Управление мягкими тканями вокруг имплантатов при установке постэкстракционных имплантов с цифрово настроенными винтами заживления. Клинический случай

Условия для имплантируемых тканей в постэкстракционных случаях имеют большое значение. Цель: описать кондиционирование мягких тканей, которое можно получить с помощью цифрово настроенных винтов заживления, полученных с использованием технологии CAD/CAM. Этот клинический случай описывает процесс цифровой настройки винтов заживления с целью ускорения и улучшения клинической практики. Материалы и методы: пациентка 36 лет, не курит, ASA 1, реабилитирована на 1.5 с протезом, поддерживаемым имплантом. Перед удалением была выполнена интраоральная сканирование элемента и прилегающих зон, и был установлен цифрово настроенный винт заживления. Через три месяца была выполнена окончательная протезирование. Спустя год зона была отсканирована для сравнения объемных изменений имплантируемых тканей. Результаты: клинически через год метод с цифрово настроенным винтом заживления оказался эффективным и в данном случае обеспечил здоровые имплантируемые ткани. Заключение: процедура оказалась очень точной и делает цифровой поток быстрым и комфортным как для пациента, так и для клинициста.

Введение

В литературе широко описаны изменения размеров кости после удаления зуба. Изменения размеров варьируются в зависимости от участков и происходят в основном в первые 6 месяцев. Введение имплантата без разреза значительно снижает этот феномен резорбции альвеолярной кости. Тарнов и др. исследовали в ретроспективном исследовании, как может изменяться горизонтальный объем альвеолярной кости после установки постэкстракционного имплантата. Оценивалась поперечная резорбция кости в 4 обычных клинических ситуациях постэкстракционных имплантатов: с одновременной пересадкой кости с временной коронкой и без нее, а также в отсутствие пересадки кости с временной коронкой и без нее. Лучшие результаты были получены при введении пересадки и ее стабилизации с помощью винта заживления или индивидуальной временной коронки. Этот клинический случай описывает методику стабилизации пересадки после установки постэкстракционного имплантата с использованием индивидуального винта заживления, полученного с помощью полного цифрового потока. Возможные преимущества варьируются от ускорения и упрощения технически-клинических процедур до большей размерной точности самого винта заживления.

Презентация случая

Пациентка 36 лет обратилась к нам с частичным переломом коронки второго премоляра справа (1.5). Убедившись в невозможности восстановительного консервативного лечения, было запланировано немедленное имплантационно-протезное лечение после экстракции для замены поврежденного элемента (Рис. 1,2). Пациентка, не курящая, была классифицирована как ASA 1. Затем была выполнена локализованная КТ в области, интересующей нас, для проверки наличия и морфологии вестибулярной костной стенки в области элемента, подлежащего экстракции, альвеолярного отростка. Перед экстракцией 1.5 была выполнена цифровая слепка в полости рта (iTero Flex, Align Technology) зуба и прилегающих областей (Рис. 3). После местной анестезии была выполнена экстракция, ограничивая травму пародонтальным тканям, отделяя корни и используя мини-рычаги и синдесмотомы для сохранения вестибулярной костной пластинки. Оценив целостность альвеолы и благоприятные анатомические условия, мы продолжаем с установкой имплантата таких размеров, чтобы обеспечить адекватную первичную стабильность (4.1 x 11,5 TSVH ZimmerBiomet). Имплантат устанавливается в близкое к небному положение в соответствии с рекомендациями литературы (Рис. 6,7), заполняя зазор между имплантатом и вестибулярной костной кортикальной пластинкой аутогенным костным трансплантатом (Copioss Zimmer-Biomet). Монтажное устройство формируется как абатмент, и после его установки на имплантат производится сканирование. На основе цифрового сканирования в полости рта выполняется проектирование CAD винта заживления (Рис. 4). В проекте будет использовано как предэкстракционное сканирование, так и сканирование с монтажным устройством, преобразованным в абатмент, чтобы максимально точно воспроизвести винт заживления. Морфология винта заживления воспроизведет существующие тканевые условия на момент операции и позволит избежать эстетических недостатков в области розовой эстетики. Завершив цифровое проектирование, производится 3D-печать из смолы (Lab2 Formlab) индивидуального винта заживления. После завершения печати винт заживления, полученный из смолы Nextdent, цементируется с помощью самозатвердевающего и фотополимеризуемого цемента (Relix Unicem, 3M) на абатмент, полученный из монтажного устройства, и затем накручивается на имплантат (Рис. 5,6). Были проведены рентгенологические контрольные исследования через три месяца и через год (Рис. 7,8). Через 3 месяца была выполнена окончательная коронка с использованием цифрового потока с тем же сканером и специализированными сканбоди (Gentek, Zfx), которые позволяют определить точное пространственное положение имплантата. Через неделю была передана окончательная монолитная коронка из окрашенной цирконии, накрученная на ti-base (Рис. 9,10). Через год было выполнено дополнительное сканирование для оценки возможных объемных изменений перимплантных тканей со временем. Сканирования, выполненные на предэкстракционном этапе и через год, были обработаны с помощью специализированного программного обеспечения (meshlab) для оценки размерных изменений (Рис.11-13).

Обсуждение

В связи с клиническими целями, описанными Тарноу и др., из этого клинического случая видно, как одновременная стабилизация костного участка и заполнение существующего зазора гетерологичным материалом позволяет сохранить горизонтальные и вертикальные объемы постэкстракционного участка. Скорость и легкость выполнения индивидуального заживляющего винта с помощью этой методики позволяют улучшить герметичность трансмукозного пути и сохранить морфологические и объемные характеристики доэкстракционного состояния. Если бы использовались неанатомические заживляющие винты большего диаметра, мы бы, безусловно, получили бы лучшую герметичность по сравнению с классическими стандартными заживляющими винтами, но они не позволили бы точно воспроизвести границы постэкстракционного участка, как это делает индивидуальный заживляющий винт, полученный с помощью аналоговой и/или цифровой методики. Цифровизация позволяет существенно сократить время выполнения и повысить индивидуализацию полученного изделия. Точное воспроизведение существующей ситуации, вероятно, может гарантировать имплантату меньшее количество обслуживающих вмешательств, таких как завинчивание и отвинчивание, на этапах испытаний. Этот клинический случай предполагает, что стабилизация перимплантных тканей может обеспечить оптимальное заживление и созревание тканей, упрощая финальные этапы протезирования. Это может позволить избежать дополнительных вмешательств для управления перимплантными тканями, таких как повторные операции, пересадки и использование временных конструкций. Этап CAD позволяет точно воспроизвести профиль выхода, копируя форму шейки зуба. Кроме того, следует учитывать, что аналоговое изготовление заживляющего винта требует времени, которое можно использовать для других задач, и поэтому в ходе операции ускоряется рабочий процесс и достижение конечного результата. Использование цифровых сканирований до и после операции позволило сравнить объемы перимплантных тканей, накладывая предоперационное и постоперационное сканирование через три месяца и через год, чтобы выявить объемные изменения. Это полезный инструмент для возможных клинических оценок, а также для коммуникации с пациентом.

Заключения

Этот клинический случай стал первым в серии случаев, которые определили новый эстетический рабочий процесс. Учитывая ограничения одного клинического случая, цифровой подход к рабочему процессу по созданию индивидуального цифрового винта оказывается надежным и точным, а также ускоряет и улучшает комфорт как пациента, так и клинициста.

Маурицио Де Франческо, Грациели Далмасчио, Джузеппе Марано, Филиппо Томарелли, Пьеро Венеция, Риккардо Скаринги

Библиография:

1. Араужо МГ, Линдхе Й. Изменения размеров альвеолярного гребня после удаления зуба. Экспериментальное исследование на собаках. J Clin Periodontol. 2005 Фев;32(2):212-8.
2. Фикл С, Цур О, Вахтель Х, Штапперт CFJ, Штейн ДжМ, Хюрцелер МБ. Изменения размеров контура альвеолярного гребня после различных техник сохранения лунки. J Clin Periodontol. 2008 Окт;35(10):906-13.
3. Иаселла ДжМ, Гринвелл Х, Миллер РЛ, Хилл М, Дриско К, Бохра АА, Шиц ДжП. Сохранение гребня с использованием замороженного костного аллографта и коллагеновой мембраны по сравнению с простым удалением зуба для развития места для имплантации: клиническое и гистологическое исследование на людях. J Periodontol. 2003 Июл;74(7):990-9.
4. Шропп Л, Венцель А, Костопулос Л, Карринг Т. Заживление кости и изменения контура мягких тканей после удаления одиночного зуба: клиническое и радиографическое проспективное исследование на 12 месяцев. Int J Periodontics Restorative Dent. 2003 Авг;23(4):313-23.
5. Тарнов ДП, Чу СД, Салама МА, Штапперт CFJ, Салама Х, Гарбер ДА, Сарначиаро ГО, Сарначиаро Е, Готта СЛ, Сайто Х. Имплантация без разреза в лунки после удаления зуба в эстетической зоне: часть
6. Влияние костной пластики и/или временной реставрации на изменения размеров лицево-небного гребня - ретроспективное когортное исследование. Int J Periodontics Restorative Dent. Май-Июн 2014;34(3):323-31.
7. Боймер Д, Цур О, Ребеле С, Хюрцелер М. Техника защиты лунки для немедленной имплантации - клинические, радиографические и объемные данные через 5 лет. Clin Oral Implants Res. 2017 Ноя;28(11):1450-1458.
8. Браунфилд ЛА, Вельтман РЛ. Сохранение гребня с или без остеоиндуктивного аллографта: клиническое, радиографическое, микро-компьютерная томография и гистологическое исследование, оценивающее изменения размеров и образование новой кости альвеолярного гребня. J Periodontol. 2012 Май;83(5):581-9.
9. Патцельт СБМ, Эммануилиди А, Штампф С, Струб ДжР, Атт В. Точность сканирования полного зубного ряда с использованием интраоральных сканеров. Clin Oral Investig. 2014 Июл;18(6):1687-94.
10. Юзбашиоглу Е, Курт Х, Турунч Р, Билир Х. Сравнение цифровых и традиционных техник снятия слепков: оценка восприятия пациентов, комфорта лечения, эффективности и клинических результатов. BMC Oral Health. 2014 Янв 30;14:10.
11. Хименес Б, Озкан М, Мартинес-Рус Ф, Прадис Г. Точность системы цифрового снятия слепков на основе технологии активного выборочного фронта волны для имплантатов с учетом опыта оператора, угла имплантата и глубины. Clin Implant Dent Relat Res. 2015 Янв;17 Suppl 1:e54-64.
12. Найяр Н, Йилмаз Б, МакГламфи Е. Использование цифровых кодированных абатментов для заживления и интраорального сканера для изготовления имплантированных, цементированных реставраций. J Prosthet Dent. 2013 Апр;109(4):210-5.
13. Камарго ПМ, Лекович В, Карнио Дж, Кенни ЕБ. Сохранение альвеолярной кости после удаления зуба: перспектива клинических испытаний с использованием костной пластики и направленной регенерации кости. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2004 Фев;16(1):9-18, v.
14. Сарначиаро ГО, Чу СД, Сарначиаро Е, Готта СЛ, Тарнов ДП. Немедленная имплантация в лунки после удаления зубов с дефектами лабиальной пластины: клиническая серия случаев. Clin Implant Dent Relat Res. 2016 Авг;18(4):821-9.
15. Абрахамссон И, Берглунд Т, Линдхе Й. Мукозная барьера после отключения/подключения абатмента. Экспериментальное исследование на собаках. J Clin Periodontol. 1997 Авг;24(8):568-72.