Лицевые асимметрии: ортодонтия и ортогнатическая хирургия

Анализ

Пациент обратился на консультацию для оценки и лечения зубочелюстной деформации, состоящей в асимметрии верхней и нижней челюсти и синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с левой стороны.

Исследование показало значительную асимметрию с отклонением нижней челюсти влево и значительным наклоном окклюзионной плоскости. Кроме того, левый височно-нижнечелюстной сустав испытывал блокировку сустава с редукцией и периодическими эпизодами боли и функциональной неполноценности. Существовали множественные зубные компенсации, поэтому пациент был направлен к ортодонту для правильной предоперационной подготовки.

Анамнез

Имя: C.G.

Возраст: 34 года и 9 месяцев.

Медицинская история: Без интереса

Причина обращения: Направлен своим челюстно-лицевым хирургом из-за асимметрии.

Диагноз

1. Экстраоральный анализ

• Лицевая асимметрия: Отклонение подбородка влево.
• Пропорциональные лицевые трети.
• Адекватная экспозиция резцов в покое и улыбке.
• При улыбке наблюдается наклон верхней окклюзионной плоскости, а также линии средней линии верхних зубов.
• Прямой профиль.
• Нехватка контуров нижней челюсти.
• Двойной подбородок из-за избытка жировых отложений под подбородком.

2. Рентгенологический анализ

2.1. Ортопантомография:

• Постоянное зубное ряд.
• Морфологическое изменение в левом мыщелке, который также меньшего размера.
• Наличие прорезавшихся зубов мудрости.

2.2.Боковая телерентгенография черепа и цефалометрическая трассировка:

• Мезофациальный тип.
• Класс I по костной структуре.
• Резцы правильно расположены относительно своих костных основ.

3. Интраоральный анализ

• Смещение нижней средней линии влево на 2,5 мм по костной причине (изменение морфологии и размера левого мыщелка).
• Наклон окклюзионной плоскости впереди и сзади.
• Дентально-альвеолярные компенсации асимметрии в обеих дугах:
  • Первый и третий квадранты с чрезмерным коронно-языковым торком (за исключением 38, который имеет выраженный коронно-вестибулярный поворот).
  • Второй и четвертый квадранты с выраженным коронно-вестибулярным торком, более выраженным на уровне 48.
• Увеличенный правый каниновый выступ. Уменьшенный левый каниновый выступ.
• Перекрестный прикус 18-48 и 28-38.
• Выступ: 2,5 мм.
• Положительная костно-зубная диспропорция в обеих дугах.
• Диспропорция Болтона по верхней челюсти из-за недостатка в верхней челюсти.
• Правая сторона: класс III моляров и класс I канинов.
• Левая сторона: класс I моляров и канинов.
• Перекрытие: 2 мм.

Начальное исследование

Установка на артикулятор

План лечения

После определения скелетной этиологии асимметрии, а также возникших дентально-альвеолярных компенсаций, пациенту был предложен комбинированный курс ортодонтии и ортогнатической хирургии, в котором предоперационная ортодонтическая фаза будет заключаться в:

• Устранении или снижении дентально-альвеолярных компенсаций, присутствующих в обеих челюстях.
• Открытии пространств дистально от верхних боковых резцов для последующей реконструкции с помощью композита с целью соответствия размера верхних зубов нижним.

Хирургия

Под общей анестезией была выполнена назотрахеальная интубация.

Была выполнена многофрагментная остеотомия Лефора I для достижения расширения и выравнивания верхней дуги. В качестве более эстетического плана было решено опустить левую верхнюю челюсть, используя правую верхнюю челюсть в качестве фильтра, и были установлены нерассасывающиеся гидроксиапатитовые клинья, которые опустили заднюю левую челюсть на 6 мм на уровне первого моляра и на 3 мм на уровне клыка. Правая верхняя челюсть вращалась на уровне первого моляра, и челюсть была продвинута на 6 мм сагиттально.

Остеотомии были жестко зафиксированы пластинами и винтами на промежуточной шине.

Позже была проверена пассивная адаптация к промежуточной шине и проведена септопластика.

После фиксации верхней челюсти возникло значительное преждевременное соприкосновение с левой стороны из-за опускания верхней челюсти, что повлияло на движение нижней челюсти, увеличив тем самым величину трансляции слева направо, которую должна была выполнить нижняя челюсть.

Левый сегмент нижней челюсти продвинулся на 11 мм и повернулся против часовой стрелки, а правый сегмент, при центрировании, продвинулся на 3 мм для получения окклюзии с верхней челюстью, продвинутой сагитально.

Остеотомии были зафиксированы с помощью бикортикальных пластин и винтов.

В конце была выполнена гениопластика с продвижением, трансляцией вправо и вертикальным увеличением.

Послеоперационный период протекал с умеренным воспалением, и пациента выписали из больницы через 36 часов.

Финальное исследование

Обсуждение

Лица редко бывают симметричными. Ассиметрии следует рассматривать в трех измерениях. В данном случае это включало верхнюю челюсть и нижнюю челюсть с важным наклоном окклюзионной плоскости. При подготовке таких случаев необходимо учитывать как передний, так и задний наклон плоскости, а также наклон нижнечелюстного края.

Наклон верхней челюсти оценивается клинически по измерению на внутренних углах. Если они симметричны и нет орбитальных нарушений, затем проверяется на артикулированных моделях в артикуляторе с переносом лицевой дуги.

У этого пациента после тщательного исследования было решено исправить наклон, опуская верхнюю челюсть, чтобы удлинить лицо и проецировать верхнюю челюсть и затем нижнюю челюсть сагиттально. В качестве точки опоры был выбран контралатеральный бок.

Нижняя челюсть с левой стороны, при посторотации, потребовала значительного продвижения для достижения центровки, и использовалась чрезвычайно жесткая фиксация.

Гениопластика в итоге централизовала подбородок и удлинила его.

Таким образом, удалось изменить наклон и одновременно удлинить нижнюю треть лица, в результате чего лицо стало длиннее, без признаков длинного лица, и вместе с продвижением верхних челюстей увеличилась скелетная поддержка, что обеспечило лучшую поддержку мягких тканей и, конечно, также была достигнута симметричность лица.

Экзамен лица и знание последствий, которые вызывают вертикальные изменения верхней челюсти на нижнюю челюсть при последующем горизонтальном перемещении, являются ключом к улучшению баланса и гармонии лица, одновременно достигая скелетного расширения.

Технически, управление углами нижней челюсти в этих трехмерных изменениях сложно и часто требует модификаций дизайна сагиттальной остеотомии Обвегсера.

Сравнение предоперационной и финальной ситуации

Цезарь Колменеро Руис, Фе Серрано Мадригал, Хавьер Прието Серрано, Мартинес Итурриага

Библиография

1. Рейнеке JP. Основы ортогнатической хирургии, стр. 240-245.
2. Бутон KW. Использование треугольного анализа в цефалометрическом анализе в трех измерениях J. Oms 1984, гл. 12, стр. 62-70
3. Розен HN. Эстетические усовершенствования в гениопластике: роль лицевой дисфункции. PRS. 95, стр. 463-471, 1995.
4. Обвегессер HL. Аномалии роста нижней челюсти. Rou 2, стр. 215-231.