Ортодонтия и ботулинический токсин: интегрированное лечение пациента с бруксизмом и окклюзионными нарушениями

Введение

Гипертрофия жевательной мышцы определяется как чрезмерный рост мышечной массы в поперечном направлении и чаще всего встречается между вторым и четвертым десятилетиями жизни. Хотя ее этиология многофакторна, бруксизм является основной причиной. Существует множество альтернатив лечения, среди которых инъекция ботулотоксина в жевательную мышцу показала свою безопасность и эффективность.

Ботулотоксин - это мощный нейротоксин, который, будучи введенным в мышцу, вызывает вмешательство в механизм нейротрансмиттеров, ингибируя высвобождение ацетилхолина на терминалах аксонов моторных нейронов и тем самым вызывая селективный паралич, снижение сокращения и, как следствие, мышечную атрофию. Именно этот последний эффект используется для устранения гипертрофии жевательной мышцы, уменьшая ее размер и улучшая эстетику пациента.

Существует обширная литература по параметрам, которые необходимо соблюдать при инъекции ботулотоксина, чтобы избежать рискованных зон и снизить количество осложнений. В 2005 году Ким и др. очертили безопасную зону для инъекции ботулотоксина, ограниченную вертикально передними и задними границами жевательной мышцы и горизонтально линией, проведенной вдоль нижней границы нижней челюсти до угла нижней челюсти, и линией, проведенной от основания мочки уха к уголку рта. В 2010 году Ким и др. определили подразделение жевательной мышцы на шесть зон, согласно которым инъекция в Зоны I, II и III будет связана с неблагоприятными эффектами, такими как повреждение протока околоушной железы, а инъекция в Зону VI не будет эффективной для гипертрофии жевательной мышцы, установив Зоны IV и V как безопасные для инъекции ботулотоксина.

Клинический случай

35-летняя женщина обратилась с жалобами на скученность зубов, боли в мышцах и суставах, а также головные боли по утрам. При обследовании была установлена скелетная класс I с скученностью и бимаксиллярным выступанием. Лицевое обследование показало выпуклый профиль с выступающими губами и квадратной формой лица, что усиливалось при улыбке (Рис. 1–4). Она сообщила о бруксизме, и была отмечена двусторонняя гипертрофия жевательной мышцы, но изменений в височно-нижнечелюстных суставах не наблюдалось.

Целями лечения были коррекция скученности, установление окклюзии класса I, коррекция профиля пациента и снижение бруксизма, а также связанных с ним признаков и симптомов. Планировалось ортодонтическое лечение с использованием элайнеров, а также введение ботулотоксина для устранения признаков и симптомов бруксизма и улучшения эстетики лица.

Перед началом лечения с помощью элайнеров были удалены верхние и нижние вторые премоляры, чтобы создать пространство. В ходе ортодонтического лечения была достигнута дистализация передних зубов с использованием максимальной анкерной опоры нижней челюсти и умеренной анкерной опоры верхней челюсти (Рис. 5–7). В конце лечения была достигнута стабильная двусторонняя окклюзия класса I, а также нормальный наклон и ретрусия передних зубов, что, в свою очередь, улучшило профиль (Рис. 8–10). Среди рекомендаций после лечения был капа, которую пациенту рекомендовали носить каждую ночь, чтобы защитить зубы от чрезмерной окклюзионной нагрузки бруксизма.

После завершения ортодонтического лечения ботулинический токсин был введен с обеих сторон в жевательную мышцу и переднюю часть височной мышцы. На первой сессии было выполнено три инъекции в жевательную мышцу: 2,5 ЕД в самой верхней точке и по 5,0 ЕД в каждой из двух нижних точек, всего 12,5 ЕД на жевательную мышцу. Затем в эту же сессию было введено 10 ЕД ботулинического токсина в переднюю часть височной мышцы. Через 14 дней была проведена вторая сессия. Поскольку у пациента наблюдалась немного большая гипертрофия с правой стороны по сравнению с левой, 5,0 ЕД ботулинического токсина было введено в правую жевательную мышцу и 2,5 ЕД в левую жевательную мышцу.

В конце лечения пациентка продемонстрировала значительное улучшение своего профиля благодаря ортодонтическому лечению (Рис. 11) и улучшение формы лица благодаря инъекции ботулотоксина в мышцы-элеваторы (Рис. 12). Также у нее наблюдалось снижение бруксизма и его симптоматики благодаря комбинации обоих методов лечения.

Заключение

Этот отчет о случае демонстрирует, что комплексный и целостный подход к лечению необходим для достижения желаемых результатов для пациента. Ни одно из двух лечений само по себе не могло бы решить жалобы пациента на первой консультации, что подчеркивает важность внимательного выслушивания пациента во время его первого визита, чтобы понять его беспокойства и ожидания, и использования всех доступных вариантов лечения, не ограничиваясь одной специальностью.

Авторы: д-р Томас А. Салазар, Белен М. Перретта, Камилла Рейно и Кристен Кок, Чили

Ссылки:

1. Арагон Ньо Í, Ньо Арагон ML, Пампин Мартинес MM, дель Кастильо Пардо де Вера JL, Себриан Карретеро JL. Лечение гипертрофии жевательной мышцы с помощью ботулотоксина. Соображения и управление [Treatment of masseter muscle hypertrophy with botulinum toxin. Considerations and management]. Med Estética. 2022 15 июня;71(2):45–50.
2. Ким NH, Чунг JH, Парк RH, Парк JB. Использование ботулотоксина типа A в эстетическом контурировании нижней челюсти. Plast Reconstr Surg. 2005 март;115(3):919–30.
3. Гонсалес Магаña F, Миранда LM, Малагон Идальго H, Гонсалес Амескита V. Использование ботулотоксина для лечения гипертрофии жевательной мышцы [Use of botulinum toxin for treatment of hypertrophy of the masseter muscle]. Cir Plast Ibero-Latinoam. 2012 июль–сентябрь;38(3):297–302.
4. Федорович Z, ван Зуурен EJ, Шунес J. Ботулотоксин для гипертрофии жевательной мышцы. Cochrane Database Syst Rev. 2013 9 сентября;2013(9):CD007510.
5. Ким DH, Хонг HS, Вон SY, Ким HJ, Ху KS, Чой JH, Ким HJ. Внутримышечное распределение нервов жевательной мышцы как основа для инъекции ботулотоксина. J Craniofac Surg. 2010 март;21(2):588–91.