Управление детьми с неблагоприятным прогнозом первых постоянных моляров: междисциплинарный подход как ключевой аспект

Аннотация

Хотя в последние десятилетия наблюдаются постоянные улучшения в области стоматологического здоровья детей, первые постоянные моляры (FPM) остаются подвержены раннему кариесу и часто могут страдать от гипоминерализации. Мы подчеркиваем современные подходы к лечению кариеса и восстановлению гипоминерализованных FPM, а также обсуждаем принудительную потерю этих зубов в контексте интерцептивных экстракций или экстракций в рамках ортодонтического лечения.

Скомпрометированные FPM могут негативно сказаться на качестве жизни ребенка и представляют собой значительные управленческие вызовы для стоматологической команды. Хотя высококачественной базы доказательств для различных вариантов лечения не хватает, ранняя диагностика и многопрофильное планирование лечения являются ключевыми для достижения наилучших результатов.

Введение

Стоматологическая помощь любому ребенку, особенно тем, кто находится в группе высокого риска по кариесу, должна основываться на персонализированной и основанной на доказательствах профилактике, направленной на предотвращение заболеваний и множества потенциальных негативных последствий для ребенка, его семьи и поставщиков услуг. Значительное количество доказательств поддерживает эффективность различных профессионально применяемых и домашних профилактических режимов для снижения кариеса и улучшения стоматологических результатов для детей.

Учитывая эту профилактическую философию, можно задать вопрос, почему стоматологические специалисты все еще наблюдают так много детей с нарушенными первыми постоянными молярами (ППМ) в своей повседневной практике. Более того, как следует управлять этими детьми, учитывая сложность принятия решений в отношении долгосрочного прогноза, ортодонтического статуса и соответствующих факторов, связанных с ребенком/родителями? Здесь мы предоставляем прагматический комментарий по основным принципам стоматологической помощи детям с ППМ плохого прогноза.

Почему мы все еще видим детей с нарушенными ППМ?

Общие стоматологи (ОС) в Великобритании недавно сообщили, что около 10% детей, которых они видят, имеют нарушенные ППМ. Данные Офиса национальной статистики (2015) подтверждают это клиническое впечатление, показывая, что 5% восьмилетних детей и тревожные 25% пятнадцатилетних имеют какую-либо форму кариеса в своих ППМ. Также важно признать, что кариозные ППМ могут иметь скрытый дефект эмали, который может предрасполагать их к большему риску кариеса. Гипоминерализация молярных резцов (ГМР) — это все более распространенное системное состояние, характеризующееся качественными дефектами эмали, преобладающими в ППМ и резцах. Затронутые моляры не только более подвержены развитию кариеса (по сообщениям, до шести раз), но также склонны к быстрому и обширному разрушению эмали после прорезывания, что может вызвать сильную гиперчувствительность дентина. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что ГМР затрагивает около 13% детей по всему миру, поэтому даже в сообществах с уменьшающимися показателями кариеса клиницисты будут продолжать сталкиваться с задачей управления детьми с ППМ плохого прогноза.

Клиническое управление детьми с одним или несколькими компрометированными FPM

Планирование лечения для детей с кариозными и/или гипоминерализованными FPM основывается на учете социальных, поведенческих, медицинских и стоматологических факторов, а также предпочтений ребенка и семьи. Европейская академия детской стоматологии недавно опубликовала Руководство по лучшим клиническим практикам, специфичное для детей с MIH, которое предоставляет консенсус по лечению наряду с качеством поддерживающих доказательств для каждого варианта. Интересно отметить различия в подходах к управлению между различными группами клиницистов и между разными странами. Несмотря на эти признанные различия, ранняя диагностика гипоминерализации эмали и/или кариеса имеет первостепенное значение для информирования о превентивном (простом) лечении и максимизации лучших клинических и пациентских результатов в долгосрочной перспективе.

Первоначальная оценка

Важно провести всесторонний и своевременный сбор анамнеза и обследование любого ребенка с проблемными FPM. Как будет обсуждено позже, стадия стоматологического развития является важным фактором при планировании времени любых экстракций. Более того, клиницисты должны быть осведомлены о потенциальной возможности врожденного отсутствия вторых премоляров у детей с MIH, что будет представлять собой противопоказание к экстракции FPM. Таблица 1 подчеркивает некоторые факторы, которые следует выяснить и учесть для всех детей с компрометированными FPM.

Профилактика кариеса и управление гиперчувствительностью дентин

После того как были решены любые острые жалобы, первой фазой любого плана лечения является установление профилактической программы. Дети с кариозными и/или гипоминерализованными постоянными молярами требуют оптимальных местных фторидных схем, включая профессионально нанесённый фторидный лак не реже двух раз в год, зубную пасту с фтором 2800 ppm (если старше десяти лет) и, в идеале, ежедневный фторированный ополаскиватель для рта, в сочетании с диетическими рекомендациями и инструкцией по чистке зубов. Уплотнители fissure должны быть нанесены на любые постоянные моляры, не требующие реставрации или удаления, хотя связывание с гипоминерализованной эмалью может быть непредсказуемым. Это, вместе с плохим контролем влаги (вызванным основной гиперчувствительностью дентин и/или тревожностью ребенка), может привести к более высоким показателям неудач традиционных смолистых уплотнителей fissure. Альтернативный и менее чувствительный к технике подход как для ребенка, так и для клинициста - это временное использование реставрации уплотнителя на основе модифицированного смолой стеклоиономера (Рис. 1). Хотя некоторые клиницисты выступают за использование реминерализующих продуктов (продукты с казеиновым фосфопептидом-аморфным кальциевым фосфатом), десенсибилизирующих зубных паст или препаратов серебряного фторида для управления гиперчувствительностью MIH, база доказательств не была установлена. Проведя первоначальную клиническую и радиографическую оценку (в идеале вскоре после прорезывания постоянных моляров), начальная фаза лечения направлена на управление любыми симптомами или тревожностью, установление персонализированной профилактической стратегии и защиту зубов от дальнейшего постпрорезывательного разрушения, кариеса или эрозии. Следующим шагом является оценка вероятного долгосрочного прогноза и необходимости лечения для каждого постоянного моляра, наряду с переменными, изложенными в Таблице 1. Однако окончательное решение может быть неуместным при первой оценке, поэтому ребенок должен находиться под регулярным наблюдением, а семья должна быть проинформирована о том, что есть несколько будущих вариантов лечения.

Применение восстановительного подхода

Современные взгляды на управление кариесом дентина или кавитированным кариесом ориентированы на минимально инвазивные подходы, которые предпочитают селективное или поэтапное удаление кариеса, а не полное. Однако в случае глубокого кариеса в асимптоматичных жизнеспособных постоянных молярах частичные или корональные пульпотомии (с использованием таких материалов, как минеральный триоксидный агрегат или биодентин) сообщается о переменных показателях успеха около 60–80% через пять лет. Ключевым для успеха этих техник является оптимальный контроль влажности с помощью резинки и использование восстановительных материалов, которые обеспечивают герметичное уплотнение. Использование амальгамы больше не поддерживается для детей младше 15 лет в Великобритании. Не является обычной практикой проводить пульпэктомию для постоянных моляров в этой возрастной группе в Великобритании, и хотя эндодонтическое лечение возможно (и иногда показано), удаление этих зубов (с ортодонтическим закрытием пространства или без него), вероятно, приведет к лучшим результатам для пациента и экономии затрат в долгосрочной перспективе.

Более сложной задачей, чем простое лечение кариеса, является восстановление гипоминерализованных постоянных моляров. Недавний систематический обзор предоставляет всестороннюю критику различных восстановительных вариантов для детей с MIH. Для слегка пораженных постоянных моляров (минимальное постэрептуционное разрушение) восстановление композитной смолой, выходящее за пределы видимой пораженной эмали, кажется наилучшим вариантом. В случаях, когда опакости затрагивают несколько поверхностей, вместе с быстрым постэрептуционным разрушением и гиперчувствительностью, могут рассматриваться прямые или непрямые восстановительные работы из композитной смолы. Мнение экспертов, похоже, поддерживает удаление любой мягкой гипоминерализованной эмали перед установкой непрямого восстановления с оптимальным контролем влажности резинки. Для некоторых детей с тяжелой MIH полное корональное покрытие с использованием предварительно сформированной металлической коронки (PMC) может предложить простое среднесрочное восстановление. В таких случаях неинвазивная техника Халла для установки PMC обычно исключает необходимость в местной анестезии и удалении зубной ткани; это полезно для маленьких и/или тревожных детей. PMC не считается окончательным восстановлением (из-за потенциального износа и повреждения периодонта), но может быть полезным в ситуациях, когда постоянный моляр нужно сохранить на несколько лет до оптимального времени для его запланированного удаления (Рис. 2).

Любое восстановительное вмешательство для маленького ребенка с компрометированными FPM создаст долгосрочную нагрузку на лечение для этого пациента. Действительно, в возрасте от 9 до 18 лет дети с MIH могут проходить в четыре раза больше эпизодов лечения (обычно повторное лечение неудачных реставраций) для этих зубов по сравнению с контрольной группой. К 18 годам группа MIH продолжала сталкиваться с постоянным циклом восстановительных вмешательств.

Показания для удаления

Удаление одного или нескольких компрометированных постоянных моляров (FPM) не является распространенной практикой за пределами Великобритании, и в Европе обычно предпочитается восстановительный подход. Это может быть отчасти объяснено более высокой распространенностью кариеса в Великобритании и более широким общественным принятием удалений под седацией или общим наркозом. Тем не менее, утверждается, что удаления могут предложить наиболее подходящее лечение для некоторых детей с обширным кариесом и/или гипоминерализацией, особенно для тех, кто испытывает симптомы. Обоснование «интерцептивного» удаления FPM заключается в том, что это устраняет необходимость в постоянном восстановительном и эндодонтическом лечении и способствует прорезыванию второго постоянного моляра с закрытием пространства между этим зубом и вторым премоляром, особенно если это осуществляется на «идеальной» стадии стоматологического развития (то есть, примерно в возрасте 8–10 лет, когда второй постоянный моляр все еще развивается в альвеолярной кости). Сообщалось о переменной степени успеха в верхней и нижней челюстях, при этом большинство исследователей указывают на 80–90% вероятность контакта в верхней челюсти и около 50–60% в нижней. Однако база доказательств для клинических и пациентских исходов, связанных с FPM, остается удивительно скудной, с отсутствием рандомизированных клинических испытаний (RCT) (Коробка 1). В общем, существуют некоторые признанные клинические и связанные с пациентами факторы, которые, как правило, способствуют удалению одного или нескольких компрометированных FPM (Таблица 2).

Ортодонтические соображения

Роль ортодонта в управлении зубами с плохим прогнозом (FPM) заключается в взаимодействии с детским стоматологом или стоматологом общей практики (GDP) и предоставлении рекомендаций в контексте любых потенциальных интерцептивных экстракций и общего управления любыми основными нарушениями прикуса. Важно отметить, что ключом к ортодонтическому принятию решений является четкое направление по долгосрочному прогнозу каждого пораженного зуба, и это должно исходить от детского стоматолога или GDP, особенно в отношении зубов, пораженных MIH (Рис. 3). Кроме того, наличие любых острых симптомов, способность ребенка принимать восстановительное лечение и, конечно, любые требования к общему наркозу как части их управления будут иметь значительное влияние на основные решения по планированию лечения. Рекомендации Факультета стоматохирургии Королевского колледжа хирургов Англии описывают лучшие практики по времени, компенсации и балансировке экстракций FPM; однако база доказательств в целом низкого качества, с преобладанием ретроспективных исследований, в настоящее время заполняющих литературу.

Что касается интерцептивных экстракций, предикторы успешного прорезывания второго постоянного моляра всегда были более важными в нижней челюсти. Классически, ребенок должен иметь классовую I малокклюзию и быть в возрасте от 8 до 10 лет, чтобы обеспечить минимальное нарушение окклюзионного развития. Кроме того, рентгенологические данные о втором постоянном моляре, не прорезавшемся в альвеолярной кости, и ранняя минерализация бифуркации представляют собой оптимальное время для экстракции постоянного моляра, чтобы обеспечить хорошую eruptive позицию второго моляра. Более недавние данные предполагают, что окно возможностей в отношении рентгенологического развития второго постоянного моляра шире с точки зрения минерализации бифуркации, и что мезиодистальная угловая позиция этих зубов и наличие третьего постоянного моляра могут предложить дополнительные полезные предсказания благоприятного прорезывания второго постоянного моляра. Все эти предиктивные факторы более актуальны в нижней челюсти, так как верхний второй постоянный моляр, как правило, достигает хорошей eruptive позиции в более широком диапазоне времени экстракции. Что касается интерцептивного лечения, рутинная экстракция здорового постоянного моляра для сохранения центральной линии зубов не рекомендуется. Компенсирующая экстракция здорового верхнего постоянного моляра была предложена для предотвращения чрезмерного прорезывания этого зуба, когда требуется экстракция нижнего постоянного моляра. Для верхнего постоянного моляра, который останется непарным в течение некоторого времени, значительное чрезмерное прорезывание может вызвать помехи с прорезывающимся нижним вторым постоянным моляром, препятствуя закрытию пространства и потенциально способствуя другим окклюзионным помехам. Текущие данные предполагают, что риск чрезмерного прорезывания верхнего постоянного моляра в результате экстракции нижнего постоянного моляра невелик, и решения должны приниматься на основе каждого конкретного случая.

Широкое использование современных фиксированных аппаратов и фиксированной анкерной системы в ортодонтии привело к тому, что включение экстракций FPM стало более рутинным в управлении аномалиями прикуса. Действительно, при наличии рентгенографических данных о развитии третьих постоянных моляров и необходимости экстракции для лечения фиксированными аппаратами, наличие кариеса, MIH или реставрации в любом FPM должно вызывать серьезное рассмотрение его элективной экстракции как части ортодонтического плана лечения с использованием фиксированных аппаратов. При рассмотрении ортодонтического лечения нет сомнений в том, что окклюзионные результаты, как правило, легче контролировать в случаях класса I и в тех случаях, которые связаны с любой степенью сагиттального несоответствия, находящимися на более легком конце спектра. В общем, чем выше требования к анкерной системе, тем сложнее становятся случаи экстракции FPM для управления фиксированными аппаратами, особенно те, которые связаны с наличием значительного оверджета и/или скученности. Зависимость от усиления анкерной системы с помощью головных аппаратов, трансапалатальных дуг и мини-имплантатов становится более важной для достижения успешного результата, особенно у старших детей (Рис. 4). Однако, в зависимости от степени тяжести аномалии прикуса, даже плохо расположенные вторые постоянные моляры могут относительно легко управляться с помощью фиксированных аппаратов (Рис. 5). Закрытие пространства может быть продлено, особенно в нижней челюсти, но тщательное управление анкерной системой и механика пациента могут привести к хорошим окклюзионным результатам, даже у взрослых (Рис. 6).

Также следует помнить, что для некоторых детей, имеющих установленный постоянный прикус с высоким риском кариеса и/или плохой гигиеной полости рта, фиксированные аппараты могут быть неуместны, и иногда придется идти на компромиссы, когда FPM не могут быть восстановлены.

Почему нет рандомизированных клинических испытаний, исследующих последствия экстракции FPM?

Учитывая количество детей, которые ежегодно наблюдаются как в Великобритании, так и за рубежом с компрометированными FPM, было бы удивительно, что отсутствуют данные высокого качества, исследующие результаты лечения. В настоящее время многое из того, что мы знаем, основано на ретроспективных когортных данных, собранных в загруженных больничных отделениях – особенно в отношении окклюзионных результатов после принудительной утраты этих зубов. Нам нужны не только более надежные данные о долгосрочных окклюзионных и связанных со здоровьем полости рта последствиях интерцептивных экстракций или восстановительного лечения, но и больше данных, касающихся результатов качества жизни в отношении решений по управлению для детей, затронутых этим распространенным состоянием как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. В общем, признается, что RCT представляет собой наиболее надежный метод исследования эффектов вмешательства в лечение, но существуют значительные проблемы, связанные с применением этой методологии к управлению компрометированными FPM. Действительно, хотя были предприняты попытки применить эту методологию к экстракции FPM, результаты пока не были опубликованы. Существенной проблемой является этика рандомизации детей на экстракции или восстановление, что усугубляется принципиально различными подходами к лечению в разных частях мира. Возможно, решением могло бы стать международное проспективное многоцентровое испытание с хорошим контролем переменных, а не этически более сложное навязывание RCT.

Перспективы пациентов и качество жизни в области стоматологии

В стоматологической литературе все большее внимание уделяется тому, как стоматологические состояния могут влиять на качество жизни детей, связанное с их оральным и общим здоровьем. Теперь хорошо известно, что как необработанные кариесы, так и MIH могут иметь крайне негативное влияние на социальное, эмоциональное и функциональное благополучие ребенка. Необходимо провести больше исследований, чтобы лучше понять, как вмешательства могут улучшить результаты и опыт, сообщаемые пациентами, для детей с нарушенными FPM, как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе.

Заключение

Нарушенные FPM могут негативно влиять на качество жизни ребенка и представлять собой значительные управленческие проблемы для стоматологической команды. Хотя высококачественной базы доказательств все еще не хватает для поддержки всех различных вариантов лечения, ранняя диагностика и многопрофильное планирование лечения являются ключевыми для достижения наилучших возможных результатов.

Авторы: Шрита Лахани, Фиона Нобл, Хелен Родд и Мартин Т. Кобурн

Ссылки:

1. Moghaddam L F, Vettore M V, Bayani A и др. Ассоциация состояния орального здоровья, демографических характеристик и социоэкономических детерминант с качеством жизни, связанным с оральным здоровьем, среди детей: систематический обзор и мета-анализ. BMC Paediatr 2020; 20: 489.
2. Правительство Великобритании. Обеспечение лучшего орального здоровья: основанный на доказательствах инструмент для профилактики. 2021. Доступно по адресу https://www.gov.uk/government/publications/ delivering-better-oral-health-an-evidence-based- toolkit-for-prevention (доступно с января 2023 года).
3. Taylor G D, Pearce K F, Vernazza C R. Управление компрометированными первыми постоянными молярами у детей: поперечный анализ мнений стоматологов общей практики и специалистов в области детской стоматологии Великобритании. Int J Paediatr Dent 2019; 29: 267–280.
4. Правительство Великобритании. Опрос о стоматологическом здоровье детей: 2013. 2015. Доступно по адресу https://www.gov.uk/government/statistics/childrens-dental-health-survey-2013 (доступно с января 2023 года).
5. Rodd H D, Graham A, Tajmehr N, Timms L, Hasmun N. Гипоминерализация моляров и резцов: современные знания и практика. Int Dent J 2021; 71: 285–291.
6. Oreano M D, Santos P S, Borgatto A F, Bolan M, Cardoso M. Ассоциация между кариесом зубов и гипоминерализацией моляров и резцов в первых постоянных молярах: иерархическая модель. Community Dent Oral Epidemiol 2022; DOI: 10.1111/cdoe.12778.
7. Schwendicke F, Elhennawy K, Reda S, Bekes K, Manton D J, Krois J. Глобальная нагрузка гипоминерализации моляров и резцов. J Dent 2018; 68: 10–18.
8. Lygidakis N A, Garot E, Somani C, Taylor G D, Rouas P, Wong F S L. Лучшие клинические рекомендации для врачей, работающих с детьми, имеющими гипоминерализацию моляров и резцов (MIH): обновленный документ политики Европейской академии детской стоматологии. Eur Arch Paediatr Dent 2021; 23: 3–21.
9. Walshaw E G, Noble F, Conville R, Lawson J A, Hasmun N, Rodd H. Гипоминерализация моляров и резцов и стоматологические аномалии: случайная или реальная ассоциация? Int J Paediatr Dent 2020; 30: 342–348.
10. Somani C, Taylor G D, Garot E, Rouas P, Lygidakis N A, Wong F S L. Обновление методов лечения детей и подростков с зубами, пораженными гипоминерализацией моляров и резцов (MIH): систематический обзор. Eur Arch Paediatr Dent 2022; 23: 39–64.
11. Schwendicke F, Walsh T, Lamont T и др. Интервенции для лечения кавитированных или кариозных поражений дентин. Cochrane Database Syst Rev 2021; DOI: 10.1002/14651858. CD013039.pub2.
12. Duncan H F, Galler K M, Tomson P L и др. Заявление Европейского общества эндодонтологии: Управление глубоким кариесом и обнаженной пульпой. Int Endod J 2019; 52: 923–934.
13. Taylor G D, Vernazza C R, Abdulmohsen B. Успех эндодонтического лечения компрометированных первых постоянных моляров у детей: систематический обзор. Int J Paediatr Dent 2019; 30: 370–380.
14. Rodríguez-Farre E, Testai E, Bruzell E и др. Безопасность стоматологического амальгама и альтернативных материалов для стоматологической реставрации для пациентов и пользователей. Regul Toxicol Pharmacol 2016; 79: 108–109.
15. Elhennawy K, Jost-Brinkmann P-G, Manton D J, Paris S, Schwendicke F. Управление молярами с тяжелой гипоминерализацией моляров и резцов: анализ затрат и эффективности в рамках немецкой системы здравоохранения. J Dent 2017; 63: 65–71.
16. Jälevik B, Klingberg G. Результаты лечения и стоматологическая тревожность у 18-летних с MIH, сравнение с здоровыми контролями – продольное исследование. Int J Paediatr Dent 2011; 22: 85–91.
17. Ashley P, Noar J. Интерцептивные экстракции для первых постоянных моляров: клинический протокол. Br Dent J 2019; 227: 192–195.
18. Nordeen K A, Kharouf J G, Mabry T R, Dahlke W O, Beiraghi S, Tasca A W. Радиографическая оценка замещения постоянного второго моляра после экстракции постоянного первого моляра: определение предикторов спонтанного закрытия пространства. Paediatr Dent 2022; 44: 123–130.
19. Teo T K, Ashley P F, Parekh S, Noar J. Оценка спонтанного закрытия пространства после экстракции первых постоянных моляров. Eur Arch Paediatr Dent 2013; 14: 207–212.
20. Patel S, Ashley P, Noar J. Радиографические прогностические факторы, определяющие спонтанное закрытие пространства после потери постоянного первого моляра. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2017; 151: 718–726.
21. Innes N, Borrie F, Bearn D и др. Должен ли я экстрагировать каждое шесть стоматологических испытаний (SIXES): протокол исследования для рандомизированного контролируемого испытания. Trials 2013; 14: 59.
22. Королевский колледж хирургов Англии. Руководство по экстракции первых постоянных моляров у детей. 2023. Доступно по адресу https://www.rcseng.ac.uk/-/media/ fds/guidance-for-the-extraction-of-first-permanent- molars-in-children.pdf (доступно с апреля 2023 года).
23. Thilander B, Skagius S. Ортодонтические последствия экстракции постоянных первых моляров. Продольное исследование. Rep Congr Eur Orthod Soc 1970; 429–442.
24. Normando A D, Maia F A, Ursi W J, Simone J L. Дентально-альвеолярные изменения после односторонних экстракций нижних первых моляров и их влияние на развитие и положение третьих моляров. World J Orthod 2010; 11: 55–60.
25. Yavuz I, Baydaş B, Ikbal A, Dağsuyu I M, Ceylan I. Влияние ранней потери постоянных первых моляров на развитие третьих моляров. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 130: 634–638.
26. Jälevik B, Möller M. Оценка спонтанного закрытия пространства и развития постоянного прикуса после экстракции гипоминерализованных постоянных первых моляров. Int J Paediatr Dent 2007; 17: 328–335.
27. Sandler P J, Atkinson R, Murray A M. Для четырех шестерок. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000; 117: 418–434.
28. DiBiase A, Sandler C, Sandler P J. Для четырех шестерок, пересмотрено. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2021; DOI: 10.1016/j.ajodo.2020.11.035.
29. Elhennawy K, Rajjoub O, Reissmann D R и др. Ассоциация между гипоминерализацией моляров и резцов и качеством жизни, связанным с оральным здоровьем: поперечное исследование. Clin Oral Investig 2022; 26: 4071–4077.