
21. Уилер Т. Т., МакГоррей С. П., Дольче С., Тейлор М. Г., Кинг Г. Дж. Эффективность раннего лечения малокклюзии класса II. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002; 121: 9–17.
22. Чен Д. Р., МакГоррей С. П., Дольче С., Уилер Т. Т. Влияние раннего лечения класса II на заболеваемость травм резцов. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011; DOI: 10.1016/j.ajodo.2011.02.023.
23. Королюк Л. Д., Таллок Дж. Ф. С., Филлипс С. Травма резцов и раннее лечение малокклюзии класса II, деление 1. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 123: 117–126.
24. Тируенкатачари Б., Харрисон Дж. Е., Уортингтон Х. В., О’Брайен К. Д. Ортодонтическое лечение для выдающихся верхних передних зубов (класс II малокклюзия) у детей. Cochrane Database Syst Rev 2013; DOI: 10.1002/14651858.CD003452.pub3.
25. Калунки Дж., Соллениус О., Паульссон Л., Петрэн С., Димберг Л., Бондармак Л. Качество жизни, связанное со здоровьем полости рта, среди детей с избыточным перекрытием или односторонним задним перекрестным прикусом с функциональным сдвигом по сравнению с детьми без или с легкой необходимостью ортодонтического лечения. Eur J Orthod 2019; 41: 111–116.
26. Сихра Дж., Флеминг П. С., Ньютон Т., Дибайз А. Т. Дразнение у ортодонтических пациентов и его связь с малокклюзией, самооценкой и качеством жизни, связанным со здоровьем полости рта. J Orthod 2011; 38: 247–256.