Eminektomie des Kiefergelenks

Einführung

Das Kiefergelenk (TMJ) wird als eines der komplexesten im menschlichen Körper angesehen. Die knöchernen Strukturen des TMJ sind die Glenoidhöhle des Schläfenbeins und der mandibuläre Kondylus. Bei Kindern sind die Glenoidhöhle und die Gelenksemmel abgeflacht, wobei die Wirkung der funktionalen Lasten entscheidend für die Definition der Morphologie des TMJ ist (Liddell & Perez, 2015; Martins et al., 2014; Mayrink et al., 2012; Undt, 2011).

Während der Bewegung des Mundöffnens hat der Kondylus eine Rotationsbewegung und anschließend eine anterior gerichtete Translationsbewegung, idealerweise bis zum Punkt der größten Wölbung der Gelenksemmel (Liddell & Perez, 2015; Martins et al., 2014; Mayrink et al., 2012; Undt, 2011).

Zwischen diesen knöchernen Oberflächen befindet sich die Gelenkscheibe, eine bikonkave, flexible Struktur, die aus fibrocartilaginösem Bindegewebe besteht und dafür verantwortlich ist, die funktionalen Stöße zu absorbieren und eine harmonische Bewegung des Kondylus während des Öffnens und Schließens des Mundes zu ermöglichen (Pereira et al., 2021).

Die ausgeprägte Anatomie der Gelenkvorwölbung kann ein Problem für die normale Funktion des Kiefergelenks darstellen. In dieser Situation kann der Patient eine Einschränkung der Mundöffnung aufweisen, da der mandibuläre Kondylus nicht der Neigung der Gelenkvorwölbung folgt.

Im Jahr 1951 führte Hilmar Myrhaug die chirurgische Technik der Eminentia-Resektion ein; diese besteht in der Reduzierung der Höhe der Gelenkvorwölbung, damit sich der Kondylus während der Öffnung und Schließung des Mundes frei von Störungen bewegen kann (Chakraborty, 2007; Liddell & Perez, 2015; Mayrink et al., 2012; Stassen & O’Halloran, 2011; Undt, 2011).

Fallbericht

A. S., männlicher Patient, 20 Jahre alt, wurde bei der ersten Konsultation wegen orofazialer Schmerzen und temporomandibulärer Dysfunktion mit unspezifischer, moderater bis starker Schmerzsymptomatik im cervicofazialen Bereich ohne offensichtlichen Auslöser beobachtet. Der Patient berichtete von Knackgeräuschen, Knirschen und wiederholten Episoden von Blockaden während der Mundöffnung. Der gesamte klinische Zustand hatte einen Einfluss von 7/10 Visual Analogue Scale (VAS) auf seine Lebensqualität.

Bei der objektiven Untersuchung stellten wir eine maximale Mundöffnung von 14 mm ohne Abweichungen fest, das Vorhandensein von Knacken und bilaterale Muskelkontraktionen mit: Kontraktion Grad 3 in den Kaumuskeln und dem Schläfenmuskel sowie Grad 2 in den Sternocleidomastoideus-Muskeln und im vorderen Bauch des Digastricus-Muskels.

Es wurden ergänzende diagnostische Untersuchungen durchgeführt, wobei die Magnetresonanztomographie (MRT) eine gute Positionierung der Gelenkscheiben bei geschlossenem Mund zeigte, jedoch bei geöffnetem Mund eine hintere Verschiebung der Gelenkscheiben festgestellt wurde. Die Computertomographie (CT) wies einen sehr spitzen Winkel der Gelenkeminenz auf, der mit der Blockade der kondylären Translation und der hinteren Verschiebung der Scheibe assoziiert wurde. In Abbildung 1 und 2 sind die CT-Bilder bei geöffnetem und geschlossenem Mund des rechten und linken Kiefergelenks zu sehen.

Der Patient wurde für eine bilaterale Eminentia-Resektion vorgeschlagen.

Beschreibung der chirurgischen Technik der Eminentia-Resektion

Der gebräuchlichste Zugang bei der offenen Kiefergelenkschirurgie ist der präaurikuläre Schnitt, der 1972 von Rowe beschrieben wurde. Aufgrund des Bedarfs an einem ästhetischeren Zugang wurde er jedoch durch einen endauralen Zugang ersetzt, und kürzlich wurde eine Nomenklatur für eine Modifikation des klassischen endauralen Zugangs vorgeschlagen: „Root of helix inter tragus notch incision (RHITNI)“. Dieser Schnitt wird mit einer Klinge 15 durchgeführt und verläuft vom unteren Rand der Helix bis zur Wurzel des Ohrs, wobei eine V-Form gezeichnet wird und bis zum unteren Rand des Tragus weitergeht, der in die Ohrinsizur endet (Ângelo, 2020).

Die Dissektion der Haut und des subkutanen Gewebes wurde mit einer Iris-Schere bis zur oberflächlichen Schicht der temporalen Faszie durchgeführt. Nach guter Exposition der Faszie wurde diese bis zum zygomatischen Bogen in einem Winkel von 45° geöffnet, um das Risiko einer Schädigung des temporalen Astes des Gesichtsnervs zu minimieren (siehe Abbildung 3). Zur Reduktion der Gelenkeminenz wurde die Osteotomie mit einem dermographischen Stift markiert (siehe Abbildung 4). Die Reduktion der Gelenkeminenz wurde atraumatisch mit dem Piezoelektrischen durchgeführt (siehe Abbildung 5).

Der Verschluss der chirurgischen Wunde wurde schichtweise mit 3/0 Vicryl-Nähten subkutan und 5/0 Monocryl-Nähten für die Haut durchgeführt. Zum Schutz wurde zusätzlich chirurgischer Kleber über die gesamte Naht aufgetragen, der zwanzig Tage nach der Operation entfernt wurde.

Die gesamte Operation verlief ohne Zwischenfälle, wobei im unmittelbaren postoperative Zeitraum eine maximale Mundöffnung von 31 mm und eine angemessene kondyläre Translation festgestellt wurden.

Der Patient wurde in Physiotherapie-Sitzungen und Sprachtherapie-Sitzungen begleitet.

In Abbildung 6(A) und 6(B) ist das präoperative Profilfoto des Patienten und nach sechs Monaten nach der Operation bei maximaler Mundöffnung zu sehen.

Diskussion

Die Eminentomie ist eine vielseitige Technik zur Behandlung verschiedener Arten von Patienten mit Kiefergelenkspathologie. Verschiedene Autoren beschreiben die Eminentomie mit einer Wirksamkeit von 100% bis zu 5 Jahren (Mayrink et al., 2012; Tocaciu et al., 2019).

Der Eingriff wird in der Regel unter Allgemeinanästhesie durchgeführt, obwohl einige Autoren diesen Eingriff auch mit lokaler Anästhesie und intravenöser Sedierung beschreiben (Mayrink et al., 2012; Stassen & O’Halloran, 2011).

Die Reduktion der Gelenkeminenz kann mit Meißeln, rotierenden Bohrern oder reziproken Knochenfeilen durchgeführt werden oder, in einem neueren Ansatz, mit piezoelektrischen Geräten. Der Hauptvorteil des Piezoelektrischen ist die Schnittgenauigkeit und die Tatsache, dass es atraumatisch ist, wodurch die Integrität von Gefäß- oder Nervenstrukturen erhalten bleibt. Verschiedene Autoren berichteten auch von einer Reduktion der postoperativen Komplikationen mit dem Piezoelektrischen im Vergleich zur konventionellen Chirurgie (Isler et al., 2018; Undt, 2011). Die Höhe des zu reduzierenden Knochens ist in der wissenschaftlichen Gemeinschaft noch nicht definiert. Einige Autoren empfehlen die vollständige Resektion der Eminenz, während andere nur die Höhenreduktion oder die partielle Konturierung der Eminenz angeben (Undt, 2011). In unserer Erfahrung wird eine funktionale Reduktion der Eminenz vorgenommen, die durch eine progressive Reduktion bis zu einer idealen Translation definiert ist.

In der wissenschaftlichen Literatur werden einige Komplikationen der Eminentia-Exzision beschrieben, wie z.B. Verletzungen des Gesichtsnervs und des Trigeminus oder Schäden an benachbarten Strukturen. Einige Autoren beobachteten eine Persistenz der Kieferluxation, Osteoarthrose, Frakturen des Kopfes des Kondylus, seitliche Abweichungen bei der Öffnungsbewegung und eine Kieferhypermobilität (Isler et al., 2018; Liddell & Perez, 2015; Martins et al., 2014).

Obwohl eine Kieferhypermobilität aufgrund des Fehlens der Gelenkeminenz, die die Bewegung des Kondylus einschränkt, zu erwarten ist, zeigte eine Studie von Undt et al. keine Veränderungen der Gelenkbewegungen im prä- oder postoperativen Zeitraum; die Autoren erwähnen das Vorhandensein einer fibrösen Narbe im vorderen Bereich der Kapsel als wahrscheinliche Ursache, die übermäßige Bewegungen des Kondylus verhindert. Eine Studie von Stanssen et al. berichtet, dass kein Patient eine Dysfunktion aufgrund von postoperativer Hypermobilität aufwies. Darüber hinaus hatten keine Patienten Probleme beim Kauen, Schlucken oder Sprechen (Mayrink et al., 2012; Stassen & O’Halloran, 2011; Undt, 2011).

In unserer Erfahrung wurde eine kontrollierte und erwartbare Hypermobilität beobachtet, die entscheidend zur Verbesserung der Mundöffnung und zur passiven Repositionierung der Scheibe beitrug. Nach einem Jahr führte der Patient eine neue CT durch, bei der die Umgestaltung der bilateralen Gelenksemmel überprüft werden konnte, wie in den Abbildungen 7 und 8 zu sehen ist.

Fazit

Die Eminentia-Resektion scheint eine sichere und effektive Technik zu sein, die mit einer schnellen funktionellen Genesung und minimalen ästhetischen Auswirkungen verbunden ist, aufgrund der Weiterentwicklung der chirurgischen Techniken.

David Ângelo, David Sanz, Rute Marques

Literaturverzeichnis:

1. Ângelo, D. F. (2020). Ein Brief an den Herausgeber über „Wurzel des Helix inter Tragus Kerbeinzision (RHITNI) für temporomandibuläre offene Chirurgie.“ In International Journal of Surgery (Bd. 83, S. 233–234). Elsevier Ltd. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2020.09.051
2. Chakraborty, C. S. K. (2007). Eminektomie zur Behandlung des geschlossenen Lockings des Kiefergelenks. Medical Journal Armed Forces India, 63(4), 384–385. https://doi.org/10.1016/S0377-1237(07)80031-1
3. Isler, S. C., Cakarer, S., Yalcin, B. K., & Sitilci, T. (2018). Management der bilateralen chronischen Kiefergelenksluxation. Annals of Maxillofacial Surgery, 8(1), 154–157. https://doi.org/10.4103/ams.ams_142_17
4. Liddell, A., & Perez, D. E. (2015). Kiefergelenksluxation. In Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America (Bd. 27, Heft 1, S. 125–136). W.B. Saunders. https://doi.org/10.1016/j.coms.2014.09.009
5. Martins, W. D., de Oliveira Ribas, M., Bisinelli, J., França, B. H. S., & Martins, G. (2014). Wiederkehrende Luxation des Kiefergelenks: Eine Literaturübersicht und zwei Fallberichte, die mit Eminektomie behandelt wurden. In Cranio: Journal of Craniomandibular & Sleep Practice (Bd. 32, Heft 2, S. 110–117). Chroma, Inc. https://doi.org/10.1179/0886963413Z.00000000017
6. Mayrink, G., Olate, S., Assis, A., Sverzut, A., & de Moraes, M. (2012). Wiederkehrende mandibuläre Luxation behandelt durch Eminektomie. Journal of Craniofacial Surgery, 23(5). https://doi.org/10.1097/SCS.0b013e31825ab523
7. Pereira, J. V. C., Campos, G. S., & Paula, D. M. de. (2021). Chirurgischer Ansatz bei Kiefergelenksstörungen (TMJ): eine Literaturübersicht. Research, Society and Development, 10(13), e568101321711. https://doi.org/10.33448/rsd-v10i13.21711
8. Stassen, L. F., & O’Halloran, M. (2011). Funktionelle Chirurgie des Kiefergelenks mit bewusster Sedierung für „geschlossenes Locking“ unter Verwendung von Eminektomie als Behandlung: Eine Fallserie. Journal of Oral and Maxillofa- cial Surgery, 69(6). https://doi.org/10.1016/j.joms.2010.11.034
9. Tocaciu, S., McCullough, M. J., & Dimitroulis, G. (2019). Chirurgische Behandlung der wiederkehrenden TMJ-Luxation – eine systematische Übersicht. Oral and Maxillofacial Surgery, 23(1), 35–45. https://doi.org/10.1007/s10006-019-00746-5
10. Undt, G. (2011). Eminektomie des Kiefergelenks bei wiederkehrender Luxation. In Atlas of the Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America (Bd. 19, Heft 2, S. 189–206). https://doi.org/10.1016/j.cxom.2011.05.005
11. Vyloppilli, S., Joseph, B., Manojkumar, K. P., Sayd, S., & Krishnakumar, K. S. (2017). Chirurgische Korrektur der bilateralen TMJ-Luxation mit Eminektomie und Kapsulorrhaphie als Adjuvans: Fallberichte. Journal of Maxillofacial and Oral Surgery, 17(3), 345–349. https://doi.org/10.1007/s12663-017-1030-y