Восстановление челюстей после травмы лица: импланты, ортодонтия и челюстно-лицевая хирургия

Введение

Реконструкция вторичных деформаций после травм лица представляет собой важную задачу для челюстно-лицевых хирургов. Необходим хирург с опытом в орбитопластике, ринопластике и ортогнатической хирургии в сочетании с ортодонтией, препротезной хирургией и имплантами. Управление авульсиями альвеолярного отростка с помощью имплантов является основополагающим.

Сочетание эстетической и реконструктивной хирургии дает наилучшие результаты, за исключением небольших деформаций, где подход требует множества операций из-за своей сложности. После панфасциальных переломов часто возникают последствия, особенно если они сочетаются с орбитозигоматическими и носоэтмоидальными переломами. При сложных переломах с потерей зубов и альвеолярного отростка трудно добиться межчелюстной иммобилизации и идеального восстановления переломов. Если последствия переломов сложные и затрагивают несколько областей, наилучшие результаты достигаются при организованном подходе с экспозицией зон перелома, их редукцией после остеотомий верхней челюсти и орбит, жесткой фиксацией и аутогенными костными трансплантатами, в основном взятыми из черепной коробки. Это комбинируется с методами препротезной хирургии и имплантами, а также косметической хирургией.

Клинический случай

Посттравматический. Сложная реконструкция лица.

32-летняя пациентка была направлена на реконструкцию лица и челюсти после дорожно-транспортного происшествия с панфасциальным переломом, затронувшим обе орбиты, носоэтмоидные и верхнечелюстные кости.

Пациентка ранее была прооперирована не челюстно-лицевыми хирургами и имела различные последствия (рисунки 1-5). Фронтальный вид демонстрирует значительное неправильное положение орбиты с энофтальмом левой орбиты, вертикальной дистопией орбиты и телекантом; нос отклонен и смещен влево. Перегородка отклонена влево с деформацией в форме C, что приводит к недостаточности носового дыхания. Верхняя челюсть ретропозиционирована и смещена влево с отсутствием зубов, коронковыми переломами и перекрестным прикусом слева. В профильном виде выделяется провал носового корня и отсутствие поддержки губы из-за адентии и перелома верхней челюсти. Подбородок ретропозиционирован.

Была установлена серия целей, чтобы попытаться вернуть пациентку в преморбидное состояние и даже улучшить ее эстетику, используя последовательные операции. Из-за сложности последствий пациентке было объяснено, что ей потребуется несколько операций, в которых будут сочетаться эстетические и реконструктивные процедуры на мягких и твердых тканях лица, которые впишутся в общий план реконструкции эстетических единиц лица. Очень важной частью реконструкции будет ортогнатическая хирургия, чтобы затем можно было разместить нос и орбиту на свои места и провести имплантацию в протезно подходящих местах.

Цели:

• Предоперационная ортодонтия.
• Хирургия реконструкции челюстей с помощью ортогнатической хирургии с аутологичными костными трансплантатами для стабилизации остеотомий и последующей установки имплантатов.
• Реконструкция носа с помощью реберных трансплантатов.
• Реконструкция орбиты с внешней и внутренней кантопексией.
• Реконструкция левой орбиты с костными трансплантатами.
• Гениопластика.
• Трансплантаты подэпителиальной соединительной ткани.
• Остеоинтегрированные имплантаты.
• Подъем средней и лобной части лица.
• Проверка шрамов и жировых трансплантатов в средней части лица и на губах.
• Мост на имплантатах и реконструкция коронковых переломов сломанных зубов.

Очевидно, что для достижения всех этих целей потребовалось четыре хирургических вмешательства.

Этап I: Реконструкция верхней челюсти (рисунки 6 и 7)

После 12 месяцев ортодонтического лечения была выполнена остеотомия Лефорта I с продвижением и центровкой. Челюсть была смещена блоком вправо и продвинута вперед.

Остеотомия была жестко зафиксирована с помощью двух мини пластин, и были взяты трансплантаты из черепной коробки, которые были помещены на левую челюсть и альвеолярный отросток в onlay, чтобы затем установить имплантат в беззубых участках, вторичных по отношению к авульсии альвеолярного отростка.

Процедура прошла без осложнений, после чего продолжилось ортодонтическое лечение.

Этап II: Носовая реконструкция и гениопластика (рисунки 8 и 9):

После создания платформы на челюстях через 10 месяцев была запланирована процедура, в основном эстетической хирургии.

Были взяты трансплантаты из 6-го ребра и выполнена ринопластика для центровки и увеличения.

Септопластика улучшила ось носа и дыхание. Ребро было зафиксировано с помощью гвоздя Киршнера на 15 дней. Гениопластика была выполнена с продвижением подбородка на 6 мм, он был зафиксирован пластинами и винтами диаметром 1.6 мм, а мышца менталис и борода подбородка были приостановлены.

Пациентка была выписана через 24 часа после удаления носового тампона.

Этап III: Реконструкция орбитоназальной области:

Это, безусловно, самый сложный этап реконструкции. Выполнили трансназальную кантоплексию с тремя проволоками для фиксации внутреннего угла и телеканта. Левая орбита была реконструирована с помощью костных трансплантатов для продвижения глазного яблока и зафиксирована винтами диаметром 2 мм. В конце была выполнена экстернальная кантопексия к наружному краю орбиты через кость. Выполнили дермальный трансплантат на носу и остеотомии с левой стороны носа. Улучшение эстетики лица было значительным, и реконструкция костей его переломов была завершена.

Этап IV: Последний этап соответствует эстетической реконструкции мягких тканей вместе с доработками ранее выполненных процедур (рисунки 10-13).

Было выполнено эндоскопическое подтягивание верхней трети вместе с приподниманием средней трети, улучшилась верхне-внешняя часть орбиты, добавив объем в скуловую область. Были проверены рубцы в носогубной области и выполнены жировые трансплантаты в носогубной области и на губе.

В верхней челюсти были установлены остеоинтегрированные имплантаты, предварительно инкрустированные костной тканью черепа. Пересадки подверглись минимальному процессу резорбции, что обеспечило хорошую первичную стабильность. Был выполнен подэпителиальный корректирующий трансплантат, взятый с неба. Через три месяца была проведена 2-я фаза на имплантатах. Были установлены временные конструкции для формирования десневой ткани и достижения папиллы и соответствующей эстетики.

Обсуждение

Часто пациенты, страдающие от сложных переломов, развивают вторичные деформации. Задержка в лечении, авульсия тканей и ятрогения приводят к серьезным эстетическим и функциональным нарушениям с значительным обезображиванием и неправильным положением орбиты, носа и челюстей. Вторичные деформации этих последствий должны быть индивидуализированы для восстановления зрения, носового дыхания, межчелюстных отношений и альвеолярного процесса. Пациент должен быть проинформирован о необходимости множества сложных операций и сопутствующих косметических и стоматологических процедур.

Нарушенные межчелюстные отношения решаются с помощью ортогнатической хирургии, с помощью которой восстанавливается стабильная платформа.

Используются только аутологичные трансплантаты. Авульсии зубов из альвеолярного процесса восстанавливаются с помощью трансплантатов, а затем с помощью остеоинтегрированных имплантатов, как только ортодонтия завершена и считается стабилизированной.

Если следовать этим принципам, достигается эстетическое и функциональное улучшение, и эти реконструкции становятся одной из самых удовлетворительных и благодарных операций на лицевом скелете (рисунки 14-21).

Авторы: César Colmenero, Marina Población Subiza, Silvia Rosón Gómez

Библиография:

1. Bussicres M, Tatum. Вторичная краниофациальная хирургия при травмах пластической хирургии лица том 12: 2000, 135-152.
2. De Souza M, Oeltjen J, Panthaki Z. Посттравматические деформации нижней челюсти. Журнал краниофациальной хирургии 17: 2007, 912-917.
3. Clausen L, Galic M, Pagliero F. Посттравматический энофтальм. Журнал краниофациальной хирургии 19: 2008, 351-359.