Использование функциональных аппаратов в современной ортодонтической практике

Функциональные аппараты используются в ортодонтии более 100 лет для коррекции малокклюзии класса II. За это время было разработано множество различных систем, часто сопровождаемых заявлениями о модификации и улучшении роста. Недавние клинические данные поставили под сомнение, действительно ли они оказывают длительное влияние на рост лица, их скелетные эффекты, похоже, являются краткосрочными. Тем не менее, несмотря на эти выводы, клиническая эффективность этих аппаратов признается, и они могут быть очень полезны в коррекции сагиттальных архи-диспропорций. Эта статья обсудит клиническое использование функциональных аппаратов, основные доказательства их использования и их ограничения.

Введение 

Термин "функциональный аппарат" относится к большой и разнообразной группе ортодонтических аппаратов, предназначенных в основном для коррекции малокклюзии класса II. Они были разработаны в основном в Европе, но были приняты ортодонтами во многих странах. Все они работают, выдвигая нижнюю челюсть вперед, растянутая мускулатура и мягкие ткани создают силу, которая передается на зубной ряд. Кроме того, изменяется мягкотканевая оболочка, окружающая зубы. Это приводит к движению зубов, установлению новой окклюзионной связи и уменьшению оверджета. Эффективность этих аппаратов в коррекции сагиттальных диспропорций у растущих пациентов интересовала ортодонтов на протяжении многих лет, особенно вопрос о том, оказывают ли они значительное влияние на скелетный рост. С их использованием связано много загадок и дезинформации, часто поддерживаемых квази-научными теориями роста. Многие из заявлений, сделанных в связи с этими аппаратами, представлены в виде отчетов о случаях или ретроспективных исследований, использующих ненадежные и чрезмерно сложные цефалометрические анализы, с присущими этим типам исследований предвзятостями. В последнее время результаты нескольких крупных проспективных клинических испытаний предоставили лучшие доказательства того, что могут делать эти аппараты и, что не менее важно, чего они не делают.

Разработка и использование функциональных аппаратов было начато в Европе в начале двадцатого века, в то же время, когда в США разрабатывались фиксированные аппараты. Простой моноблочный аппарат был описан Пьером Робином в 1902 году для использования при ретрогнатии нижней челюсти и функциональном расширении челюсти, он стал предшественником аппарата, используемого для лечения малоклюзий класса II, описанного Вигго Андресеном во время его работы в стоматологической школе в Осло. Говорят, что после терапии фиксированным аппаратом для своей дочери он установил ей модифицированный верхний ретейнер типа Хоули с нижним язычным фланцем, который направлял нижнюю челюсть вперед в идеальные межчелюстные отношения. Аппарат был установлен в качестве ретейнера во время ее трехмесячных летних каникул, чтобы носить его ночью, и он исправил ее отношение класса II. Андресен усовершенствовал технику и аппарат при помощи Карла Хойпла и ввел термин «функциональная ортопедия челюсти», чтобы обобщить их философию о том, как работали аппараты. Подробная история функциональных аппаратов и вовлеченных личностей была опубликована Леврини и Фаверо.

Типы функциональных аппаратов

Функциональные аппараты могут быть съемными или несъемными. Описано множество различных типов и конструкций, которые обычно носят имя их изобретателя и включают компоненты, отражающие их философию. Все функциональные аппараты оказывают постуральное влияние на нижнюю челюсть, хотя способы достижения этого и вспомогательные компоненты, которые они включают, различаются между различными системами.

Съемные функциональные аппараты

Активаторы

Первоначальный активатор Андресена-Хёпла был изготовлен из единого блока (или моноблока) вулканита, который позже был заменен акрилом (Рис. 1). Постуральный элемент аппарата достигается за счет языковой части блока в нижней дуге. Он был специально сделан свободным, чтобы способствовать активации мышц-протракторов и подъемников, чтобы удерживать его на месте. Помимо этого постурального эффекта, он предназначен для того, чтобы быть пассивным аппаратом, хотя направленное прорезывание щечных зубов может быть достигнуто за счет фасок, вырезанных в блоке. Разработано множество вариаций активатора. Увеличение вертикального открытия аппарата было описано Херреном, Харвольдом и Вудсайдом. Увеличение вертикального открытия за пределами пространства свободного прикуса, предположительно, активирует вискоэластичное натяжение тканей, аналогично рефлексу растяжения, а не просто полагается на активацию мышц. Другие активаторы предназначены для использования с головными аппаратами для ограничения роста верхней челюсти, такие как аппарат Тюшера (Рис. 2). Этот аппарат включает шипы на верхних резцах, чтобы предотвратить языковое наклонение зубов во время применения высокоподъемного головного аппарата. Другой вариант активатора — Бионатор, разработанный Вильгельмом Бальтерсом, который уменьшил объем аппарата, делая его более удобным для ношения (Рис. 3). Другие, такие как аппараты Басса или Динамакс, убирают прямой контакт с нижними резцами, чтобы попытаться предотвратить их наклонение. Постурирование нижней челюсти вперед достигается с помощью языковых шипов или пружин, которые располагаются в язычной борозде нижней челюсти (Рис. 4).

Наиболее значительными модификациями активатора являются регуляторы функции, разработанные Рольфом Фрэнкелем в бывшей Германской Демократической Республике. Эти аппараты специально разработаны так, чтобы минимизировать контакт с зубами и состоят из металлического каркаса с буковыми щитками и передними губными подушечками, предназначенными для снятия давления на щеки и губы и нарушения любой аномальной пероральной мышечной активности (Рис. 5). Фрэнкел разработал эти аппараты для ношения в течение всего времени в сочетании с оральными упражнениями, и из всех функциональных аппаратов регулятор функции, вероятно, является тем, который лучше всего соответствует описанию функционального.

Двойные блоки

Все описанные выше варианты активаторов по сути являются однокомпонентными аппаратами. Это означает, что их нельзя носить во время еды. Чтобы преодолеть это, Уильям Кларк разработал аппарат Twin Block (Рис. 6), который состоит из верхнего и нижнего съемных аппаратов с прикусными блоками, состоящими из прикусных рамп, установленных под углом около 70 градусов. При смыкании нижний блок прикусывает перед верхним, чтобы выдвинуть нижнюю челюсть вперед. В общем, аппарат Twin Block является прочным и хорошо переносимым, и стал очень популярным в Великобритании.

Фиксированные функциональные аппараты

Основная проблема любого съемного функционального аппарата заключается в соблюдении режима ношения, поскольку они не работают, если их не носить в течение необходимого количества часов каждый день. Это можно решить с помощью фиксированного функционального аппарата. Наиболее известным и популярным фиксированным функциональным аппаратом является аппарат Хербста. Он был впервые описан Эмилем Хербстом в 1905 году, что делает его почти таким же старым, как и специальность ортодонтии.

Тем не менее, он исчез в небытие, пока не был заново открыт и популяризирован Хансом Панчерцем в конце 1970-х годов. С тех пор его популярность возросла, и сейчас он является одним из самых широко используемых и исследуемых функциональных аппаратов в мире. Он состоит из отдельных суперструктур, цементированных к нижней и верхней челюстям, и изготовлен либо из ортодонтических колец, либо из кобальт-хромовых капсул, соединенных телескопическими поршнями, которые обеспечивают выдвижную силу для нижней челюсти (Рис. 7).

Такова распространенность малокклюзии класса II в развитых странах и желание иметь предсказуемый и не требующий соблюдения способ коррекции, что было описано множество вариаций фиксированного корректировщика класса II на основе принципа Хербста. Обычно они имеют интересные и многообещающие названия, но большинство из них вводятся без надлежащего клинического тестирования. Несколько из них сохраняются и оказываются клинически полезными. Примером этого является пружина FORSUS® от 3M. Она по дизайну схожа с Хербстом, но крепится непосредственно к молярным бандажам фиксированного аппарата и нижней дуге. Она состоит из поршня и пружины из никель-титанового сплава, которая создает выступающую силу на нижнюю зубную дугу (Рис. 8).

Как работают функциональные аппараты?

Нет сомнений в том, что функциональный аппарат у растущего пациента может быть очень эффективным в снижении даже очень большого перекрытия. Однако остается спорным вопрос о том, как именно они достигают этого. Сторонники их использования считают, что они оказывают прямое и долговременное влияние на рост лица, особенно нижней челюсти. Доказательства этого оказались неуловимыми, и, похоже, они действуют за счет комбинации изменения мягкотканевой оболочки, окружающей зубы, нарушения окклюзии и создания межчелюстной силы.

Изменение мягкотканевой среды

Зубы находятся в зоне мягкотканевого баланса между губами и щеками с одной стороны и языком с другой. Некоторые системы функциональных аппаратов, такие как регуляторы функции, разработанные Рольфом Фрэнкелем, включают щиты или подушки для щек и губ, которые отодвигают губы и щеки от зубов. Это позволяет зубным дугам, особенно верхней, расширяться, когда сила мягких тканей снимается. Однако нет доказательств того, что этот тип расширения более стабилен, чем другие более активные формы расширения, особенно в области нижней межклыковой ширины, которая особенно подвержена рецидиву. Положение нижней челюсти вперед также изменит положение нижней губы. При увеличенном перекрытии нижняя губа часто находится за верхними резцами, наклоняя их вперед и наклоняя нижние назад. Это часто называют ловушкой для губ. Путем выдвижения нижней челюсти вперед нижняя губа перемещается перед верхними резцами, освобождая нижние резцы для наклона вперед и создавая силу на верхние резцы, что наклоняет их назад. После лечения важно, чтобы это соотношение сохранялось, при этом нижняя губа resting перед верхними резцами создавая переднее оральное уплотнение, потому что если верхняя губа опустится назад за ними, перекрытие увеличится.

Эффект класса II

Ортодонты регулярно ставят одну челюсть против другой, когда используют межчелюстные эластики для коррекции антеропостериорных проблем и обеспечения опорной поддержки. Функциональные аппараты производят очень похожий эффект через мышцы и мягкие ткани, окружающие зубы. Многие аппараты типа активаторов были специально разработаны так, чтобы быть свободными во рту, активируя поднимающие и отводящие мышцы челюстей, чтобы удерживать аппарат на месте. Силы, создаваемые аппаратом, передавались на челюсти и зубы. Поскольку эти силы являются прерывистыми, эта сила уменьшалась ночью, и поэтому некоторые аппараты были разработаны для того, чтобы открывать прикус вертикально в гораздо большей степени, чем оригинальный активатор Андресена. Теория заключалась в том, что это задействует эластичные свойства мышц и соединительных тканей или «вискоэластичные силы», которые сохранялись бы даже при снижении мышечной активности. Аппарат также с большей вероятностью оставался бы на месте ночью. Таким образом, аппараты, такие как активаторы Харволда или Вудсайда, открывают прикус намного дальше, чем пространство свободного прикуса, и аналогичные изменения можно ожидать от аппарата Twin Block.

Ранние исследования сосредоточились на том, как постуральный компонент этих аппаратов влияет на активность жевательных мышц, особенно латеральной крыловидной мышцы, волокна которой проходят прямо в суставной хрящ. Использование электромиографии (ЭМГ) показало гиперактивность этой мышцы при выдвижении нижней челюсти, и вывод заключался в том, что это приведет к костному ремоделированию и росту на мыщелке и гленоидной ямке. Однако, хотя исследования ЭМГ дали неопределенные или даже противоречивые результаты, нет никаких сомнений в том, что постуральный элемент аппарата создает значительную силу между верхними и нижними зубными рядами. Это приводит к дистальному наклону и движению верхних зубов и мезиальному движению нижних зубов, что способствует коррекции класса II. Это можно облегчить, введя фасетирование в акрил аппарата для направления прорезывания щечных зубов. Клинически, дентально-альвеолярные эффекты наиболее очевидны при проклинации нижних и ретроклинации верхних резцов. Эти изменения зубов наиболее заметны при фиксированных функциональных аппаратах, где быстрое наклонение зубов и изменения в окклюзионной плоскости постоянно наблюдаются из-за направленных сил, действующих на протяжении всего времени.

Увеличивают ли функциональные аппараты челюсти?

С девятнадцатого века известно, что кость будет перестраиваться и адаптироваться к механической нагрузке. Это дополнительно подтверждается культурными практиками, такими как бинтование ног и использование шейных колец, которые показывают, что экологические факторы могут изменять и формировать скелет. Однако эти виды сил действуют с рождения, когда происходит наибольшее количество роста. Поэтому, хотя функциональные аппараты могут ожидаться как имеющие некоторое влияние на рост лицевого скелета, это, вероятно, будет относительно краткосрочное влияние во время ношения аппарата. Тем не менее, это оказалось привлекательным и заманчивым предложением как для клиницистов, так и для пациентов, даже несмотря на то, что доказательства того, что функциональные аппараты могут значительно влиять на рост челюсти, ограничены. Исследования на животных, таких как грызуны и приматы, показали, что если нижняя челюсть расположена впереди, то клеточные изменения происходят в мыщелке и гленоидной ямке, особенно у молодых и растущих животных. Эти изменения состоят в увеличении митотической активности предхондробластного клеточного слоя в мыщелке и костной перестройке переднего края гленоидной ямки. Однако грызуны и приматы растут и созревают быстрее, чем люди, что усиливает эти изменения. Более того, эти эксперименты обычно заключаются в преобразовании нормального прикуса в неправильный, а не в коррекции существующего скелетного несоответствия. Эти аппараты также неизменно накладывают на животное режим лечения, который было бы трудно перенести человеческому пациенту. Наконец, физиология и анатомия различны, особенно у грызунов, и поэтому прямое применение любых результатов к людям должно проводиться с осторожностью.

Другие доказательства влияния функциональных аппаратов на рост были получены из клинических исследований, в основном с использованием цефалометрической рентгенографии. Ранние исследования, как правило, были ретроспективными сериями случаев, сообщающими о влиянии аппаратов. Таким образом, они были подвержены предвзятости и склонны к чрезмерному акцентированию положительных эффектов лечения. Они не сообщали о показателях успеха и часто сравнивали пациентов, леченных функциональными аппаратами, с нелечеными субъектами из несвязанных исторических исследований роста. Измерения, как правило, проводились по боковым цефалограммам, сделанным сразу после лечения функциональным аппаратом, с использованием ненадежных и удобных цефалометрических точек для измерения скелетных изменений и без учета нормального ожидаемого роста. Поэтому неудивительно, что многие из этих исследований сообщали о том, что функциональные аппараты могут значительно увеличить длину нижней челюсти. За последнее десятилетие было проведено три крупных рандомизированных клинических испытания, два в США и одно в Великобритании. Эти исследования показали, что изначально наблюдается значительное увеличение длины нижней челюсти, которое можно измерить цефалометрически у пациентов, леченных функциональным аппаратом, по сравнению с контрольной группой. Однако, когда этих пациентов наблюдали в подростковом возрасте, эти благоприятные изменения роста исчезли, и в конечном итоге пациенты, леченные функциональными аппаратами, и те, кто лечился другими типами аппаратов, были по сути одинаковыми. Критики этих исследований утверждали, что они не представляют собой «реальную» ортодонтию, часто проводимую в университетских отделениях студентами, менее опытными в работе с аппаратами. Однако исследование, проведенное в Великобритании, проводилось в больничных отделениях опытными консультантами и пришло к тем же выводам. Функциональные аппараты не привели к значительному долгосрочному увеличению длины нижней челюсти, как это измерялось цефалометрически. Можно утверждать, что используемые измерения не учитывают вращения роста нижней челюсти, которые происходят и были описаны в исследованиях имплантатов Бьёрка, и поэтому недооценивают рост нижней челюсти. Также существует широкая вариация и непредсказуемость в ответе на аппараты, при этом процент отношений челюстей пациентов улучшается самостоятельно без лечения, что затрудняет интерпретацию среднего значения. Тем не менее, в совокупности эти клинические испытания предоставили данные более чем для 300 пациентов, что делает трудным игнорирование их выводов.

Что касается эффектов различных типов аппаратов, серия контролируемых клинических испытаний в Великобритании сравнила аппараты Twin Block с другими типами функциональных аппаратов, включая бионикаторы, миниблоки, аппараты Басса и Динамикс, систематически сопоставляя образцы по возрасту и полу и нацеливая лечение на раннюю половую зрелость. Результатом стало постоянно большее увеличение длины нижней челюсти с помощью Twin Block, при этом большая часть этой длины выражалась как увеличение вертикального размера. Общее увеличенное значение длины было клинически значимым в вертикальном направлении, особенно при более длительном периоде лечения, но ограничивалось дополнительным движением подбородка вперед примерно на 3 мм за 15 месяцев. Однако, хотя результаты этой серии исследований обнадеживают, представлены только краткосрочные эффекты аппаратов. В долгосрочной перспективе маловероятно, что средний размер каких-либо изменений роста будет клинически важным или значимым, что подтверждает результаты долгосрочных рандомизированных клинических испытаний.

Итак, если функциональные аппараты не увеличивают выдвижение нижней челюсти в значительной степени, как они производят такие драматические и обычно стойкие коррекции класса II? Большая часть эффекта является дентально-альвеолярной, наклоняя верхние зубы дистально и нижние зубы мезиально. Они также освобождают нижнюю челюсть от верхней или «перепрыгивают прикус», ограничивая рост верхней челюсти. Это устанавливает новую окклюзионную связь, пока пациент активно растет. Нижняя челюсть всегда будет расти больше, чем верхняя челюсть в процессе нормального роста, но в необработанных случаях класса II этот дополнительный рост обычно не проявляется как коррекция класса II, потому что окклюзионная связь класса II сохраняется, и челюсти растут вперед вместе. Однако, если новая окклюзионная связь класса I устанавливается и поддерживается во время роста пациента, естественный больший рост нижней челюсти по сравнению со средней частью лица позволяет мыщелкам расти обратно в гленоидные ямки, ограничивая при этом движение верхней челюсти вперед. Вот почему аналогичный эффект можно достичь с помощью использования головных аппаратов или эластиков класса II, как это делается с механикой Бегга или Tip Edge.

Клиническое использование функциональных аппаратов

Сроки лечения

Общий стоматолог играет очень важную роль в успешном использовании функциональных аппаратов, направляя пациента в подходящее время. Увеличенный оверджет и малокклюзия класса II, тип 1, могут проявляться в первичном прикусе, но более заметно в раннем смешанном прикусе, с прорезыванием постоянных резцов. Искушение начать лечение на этом этапе с помощью функционального аппарата для быстрого уменьшения оверджета велико. Однако начало лечения в предподростковый период, хотя обычно и эффективно, часто требует длительного периода ретенции, чтобы позволить постоянному прикусу установить себя перед вторым курсом лечения с фиксированными аппаратами для детализации окклюзии. Существуют данные, что результаты раннего лечения не отличаются от результатов одного курса лечения, проведенного в подростковом возрасте. На самом деле, эффект этих аппаратов, похоже, лучше у детей, входящих в подростковый скачок роста. Поэтому, хотя лечение часто начинается в смешанном прикусе в США, в Великобритании лечение с функциональными аппаратами чаще всего начинается в позднем смешанном или раннем постоянном прикусе. Это позволяет сразу перейти к фиксированным аппаратам после функциональной фазы лечения, сокращая общее время лечения и нагрузку на пациента (Рис. 9). Поэтому в большинстве случаев направление на ортодонтическую оценку должно быть сделано в позднем смешанном прикусе, чтобы лечение совпало с пиком подросткового роста и было максимально эффективным. Однако у девочек пубертат может наступить раньше этого периода, и поэтому, если есть признаки того, что они входят в подростковый скачок роста, их следует направить раньше. Неправильное направление в нужное время может привести к упущенной возможности для пациента исправить даже довольно серьезные скелетные несоответствия просто с помощью функциональных аппаратов, что потребует использования ортогнатической хирургии для коррекции, что связано с большими рисками и затратами.

Существуют некоторые доказательства того, что раннее лечение может снизить частоту травм дентально-альвеолярной области. Также увеличенный оверджет может иметь психосоциальные последствия, делая ребенка более восприимчивым к запугиванию, и раннее лечение, похоже, действительно приводит к временным, но, вероятно, важным улучшениям в самооценке. Поэтому у определенных людей, которые либо считаются более подверженными риску травмы, либо особенно обеспокоены внешним видом своих зубов и возможностью насмешек или запугивания, лечение может быть начато раньше с пониманием того, что общее время лечения будет либо продлено, либо потребуется дополнительный курс.

Функциональный прикус

Решив исправить увеличенный оверджет с помощью функционального аппарата, важным вопросом является, следует ли это делать за одно лечение или через прогрессивное выдвижение нижней челюсти вперед. Оверджет до 10 мм теоретически можно исправить с помощью одного продвижения, но выдвижение за этот предел труднее переносится, поэтому в этих обстоятельствах аппарат необходимо будет реактивировать или использовать второй аппарат, как только будет достигнуто некоторое уменьшение оверджета. Аппараты-активаторы могут быть реактивированы путем их секционирования и выдвижения языковых фланцев; Twin Blocks - добавлением акрила к блоку, а Herbst или другие фиксированные функциональные аппараты - добавлением колец или обжимаемых прокладок к мужскому компоненту телескопа или поршня. Однако некоторые клиницисты выступают за то, чтобы вместо того, чтобы уменьшать оверджет за один раз, его следует уменьшать постепенно, реактивируя аппарат. Они утверждают, что это улучшит переносимость и износ аппарата, оптимизируя при этом эффекты на рост. На практике эффекты как коррекции с максимальным выдвижением, так и постепенного продвижения, похоже, очень похожи.

Клиническое управление

После установки аппарата пациента обычно приглашают через несколько недель. Прогресс контролируется измерением оверджета, который должен уменьшаться, если пациент носит аппарат согласно инструкции. Важно убедиться, что пациент не habitually выдвигает нижнюю челюсть вперед, и степень, в которой пациент это делает из окклюзионного положения, должна проверяться, что называется обратным оверджетом. Соотношение буковых сегментов также должно измениться с класса II на класс I или даже на класс III. Другими признаками того, что аппарат носится, являются возвращение речи к норме и наличие общего износа, связанного с аппаратом. Аппарат Twin Block создаст латеральный открытый прикус в течение нескольких недель полного ношения. Признаки того, что аппарат не носится, включают отсутствие уменьшения оверджета или коррекции соотношения буковых сегментов, отсутствие улучшения речи и повторные поломки, так как аппарат снимается слишком часто.

Снижение оверджета может происходить быстро, в течение нескольких месяцев с помощью аппаратов, таких как Twin Block. Однако неразумно прекращать использование аппарата, как только оверджет снижен. Изначально большая часть изменений связана с постурой, поэтому если аппарат будет снят слишком рано, оверджет увеличится, так как мыщелок вернется в гленоидную ямку. Поэтому необходимо поддерживать постурированное положение нижней челюсти, пока адаптация жестких тканей и рост мыщелка не закрепят новое положение нижней челюсти. Чем дольше функциональный аппарат может быть использован, тем более стабильным кажется результат. В идеальном мире постурированное положение нижней челюсти должно поддерживаться до конца подросткового роста, хотя это редко практично, особенно если планируются фиксированные аппараты, так как это неразумно увеличит время лечения. Некоторые клиницисты уменьшают ношение аппарата до ночного времени, чтобы позволить некоторому окклюзионному оседанию. Однако проблема этого подхода заключается в том, что любая вновь образованная кость в области мыщелка или гленоидной ямки будет незрелой, сильно васкуляризированной и подверженной резорбции, пока не окостенеет полностью, что возможно только при отсутствии нагрузки. Требуется время для созревания этой кости, что означает, что если аппарат будет снят слишком рано или носится только часть времени, любое костное ремоделирование или изменение могут быть потеряны. Это подтверждается некоторыми клиническими данными, которые показывают, что продление времени ношения функциональных аппаратов делает изменения более стабильными.

Период лечения с фиксированными аппаратами обычно необходим после терапии функциональными аппаратами, так как многие случаи также имеют скученность. Исправленный прикус также нуждается в консолидировании и детализации. Это особенно заметно при использовании аппаратов Twin Block, так как они не позволяют свободному прорезыванию щечных зубов и оставляют боковые открытые прикусы в конце функциональной фазы лечения. Установление хороших отношений сегмента I класса будет способствовать стабильности (Рис. 9).

Ограничения функциональных аппаратов

Нет сомнений в том, что функциональные аппараты могут давать впечатляющие результаты за относительно короткий период времени; однако это не всегда так. Большая часть ранних исследований, проведенных в отношении этих аппаратов, была ретроспективной и, следовательно, подверженной предвзятости, часто переоценивая успешные результаты. Из проспективных исследований мы получаем более реалистичную картину того, что происходит.

Основная проблема с съемными функциональными аппаратами заключается в соблюдении режима ношения. Эти аппараты часто трудно носить, так как они могут влиять на речь и функции рта, и поэтому не все пациенты могут их терпеть. Из проспективных исследований сообщалось о коэффициентах неудач до 34% для Twin Blocks. Это в первую очередь связано с несоблюдением режима. Теоретически фиксированные функциональные аппараты устраняют проблему сотрудничества, но более подвержены поломке и стоят дороже, что означает, что по сравнению с другими частями мира они не так популярны в Великобритании. Степень движения зубов за счет наклона также более выражена, а более короткий курс лечения более подвержен рецидиву, так как любое увеличение костного развития требует времени для установления.

Определенный процент пациентов не будет хорошо расти и, следовательно, не будет хорошо реагировать на лечение функциональными аппаратами. Это, как правило, случаи с высоким углом, с уменьшенными перекрытиями или открытыми прикусами спереди, которые демонстрируют преимущественно вертикальный, а не горизонтальный тип роста лица. Это может усугубляться использованием функционального аппарата, так как он, как правило, увеличивает нижнюю часть лица. Это делает их идеальными для пациентов со средними или уменьшенными высотами нижней части лица, но не для пациентов с увеличенной высотой нижней части лица. Кроме того, увеличение высоты нижней части лица в конце лечения вряд ли будет полезным для формирования переднего орального замыкания губ и компетенции губ, что важно для стабильности уменьшения перекрытия. Поэтому такие случаи более склонны к рецидиву.

Наконец, следует помнить, что большая часть эффекта функциональных аппаратов является дентально-альвеолярной, с проекцией нижних резцов и ретроклиникацией верхних, происходящими почти одинаково. Проекция нижних резцов по своей природе нестабильна и склонна к рецидиву. Поэтому использование функциональных аппаратов не является идеальным для пациентов с проекцией нижних резцов. Однако их можно использовать при малокклюзиях класса II, деления 2, если верхний лабиальный сегмент проекцирован или декомпенсирован, как до, так и во время функциональной фазы лечения (Рис. 10).

Заключение 

Несмотря на отсутствие доказательств того, что функциональные аппараты имеют какое-либо клинически значимое долговременное влияние на рост нижней челюсти, они являются очень эффективными аппаратами для лечения малокклюзии класса II и уменьшения увеличенного оверджета. Это, похоже, достигается за счет сочетания дентально-альвеолярных эффектов, изменения окружающей мягкотканевой среды и использования большего потенциала роста нижней челюсти по сравнению с верхней челюстью в тот момент, когда пациент активно растет. Однако многие из этих аппаратов трудно носить и переносить, что может затруднить соблюдение режима лечения. Поэтому лечение не всегда является универсально успешным. Таким образом, любого потенциального пациента необходимо тщательно отбирать, в соответствующем возрасте и с подходящей скелетной морфологией, и информировать о необходимости отличного сотрудничества перед началом того, что может быть очень требовательным, но в конечном итоге очень эффективным и вознаграждающим лечением.

Авторы: A. T. DiBiase, M. T. Cobourne и R. T. Lee

Ссылки:

1. Tulloch J F, Medland W, Tuncay O C. Методы оценки модификации роста при классе II малокклюзии. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1990: 98; 340–347.
2. Robin P. Наблюдение за новым аппаратом для выравнивания. Rev Stomatol 1902; 9: 423.
3. Levrini A, Favero L. Мастера функциональной ортодонтии. 1-е изд. Милан: Quintessence, 2003.
4. Fränkel R. Функциональный подход к орофациальной ортопедии. Br J Orthod 1980: 7; 41–51.
5. Clark W J. Техника двойного блока. Система функционального ортопедического аппарата. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988; 93: 1–18.
6. Pancherz H. Лечение класса II малокклюзии с помощью Herbst аппарата. Цефалометрическое исследование. Am J Orthod 1979; 76: 423–442.
7. Mcnamara J A Jr. Нейромышечные и скелетные адаптации к измененной функции в орофациальной области. Am J Orthod 1973; 64: 578–606.
8. Voudouris J C, Woodside D G, Altuna G и др. Модификации condyle-fossa и взаимодействия мышц во время лечения Herbst, Часть 2. Результаты и выводы. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 124: 13–29.
9. Charlier J P, Petrovic A, Herrmann-Stutzmann J. Влияние гиперпроекции нижней челюсти на предхондробластическую зону мыщелка молодой крысы. Am J Orthod 1969; 55: 71–74.
10. Mcnamara J A Jr, Hinton R J, Hoffman D L. Гистологический анализ адаптации височно-нижнечелюстного сустава к выступающей функции у молодых взрослых макак-резусов (Macaca mulatta). Am J Orthod 1982; 82: 288–298.
11. Mcnamara J A Jr, Bryan F A Долгосрочные адаптации нижней челюсти к выступающей функции: экспериментальное исследование на Macaca mulatta. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987; 92: 98–108.
12. Cozza P, Baccetti T, Franchi L, De Toffol L, McNamara J A Jr. Изменения нижней челюсти, вызванные функциональными аппаратами при классе II малокклюзии: систематический обзор. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005; 129: 599.e1–e12.
13. Keeling S D, Wheeler T T, King G J и др. Антеропостериорные скелетные и зубные изменения при раннем лечении класса II с помощью бионизаторов и головных аппаратов. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998; 113: 40–50.
14. Tulloch J F, Phillips C, Koch G, Phillips C. Влияние раннего вмешательства на скелетный паттерн при классе II малокклюзии: рандомизированное клиническое испытание. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997; 111: 391–400.
15. O’Brien K, Wright J, Conboy F и др. Эффективность раннего ортодонтического лечения с помощью аппарата Twin-block: многоцентровое, рандомизированное, контролируемое испытание. Часть 1: Зубные и скелетные эффекты. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 124: 234–243.
16. Tulloch J F, Proffit W R, Phillips C. Результаты в 2-фазном рандомизированном клиническом испытании раннего лечения класса II. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004; 125: 657–667.
17. Dolce C, Mcgorray S P, Brazeau L и др. Время лечения класса II: скелетные изменения при сравнении 1-фазного и 2-фазного лечения. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007; 132: 481–489.
18. O’Brien K, Wright J, Conboy F и др. Раннее лечение для класса II, деление 1 малокклюзии с помощью аппарата Twin-block: многоцентровое, рандомизированное, контролируемое испытание. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009; 135: 573–579.
19. Meikle M C Что говорят нам перспективные рандомизированные клинические испытания о лечении класса II малокклюзий? Личное мнение. Eur J Orthod 2005; 27: 105–114.
20. Illing H M, Morris D O, Lee RT. Перспективная оценка аппаратов Bass, Bionator и Twin Block. Часть I-Жесткие ткани. Eur J Orthod 1998: 20: 501–516.
21. Gill D S, Lee R T. Перспективное клиническое испытание, сравнивающее эффекты обычных аппаратов Twin-block и мини-блоков: Часть 1. Изменения жестких тканей. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2005; 127: 465–472.
22. Lee R T, Kyi C S, Mack G J. Контролируемое клиническое испытание эффектов аппаратов Twin Block и Dynamax на жесткие и мягкие ткани. Eur J Orthod 2007; 29: 272–282.
23. Lee R T, Barnes E, DiBiase A, Govender R, Qureshi U. Продолжительный период терапии функциональным аппаратом: контролируемое клиническое испытание, сравнивающее аппараты Twin Block и Dynamax. Eur J Orthod 2014; 36: 512-521.
24. Johnston L E. Если бы желания были лошадьми: функциональные аппараты и модификация роста. Prog Orthod 2005; 6: 36–47.
25. Thiruvenkatachari B, Harrison J E, Worthington H V, O’Brien K D. Ортодонтическое лечение выдающихся верхних передних зубов (класс II малокклюзия) у детей. Cochrane Database Syst Rev 2013; 13: CD003452.
26. Baccetti T, Franchi L, Toth LR и др. Время лечения для терапии Twin-block. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000; 118: 159–170.
27. O’Brien K, Wright J, Conboy F и др. Эффективность раннего ортодонтического лечения с помощью аппарата Twin-block: многоцентровое, рандомизированное, контролируемое испытание. Часть 2: Психосоциальные эффекты. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 124: 488–494; обсуждение
28. 494–495.
29. Banks P, Wright J, O’Brien K. Пошаговое против максимального продвижения при терапии twin-block: рандомизированное контролируемое клиническое испытание. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004; 126: 583–588.
30. Petit H P, Chateau M. Тест K и тест мыщелка J Clin Orthod 1984; 18: 726–732.
31. O’Brien K, Wright J, Conboy F и др. Эффективность лечения класса II малокклюзии с помощью аппарата Herbst или Twin Block: рандомизированное контролируемое испытание. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 124: 128–137.