"Идеальный винт" у пожилых пациентов (Часть 3)

Увеличение доли пожилых пациентов ставит перед нами особые задачи в повседневной практике. В связи с возрастом и замедленным потенциалом регенерации часто также присутствуют специфические медицинские дефициты, которые значительно ухудшают заживление ран и тканей. Здесь играют роль не только взаимодействия из-за имеющихся медикаментов, таких как бисфосфонаты, но и особенно часто встречающиеся общие заболевания, такие как пародонтит, диабет или ишемическая болезнь сердца.

Если выполнены один или несколько факторов риска, даже атравматические процедуры, такие как нехирургическая терапия пародонтита, могут привести к значительным осложнениям. По этой причине применение так называемых биологических препаратов у этих пациентов оказалось очень эффективным. Они не только обеспечивают значительно лучшее заживление ран, но и уменьшают послеоперационную отечность и болевые ощущения. Кроме того, некоторые биологические препараты даже значительно улучшают заживление пародонта и костей.

С помощью адаптированной ориентированной на пациента концепции практики возможно проведение высококомплексных процедур с более высоким профилем риска, таких как немедленная имплантация у пожилых пациентов с существующими факторами риска.

Клинический случай

84-летний мужчина обратился в нашу практику по поводу болей в передней части верхней челюсти. У него была медикаментозно контролируемая гипертензия и не было заметных отклонений в общем медицинском анамнезе. В ходе специального стоматологического обследования были выявлены факторы риска, такие как наличие пародонтита и периимплантита на уже установленном имплантате.

Клинически наблюдалось воспаленное мягкое вещество с фрагментом сломанного зуба (Рис. 1). Радиологически была обнаружена выраженная вторичная кариес и апикальнаяLesion (Рис. 2).

Пациент выразил желание удалить зуб с последующим протезированием. После оценки клинической ситуации и протезных возможностей, имплантация в виде немедленной имплантации обеспечивала бы наилучшие условия для оптимального сохранения тканей без дополнительных хирургических вмешательств.

Однако из-за преклонного возраста пациента и имеющихся факторов риска, здесь наблюдался значительно повышенный риск в плане потенциальных нарушений заживления раны. По этой причине наше практическое и ориентированное на пациента концепция, которая особенно выделяется минимально инвазивными методами, предполагает использование ускорителя заживления раны гиалуроновой кислоты, чтобы такие процедуры с повышенным риском можно было безопасно и предсказуемо проводить. Пациент пришел на экстракцию с одновременной имплантацией в рамках классической немедленной имплантации. Кроме того, планировалось обеспечить пациента фиксированным временным протезом в рамках немедленной нагрузки.

На предварительном этапе была проведена цифровая планировка с использованием DVT и программного обеспечения для планирования R2Gate (MegaGen). Это позволило определить интраоперационное положение имплантата, соотношение костной ткани и последующее положение коронки. Благодаря этому подходу и так называемому «обратному планированию» можно, с одной стороны, сделать процесс лечения более безопасным, а с другой стороны, значительно повысить надежность планирования.

Существующий корневой остаток был осторожно удален вместе с апикальной грануляционной тканью, чтобы сохранить максимальное количество костной ткани (Рис. 4). Точное положение имплантата было определено и выполнено с помощью направленной хирургии, так что имплантат мог быть установлен как в вертикальном, так и в горизонтальном направлении в идеальном положении (Рис. 5). Был установлен имплантат диаметром 4,5 и длиной 11,5 мм (MegaGen AnyRidge). Благодаря особому дизайну имплантата можно достичь очень высокой первичной стабильности за счет выступающих резьбовых фланцев. При постоянном диаметре стержня, но увеличивающемся диаметре имплантата, максимальное сохранение кости является приоритетом. BIC (контакт между костью и имплантатом) был определен с помощью так называемого Mega ISQ через SmartPeg (Рис. 6). Здесь был достигнут значение ISQ 74. При значениях > 70 говорят о высокой первичной стабильности, и можно провести немедленную нагрузку на имплантаты одиночных зубов. Мы стандартно заполняем так называемое расстояние прыжка (пространство между имплантатом и остаточной костью) материалом для замещения кости, так как это позволяет лучше сохранить буккальный контур и достичь более эстетичного результата.

Мы проводим аугментацию в нашей практике по принципу «Sticky Bone». Для этого мы используем свиной костный заменитель с медленным профилем резорбции (SMARTGRAFT, REGEDENT), который особенно при немедленной имплантации обеспечивает лучшее сохранение объема по сравнению с быстро резорбируемыми костными заменителями. Мы предварительно смешиваем свиной материал с сшитой гиалуроновой кислотой (hyaDENT BG, REGEDENT), не только для достижения более точной аугментации и лучшей стабильности положения (Рис. 7). Известно, что сшитая гиалуроновая кислота не только улучшает заживление ран, но и способствует лучшей костной интеграции частиц костного заменителя, что приводит к увеличению контакта между костью и имплантатом при немедленной имплантации.

В дальнейшем была установлена временная коронка, и таким образом, экстракционная альвеола была закрыта (Рис. 8). Рисунок 9 показывает постоперационное рентгеновское изображение сразу после имплантации и после установки временной коронки.

Временное протезирование было выведено из эксплуатации, и пациенту были даны настоятельные рекомендации, чтобы избежать возможной ранней нагрузки на имплантат.

Пациент был проинформирован после операции и получил как антибиотики, так и анальгетики. Антисептические полоскания рта в нашей практике рекомендуются только с третьего дня после операции, чтобы не снизить экспрессию фибробластов на начальной стадии заживления раны.

После периода остеоинтеграции в четыре месяца было завершено окончательное протезирование. Рисунок 10 показывает клиническую ситуацию после установки окончательной коронки, которая была закреплена окклюзально. Рентгенологически наблюдается стабильная костная ситуация и идеальная подгонка реставрации (Рис. 11). Даже через год клинически наблюдаются стабильные и безвоспалительные условия мягких тканей, несмотря на накопление налета в соседних участках (Рис. 12). На рисунке 13 наблюдаются стабильные костные условия без признаков резорбции кости.