Использование техники бокового закрытого туннеля для лечения глубокой одиночной рецессии нижней челюсти

Резюме

Рецессия десны определяется как смещение десневого края в апикальном направлении от амелокементарного соединения. Это очень распространенная проблема, также встречающаяся у пациентов с хорошей гигиеной полости рта, и она проявляется как в верхней челюсти, так и в нижней, на одной или нескольких поверхностях корня.

В международной литературе широко документировано успешное лечение рецессий десны с помощью множества мукогингивальных техник. В данном клиническом случае представлена техника, основанная на новом подходе закрытого бокового туннеля. Дополнительно будут использованы амелогенины для содействия заживлению и регенерации периодонта.

Введение

Рецессия десны определяется как смещение десневого края апикально к амелокементарной линии. Это очень распространенная проблема также у пациентов с высоким стандартом гигиены полости рта, как в верхней челюсти, так и в нижней, на одной или нескольких поверхностях корня (Американская академия, 1996).

Основные показания для лечения этих дефектов, согласно соглашению на первой Европейской встрече по пародонтологии в 1994 году, охватывают эстетику, гиперчувствительность или гигиенические и ортодонтические ситуации. Международная литература часто документировала, что рецессии десен могут быть успешно лечены с помощью множества мукогингивальных техник.

Клинический опыт показывает, что все больше пациентов имеют множественные или изолированные рецессии по различным локальным факторам, будь то анатомия зуба или его положение. Особенно часто встречаются единичные рецессии в области нижних резцов. Эта проблема была широко изучена, и было установлено, что она особенно распространена в областях с тонкой вестибулярной пластинкой или тонким биотипом десны. Эта предрасположенность в сочетании с неэффективным и неудачным контролем налета может привести к этой проблеме.

Техника, которую мы представляем в этой статье, является очень интересным и эффективным подходом к глубоким изолированным рецессиям на нижних резцах. Традиционно рецессии десны лечились с помощью свободного десневого трансплантата без эпителиальной и соединительной ткани. Со временем было замечено, что заживление такого типа трансплантата дает хорошие результаты в терминах прироста прикрепленной кератинизации десны, но не столь благоприятные в терминах эстетики (изменение цвета, формы и т.д.) и полного покрытия корня.

Эту технику мы можем классифицировать, в зависимости от ее кровоснабжения, как моноламинарную технику, так как она получает васкуляризацию только от периоста. В отличие от этого, биламинные техники — это те, которые получают васкуляризацию как от базальной периостальной части, так и от части лоскута, который ее покрывает. Среди биламинных техник мы находим корональные или латеральные лоскуты замещения, подэпителиальные трансплантаты соединительной ткани, направленную регенерацию тканей и туннельные техники для одного или нескольких зубов.

Биламинарные техники открыли новую эру в лечении рецессий десны, и среди их преимуществ выделяются хорошая эстетика и более высокий процент покрытия корня.

Тем не менее, это часто лечение, требующее разрядок, и оно плохо воспроизводимо, поскольку нам необходимо работать по уровням десны (частичная толщина, периост, и т.д.).

По этим причинам появились менее инвазивные туннельные техники с меньшим риском разрыва мягких тканей. Sculean и др. представили в 2018 году новую технику, боковой закрытый туннель, в которой сближение краев с трансплантатом соединительной ткани в туннеле оказалось очень эффективным и предсказуемым.

В этом клиническом случае представлена техника, основанная на боковом закрытом туннеле, с небольшими модификациями для тех случаев, когда по анатомическим причинам поддерживать десну без натяжения вблизи амелокементарного соединения оказывается сложным. Дополнительно использовались амелогенины (Emdogain®, Straumann®) для содействия заживлению и регенерации периодонта.

Презентация клинического случая

Представлен случай молодой женщины 28 лет, с категорией ASA I по предоперационному риску Американского общества анестезиологов (ASA) (Maloney и др. 2008), у которой была II степень рецессии по Миллеру и RT1 по Кайро, единственная и глубокая, на зубе. Пациентка не курила и демонстрировала гигиену полости рта с индексом налета ниже 25% и индексом кровоточивости ниже 10%.

При обследовании была подтверждена наличие тонкого биотипа, а глубина зондирования составила 4 мм почти на всех зубах. В недели, предшествующие вмешательству по рецессии, проводилось профилактическое лечение с использованием ультразвука. Рецессия не показывала на рентгеновском исследовании потери костной ткани межзубного пространства и увеличенной глубины кармана.

Целью лечения было восстановление эстетики с полным покрытием корня и лучшим контролем налета для пациентки. Предложенная техника была модификацией двуслойной техники закрытого туннеля с боковым доступом. Было получено информированное согласие пациентки.

Развитие вмешательства

После инфильтрационной анестезии с использованием артикаина в области дна преддверия была проведена деконтаминация обнаженной корневой части, подвергшейся воздействию полости рта, с помощью кюрет и периодонтов (26.1).

Затем была выполнена интрасулкярная инцизия с помощью микрохирургического скальпеля, и с использованием специфических инструментов была аккуратно проведена туннелизация. В таких случаях необходимо довести инструмент до мукогингивальной линии и перейти за нее апикально и латерально (мезиально и дистально), а также сместить коронально папиллы. Апикальные и латеральные мышечные волокна должны быть освобождены с помощью микроскальпеля (micro blades, Keydent) и кюрет Грейси (Stoma®) до достижения пассивного освобождения края (26.2).

Необходимо уделять большое внимание тому, чтобы не разорвать ткани и папиллы, чтобы не создать точки некроза. Эта техника позволяет приблизить мезальные и дистальные края до покрытия корня.

После подготовки приемного ложа был помещен трансплантат эпителиальной и соединительной ткани, полученной с неба, с удаленным эпителием с помощью микробритвы (26.3).

Затем началась деликатная фаза стабилизации трансплантата, для чего он был зашит с помощью шва sling 6-0 в туннеле, адаптированном к амелокементарному соединению. Затем были зашиты мезальные и дистальные края края, чтобы соединить их. Модификация техники закрытого бокового туннеля в данном случае заключалась в добавлении поддерживающей точки от апекса до интерпроксимальной области зубов, чтобы сохранить корональное продвижение и устранить напряжение на трансплантате в течение периода заживления (26.4).

В течение 10 минут, перед установкой трансплантата и после наложения шва, применялись амелогенин для содействия заживлению периодонтальной ткани. Причина использования этих белков заключается в их потенциале к регенерации и улучшению глубины кармана (26.5).

В качестве послеоперационных мер было назначено использование антибиотиков (амоксициллин 750 мг с 125 мг клавулановой кислоты), анальгетика (ибупрофен 600 мг) и хлоргексидина 0,12 % в течение 14 дней. Пациентке были даны указания не тянуть за губу и не чистить область.

Пациентка пришла через неделю на осмотр и через 15 дней для снятия шва. При осмотре через 6 месяцев была отмечена стабильность трансплантата и продолжающееся созревание в прооперированной области. Был достигнут 100% покрытие и 4 мм покрытия по сравнению с исходной точкой (26.6).

Были запланированы проверки каждый год для проверки созревания тканей и эффекта миграции или creeping attachment.

Обсуждение

В данном клиническом случае представлена новая техника для предсказуемого покрытия изолированных единичных рецессий на нижней челюсти. Согласно Sculean и др., с этой техникой средняя глубина рецессии десны изменяется с 5,14 ± 1,26 мм в начальной ситуации до 0,2 ± 0,37 мм через 12 месяцев, в то время как среднее покрытие корня достигает 4,94 ± 1,19 мм (p< 0,0001), что представляет собой 96,11 % покрытия начальной рецессии. В этом исследовании были рассмотрены рецессии типов I, II и III по Миллеру, и был зафиксирован оптимальный результат в случае самых неблагоприятных, так как в 60 % случаев было достигнуто полное покрытие корня. В рандомизированном контролируемом исследовании Zucchelli и др. оценивают лечение классов I и II по Миллеру с помощью коронального перемещения с удалением и без удаления подслизистой ткани, с статистически значимым результатом в снижении экспозиции трансплантата и увеличении покрытия корня с 48% до 88%. Эти данные подчеркивают важность освобождения от напряжений и создания пассивного лоскута для достижения лучших результатов покрытия корня. Поэтому модификация с использованием подвесного шва для удержания лоскута на своем месте помогает снизить, особенно в классах III по Миллеру, напряжение лоскута.

Многочисленные исследования показали, что использование соединительной ткани играет ключевую роль в стабилизации сгустка и донорстве необходимых клеток для регенерации и кератинизации мягких тканей.

Пересадка соединительной ткани, расположенная рядом с подэпителиальным слоем, обладает наибольшей способностью вызывать кератинизацию; с другой стороны, толщина не более 1 мм снижает тканевую контракцию и послеоперационную заболеваемость. Безнатяжной шов лоскута в коронарном положении на амелокементарном соединении снижает риск экспозиции пересадки соединительной ткани.

Различные систематические обзоры показывают, что использование биламинных техник вместе с пересадками соединительной ткани и белками, полученными из эмали (амелогенинами), увеличивает предсказуемость корневого покрытия и прирост клинического уровня вставки.

Доказана эффективность местного применения белков, полученных из эмали, в плане заживления и регенерации периодонта, так как это способствует созданию периодонтальных тканей (например, периодонтальная связка, корневой цемент и альвеолярная кость). Биопсии у людей это подтвердили. Тем не менее, отсутствие протокола и лучшей научной доказательной базы требует проведения дополнительных исследований по этому вопросу.

Наконец, следует отметить, что любое лечение периодонтальной хирургии, включая мукогингивальную хирургию, крайне зависит от оператора и пациента, и именно на профессионале, который ее проводит, лежит ответственность за достижение удовлетворительного конечного результата, зная, как разработать хороший план лечения в зависимости от характеристик своего пациента и предоставляя ему правильные меры послеоперационного ухода.

Выводы

С учетом ограничений, присущих клиническому случаю, мы можем констатировать, что модифицированная техника бокового закрытого туннеля, которая была использована, является действительной и безопасной для пациента, снижает заболеваемость и увеличивает предсказуемость при достижении полного корневого покрытия в лечении изолированных рецессий десны нижней челюсти типов I, II и III по Миллеру.

Библиография

1. Guinard EA, Caffesse RG. Лечение локализованных рецессий десны. Часть I. Боковой сдвиг фланга. J Periodontol. 1978;49:351-356.
2. Miller PD. Классификация рецессии краевой ткани. Int J Periodontics Restorative Dent. 1985;5:8-13.
3. Allen AL. Использование надпериостального конверта в мягкотканевой пересадке для корневого покрытия. I: Клинические результаты. Int J Periodontics Restorative Dent. 1994;14:216-227.
4. Burkhardt R, Lang NP. Основные принципы в периодонтальной пластической хирургии и увеличении слизистой - нарративный обзор. J Clin Periodontol. 2014;41:S98-S107.
5. Freedman AL, Green K, Salkin LM, Stein MD, Mellado JR. 18-летнее продольное исследование нелеченых мукогингивальных дефектов. J Periodontol. 1999;70:1174-1176.
6. Sullivan HC, Atkins JH. Свободные аутогенные десневые трансплантаты I. Принципы успешной пересадки. Периодонтология. 1968;6:121-129.
7. Cortellini P, Tonetti M, Baldi C, Francetti L, Rasperini G, Rotundo R, Nieri M, Franceschi D, Labriola A, Prato GP. Улучшает ли размещение трансплантата соединительной ткани результаты коронально продвинутого фланга для покрытия одиночных рецессий десны на верхних передних зубах? Многоцентровое, рандомизированное, двойное слепое, клиническое испытание. J Clin Periodontol. 2009 Jan;36(1):68-79.
8. Grupe HE, Warren RF. Восстановление дефектов десны с помощью операции сдвижного фланга. J Periodontol. 1956;27:92-99.
9. Langer B, Langer L. Подэпителиальная пересадка соединительной ткани - техника для корневого покрытия. J Periodontol. 1985;56:715-720.
10. Tinti C, Vicenzi G, COCCHETTO R. Направленная регенерация тканей в мукогингивальной хирургии. J Periodontol. 1993;64:1184-1191.
11. Zabalegui I, Sicilia A, Cambra J, Gil J, Sanz M. Лечение множественных соседних рецессий десны с помощью туннельной подэпителиальной пересадки соединительной ткани: клинический отчет. Int J Periodontics Restorative Dent. 1999:19:199-206.
12. Harris RJ. Корневое покрытие с помощью трансплантатов соединительной ткани: оценка краткосрочных и долгосрочных результатов. J Periodontol. 2002;73:1054-1059.
13. Cairo F, Pagliaro U, Nieri M. Лечение рецессии десны с помощью коронально продвинутых фланговых процедур: систематический обзор. J Clin Periodontol. 2008;35:136-162.
14. Sculean A, Allen E. Боковой закрытый туннель для лечения глубоких изолированных рецессий нижней челюсти: хирургическая техника и отчет о 24 случаях. The Int J Periodontics Restorative Dent. 2018;38(4):479-487.
15. Maloney WJ, Weinberg MA. Внедрение системы классификации физического состояния Американского общества анестезиологов в периодонтальной практике. J Periodontol. 2008 Jul;79(7):1124-6. doi: 10.1902/jop.2008.070625. PMID: 18597592.
16. De Sanctis M, Zucchelli G. Коронально продвинутый фланг: модифицированный хирургический подход для изолированных дефектов типа рецессии: трехлетние результаты. J Clin Periodontol. 2007;34:262-328.
17. Cairo F, Nieri M, Pagliaro U. Эффективность процедур периодонтальной пластической хирургии в лечении локализованных рецессий десны. Систематический обзор. J Clin Periodontol. 2014;41:S44-S62.
18. Zucchelli G, Mounssif I, Mazzotti C, Montebu-Gnoli L, Sangiorgi M, Mele M SM. Влияет ли размер трансплантата на заболеваемость пациента и результаты корневого покрытия? Рандомизированное контролируемое клиническое испытание. J Clin Periodontol. 2014;41:708–16.
19. Chambrone L, Faggion C M, Pannuti CM, Chambrone LA (2010). Доказательная периодонтальная пластическая хирургия: оценка качества систематических обзоров в лечении дефектов типа рецессии. J Clin Periodontol. 2010;37:1110-1118.
20. Pini-Prato GP, Cozzani G, Magnani C, Baccetti T. Заживление рецессии десны после ортодонтического лечения: 30-летний клинический отчет. Int J Periodontics Restorative Dent. 2012 Feb;32(1):23-7. PMID: 22254220.
21. Sculean A, Gruber R, Bosshardt DD. Заживление мягкотканевых ран вокруг зубов и дентальных имплантатов. J Clin Periodontol. 2014;41:S6-S22.
22. Zucchelli G. Клинические и анатомические факторы, ограничивающие результаты лечения рецессии десны: новый метод предопределения линии корневого покрытия J Periodontol. 2006;77:714-721.
23. Pini Prato GP, Baldi C, Nieri M, Franceschi D, Cortellini P, Clauster C, Rotundo R, Muzzi L. Коронально продвинутый фланг: послеоперационное положение десневого края является важным фактором для достижения полного корневого покрытия. J Periodontol. 2005;76:713-722.
24. Tonetti MS, Jepsen S. Клиническая эффективность процедур периодонтальной пластической хирургии: Консенсусный отчет Группы 2 10-й Европейской конференции по периодонтологии. J Clin Periodontol. 2014;41:S36-S43.
25. Carnio J, Camargo PM, Kenny EB, Schenk RK. Гистологическая оценка 4 случаев корневого покрытия после пересадки соединительной ткани в сочетании с препаратом производного матрикса эмали. J Periodontol. 2002;73:1534-1543.
26. Sanz M, Simion M. Хирургические техники в периодонтальной пластической хирургии и регенерации мягких тканей: консенсусный отчет Группы 3 10-й Европейской конференции по периодонтологии. J Clin Periodontol. 2014;41:S92-S97.