Синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Ортогнатическая хирургия

Введение

Перекрестный прикус встречается у 10% взрослого населения и часто ассоциируется с вывихом, с или без редукции мениска, височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Примерно 25% пациентов с нерегулируемым вывихом мениска имеют односторонний перекрестный прикус. Вероятно, на юношеской стадии пациента ортодонтическое лечение должно рассматриваться как профилактическая мера; однако нельзя сделать такой же вывод для коррекции одностороннего перекрестного прикуса у взрослого.

Существует неразрешенный дебат о том, являются ли ортодонтия и/или ортогнатическая хирургия для лечения деформаций челюсти с неправильным прикусом ответственными за уменьшение или разрешение признаков и симптомов сустава. У высокого процента пациентов ортогнатическая хирургия является причиной возникновения новых суставных проблем, особенно у пациентов, которые не были правильно прооперированы или без планирования, в котором учитывалась бы предшествующая суставная патология.

Клинический случай

Пациентка 34 лет обращается на прием с болью и дисфункцией суставов. На протяжении двух лет она испытывает щелчки и ограничение открытия (27 мм). Боль преимущественно возникает во второй половине дня, с иррадиацией в височную область. Пациентка проходила физиотерапию и принимала НПВП, но без улучшения.

Диагноз

Это пациентка с суставной симптоматикой, которая испытывает боль и дисфункцию с периодическим блокированием при открытии. Причиной суставной проблемы является функциональное латеральное отклонение нижней челюсти влево, вторичное к преждевременному контакту из-за компрессии верхней челюсти.

При функциональном обследовании мы обнаружили наличие легко исследуемой интерференции в клыках с левой стороны. Эта интерференция вызывает несоответствие между максимальной интеркуспидацией и центральным соотношением, создавая двойное окклюзию. Латеральное отклонение нижней челюсти влево не является скелетным, а функциональным, имея своим источником интерференцию в клыках из-за компрессии верхней челюсти.

Лицевое обследование

Лицом наблюдается легкая асимметрия нижней челюсти влево, функционального происхождения. Также наблюдается сильная двусторонняя компрессия верхней челюсти, более выраженная с левой стороны, и вертикальный избыток верхней челюсти, с сильно увеличенным соотношением губы-зубы как спереди, так и сзади. Верхняя средняя линия находится в центре относительно своей костной основы и слегка наклонена влево. В антеропостериорном направлении профиль прямой, с легкой бретруцией максилломандибулярной.

Интраоральное обследование

В ходе функционального обследования мы обнаружили наличие помехи в области клыков, что вызывает несоответствие между максимальной интеркуспидацией и центральным соотношением, и является источником двойной окклюзии. При максимальной интеркуспидации у пациентки наблюдался класс II по клыкам и молярам, с перекрестным прикусом латерального резца к второму моляру с левой стороны и несоответствием средних линий. В центральном соотношении средние линии выравниваются, так как это функциональное отклонение.

Исследование рентгеновских снимков

Поперечная проблема верхней челюсти будет решена с помощью фрагментации верхней челюсти после ортодонтической декомпенсации. Ожидается хирургическое расширение верхней челюсти на 2 мм с каждой стороны. Монолатеральная операция состоит из сегментированного Лефора с двусторонним воздействием, с передней и задней импакцией и легким продвижением на 3 мм.

Скелетный план лечения

Функциональный план лечения

При возможности легко зарегистрировать центральное соотношение в повторяемом и стабильном положении, мы отказываемся от варианта установки диагностической шины перед ортодонтической декомпенсацией. Во время предоперационной ортодонтической подготовки будет необходимо стабилизировать окклюзию с помощью подъемов прикуса в минимальной вертикальной размерности. Цель состоит в том, чтобы избежать помех и способствовать двусторонней функции.

Последовательность предоперационного стоматологического лечения

План ортодонтического лечения направлен на компенсацию зубных дуг в антеропостериорном направлении, восстанавливая наклон резцов в соответствии с нормой. Вертикально будет выровнена кривая Спи, а трансверсально будет восстановлена торсия зубов в задних секторах, выравнивая кривую Уилсона. Наша последовательность ортодонтического лечения указывает на то, что после восстановления зубных наклонов, предоперационно у нас будет перекрестный прикус с левой стороны, с необходимостью хирургического расширения верхней челюсти на 3 мм на уровне клыков и на 6 мм в области моляров. Решено фрагментировать между боковыми и клыками. Наша цель лечения заключается в том, чтобы предоперационно создать дивергенции корней.

Хирургическая процедура

Хирургия состоит из сегментированной монобазальной операции Лефора I. Под общим наркозом выполняется вестибулярный разрез для того, чтобы в первую очередь провести маркировку вертикальных остеотомий между боковым и canine. В данном случае мы выполняем их ультразвуковым скальпелем BTI, чтобы избежать периодонтальных и вестибулярных осложнений. Остеотомия затрагивает 3 мм в верхней челюсти с продвижением на 3 мм.

Верхняя челюсть расширяется на 2,5 мм на уровне canine и на 6 мм на уровне моляра. Остеотомии фиксируются полужестко с помощью пластин 1,6 мм и 2 мм. Затем проверяется пассивная подгонка к шине, зафиксированной в нижней челюсти, проверяя точность движений с помощью анализа моделей. Устанавливается проволока в ANS для ортодонтической тракции предчелюсти. Нижняя челюсть свободно антеро-ротируется, продвигаясь на 4,7 мм и поднимаясь на 5 мм, принимая за ориентир погон.

Решено удалить шину в операционной, так как она демонстрирует стабильный прикус, который мы будем поддерживать в первые дни с помощью мягких резинок. Пациентка остается в стационаре на 24 часа и соблюдает полутвердую диету в течение трех недель.

Послеоперационное лечение

На неделе фрагментированные дуги были заменены на непрерывные, которые постепенно менялись. Толщина последних составила: 0,16 Niti, 16 x 22 Niti, 19 x 25 Niti и 19 x 25 сталь, чтобы активно поддерживать контроль за фрагментацией верхней челюсти с вестибулярной стороны. Мы старались как можно скорее увеличить толщину дуг для поперечного контроля.

В премолярах использовались перекрестные эластики на ночь во время 16 x 25 Niti и 19 x 25 Niti, чтобы обеспечить расширение верхней челюсти.

По завершении лечения мы позаботились об эстетических аспектах: несоответствие по Болтону (которое пациентка решила не восстанавливать с помощью композитных виниров на верхних боковых зубах), отбеливание и гингивэктомия.

Лицевые изменения

До и после

После трех лет с фиксированным ретейнером от клыка до клыка и съемным верхним ретейнером типа exiss, результаты остаются стабильными, и у пациентки отсутствуют суставные дискомфорты. Наблюдается легкая рецидив расширения с левой стороны в области моляра.

Реабилитация отсутствия нижнего моляра была выполнена в более вестибулярном положении, чем мы бы хотели, и была компенсирована хорошей селективной обточкой. Пациентка функционирует билатерально в минимальной вертикальной размерности.

Внутриротовое изменение

Обсуждение

Лечение пациентов с суставной патологией и сопутствующей дентально-фасциальной деформацией представляет собой нерешенную проблему и является предметом обсуждения. Многие исследователи считают, что ортогнатическая хирургия помогает улучшить суставные проблемы и что восстановление окклюзионной гармонии приводит к разрешению симптомов. Но такие авторы, как Уолфорт, утверждают обратное: что у пациентов с ортогнатической хирургией и нерешенной суставной патологией суставные симптомы усугубляются и имеют больше шансов на окклюзионную нестабильность, суставную дисфункцию, резорбцию мыщелка и общее ухудшение состояния сустава, что приведет к рецидиву, резорбции, боли и/или малоклюзии.

Пациенты с смещением мениска после операции будут испытывать процесс адаптации в билиминарной зоне с потенциальными окклюзионными влияниями. У пациентов, у которых фиксация мыщелка вызывает перегрузку, произойдет изменение в суставной поверхности, чаще всего она будет уплощаться и резорбироваться хрящевой матрицей. Также восстановление динамичной и физиологической окклюзии способствует адекватной суставной функции.

У этой пациентки с болью, парафункциями и суставными нарушениями было отмечено улучшение ее патологии благодаря интегрированному восстановительному лечению. В общем, пациенты с суставной болью и дисфункцией должны сначала проходить лечение. Коррекция нарушенной окклюзии влияет динамически и статически на нейромышечное программирование сустава. В очень высоком проценте случаев функция сустава улучшается после коррекции с помощью ортодонтии и ортогнатической хирургии. У этой пациентки было отмечено полное разрешение симптомов, а также улучшение эстетической и дыхательной окклюзии после комбинированного лечения.

Сезар Колменеро Руис, Елена Бонилья Моренте, Сильвия Росон Гомес, Кармен Торрес де ла Торре

Библиография

1. Рот Р.Х., Уэр У.Х. Ортогнатическое лечение у пациентов с дисфункцией боли в ВНЧС. J. Clin. Urthod.1980: 108-120.
2. Волфорд В.М., Рейхе-Фискле О., Мехра П. Изменения в дисфункции ВНЧС после ортогнатической хирургии. J. Oral Maxillofac. Surg. 2002; 61: 655-659.
3. Вестермарк А., Шайеги Ф., Тор А. Дисфункция ВНЧС у 1516 пациентов до и после ортогнатической хирургии. Int. J. Adult Orthodon. Ortognatich Surg. 2001; 16: 145-51.
4. Катабеф Р.У., Уэстенсон Р., Таллен Н.Р. Ортодонтия и внутренние нарушения ВНЧС. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthod. 1996; 109:515-20.
5. Кирвескари П., Белл Й., Солонем М. Влияние устранения окклюзионных помех на признаки и симптомы краниомандибулярного расстройства у молодых людей. J. Orh. Rehabilit. 1987; 16-71-26.